文琪琦，劉麗，陳小麗，魏歆然，李萍，王艷，岳增輝（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長沙 410007）

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基于現(xiàn)代文獻(xiàn)分析腧穴配伍效應(yīng)的影響因素

文琪琦，劉麗，陳小麗，魏歆然，李萍，王艷，岳增輝
（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長沙 410007）

【摘要】腧穴配伍是針灸處方的基本要素，是針灸臨床工作者取得治療效果的重要環(huán)節(jié)。研究影響腧穴配伍效應(yīng)的因素，明確其概念及內(nèi)涵對研究針灸作用機(jī)制有重要意義。通過對相關(guān)現(xiàn)代文獻(xiàn)整理和歸納，分析得出腧穴配伍效應(yīng)的影響因素是能夠?qū)蓚€或兩個以上腧穴配伍的治療效果產(chǎn)生影響的因素。其內(nèi)容可概括為配伍方式、配伍效應(yīng)、刺激方法、時間因素、機(jī)體狀態(tài)5個方面。經(jīng)分析歸納發(fā)現(xiàn)選穴是研究影響腧穴配伍的影響因素的首要任務(wù)。

【關(guān)鍵詞】針灸學(xué)；配穴法；選穴；文獻(xiàn)研究

腧穴是人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血輸注于體表的特殊部位，是與臟腑經(jīng)絡(luò)之氣相通并隨之活動變化的感受點和反應(yīng)點［1］。每一個腧穴都有其獨特性及多用性。在臨床應(yīng)用當(dāng)中，為使腧穴之間的作用得以協(xié)調(diào)共同發(fā)揮作用，針灸工作者會應(yīng)用中醫(yī)針灸理論進(jìn)行腧穴配伍。腧穴配伍是基于中醫(yī)學(xué)理論，在針灸選穴原則的指導(dǎo)下，結(jié)合臨床和腧穴主治特性，選擇兩個以上作用相同的腧穴，發(fā)揮協(xié)同增效作用，以達(dá)到特定治療效果，提高臨床療效的一種方法。但兩個或多個腧穴配伍時會有增效、減效、無效3種可能［2］。因此，腧穴的配伍是否得當(dāng)是影響臨床療效的關(guān)鍵，掌握腧穴配伍效應(yīng)的影響因素是臨床工作的重要環(huán)節(jié)。

腧穴配伍效應(yīng)的影響因素，即能夠?qū)蓚€或兩個以上腧穴配伍的治療效果產(chǎn)生影響的因素。大體可以概括為以下5個方面，即配伍方法、配伍效應(yīng)、刺激手段及程度、時間因素、機(jī)體狀態(tài)。本文擬基于現(xiàn)代文獻(xiàn)從這5個方面的影響因素探討其對腧穴配伍效應(yīng)的影響。

1 配伍方法

在臨床中運用單穴相對較少，多采用配穴的方式。近代研究中大量文獻(xiàn)［3-5］也顯示腧穴配伍治療效果優(yōu)于單穴的使用，腧穴配伍的目的是要發(fā)揮穴位的協(xié)同作用，提高臨床療效。故在長期的臨床實踐中，歷代醫(yī)家總結(jié)出了“原絡(luò)配穴”“俞募配穴”“八脈交會配穴”“合募配穴”“遠(yuǎn)近配穴”“辨證取穴”“子午流注配穴”等多種配穴方法，在臨床運用中這些配穴方法往往靈活選用，是針灸取得臨床療效的重要基礎(chǔ)［6］。選用不同的腧穴配伍方式能夠?qū)ν粰C(jī)體產(chǎn)生不同的效應(yīng)，所以選穴不同是影響腧穴配伍效應(yīng)的主要因素。

1.1 雙穴配伍

目前對于腧穴配伍的討論多集中在雙穴之間的配伍比較。于文靜［7］以5種不同腧穴配伍（“天樞配上巨虛”“天樞配曲池”“天樞配大腸俞”“大腸俞配上巨虛”“大腸俞配曲池”）分別作用于5種不同的胃運動狀態(tài)，運用胃球囊內(nèi)壓測量方法，在大鼠正常生理狀態(tài)下以及胃運動亢進(jìn)、胃運動抑制的病理狀態(tài)下，觀察電針不同腧穴配伍對大鼠胃內(nèi)壓的影響。結(jié)果表明同一胃運動狀態(tài)下電針不同組穴表現(xiàn)效應(yīng)不同。吳佳霓等［8］將104例患者隨機(jī)分為俞募配穴組（19例）、合穴配穴組（34例）、合募俞配穴組（26例）和西藥對照組（25例）。俞募配穴組電針雙側(cè)天樞、大腸俞；合穴配穴組電針雙側(cè)曲池、上巨虛；合募俞配穴組電針單側(cè)天樞、大腸俞、曲池、上巨虛，以上3組前兩星期均每星期治療5次，后兩星期均每星期治療3次。結(jié)果顯示，3個電針組均可有效增加每星期自主排便次數(shù)，與西藥枸櫞酸莫沙必利療效相當(dāng)。針刺雙側(cè)曲池、上巨虛的合穴配穴法能顯著增加每星期自主排便次數(shù)，改善排便困難程度和患者生活質(zhì)量，針刺療效可持續(xù)4星期，是治療功能性便秘的較佳穴位組方。

1.2 多穴與雙穴配伍比較

以雙穴配伍之間的比較用來研究腧穴配伍的文獻(xiàn)較多，多穴是否優(yōu)于雙穴配伍的治療效果仍有待研究。王華等［9］認(rèn)為就刺激量而言，多穴組合對機(jī)體的刺激比單穴刺激要大，多穴的效應(yīng)比單穴好是容易理解的，但需要進(jìn)一步確認(rèn)。每一個腧穴都有它的獨特性，腧穴配伍效應(yīng)存在協(xié)同和拮抗兩個方面，不同的腧穴的作用之間可能產(chǎn)生不同的效應(yīng)，所以選用腧穴的加減都能對治療效果產(chǎn)生不同的影響。

苗晉玲等［10］將90只SD 大鼠隨機(jī)分為空白組、模型對照組及針刺7組（曲池組、中脘組、豐隆組、曲池+中脘組、曲池+豐隆組、中脘+豐隆組、曲池+中脘+豐隆組），每組10只。各針刺組分別給予電針針刺。連續(xù)治療 4星期后，觀察各組大鼠血脂及肝臟組織形態(tài)學(xué)的變化。結(jié)果表明電針不同腧穴對高脂血癥大鼠肝臟均有明顯的保護(hù)作用，以“曲池”“中脘”“豐隆”3穴配伍療效最優(yōu)。冀來喜等［11］等研究顯示電針足三里等穴對胃黏膜有保護(hù)作用，足三里加內(nèi)關(guān)加中脘對胃黏膜保護(hù)作用比足三里組、足三里加內(nèi)關(guān)組、足三里加中脘組強(qiáng)。

趙倉煥等［12］將36只SD大鼠隨機(jī)分為6組，即對照組、模型組、安定組、電針1組（取百會、神道、心俞穴）、電針2組（取三陰交、神門穴）、電針3組（取申脈、照海穴）。模型組以腹腔注射對氯苯丙氨酸（PCPA）建立大鼠失眠模型，安定組給予腹腔注射安定，電針各組分別按穴位給予電針治療，每組連續(xù)治療6 d后檢測大鼠下丘腦細(xì)胞因子IL-1β、TNF-α及IL-6的變化。結(jié)果顯示，電針各組IL-1β、TNF-α和IL-6明顯升高，與模型組和安定組比較差異顯著（P＜0.05，P＜0.01）；電針各組之間比較，電針2組好于電針1組（P＜0.05），電針3組與電針1組、電針2組比較均無顯著性差異（P＞0.05）。提示電針可能是通過提高失眠大鼠下丘腦細(xì)胞因子IL-1β、TNF -α和IL-6的質(zhì)量濃度而改善睡眠；電針2組作用優(yōu)于電針1組，說明取三陰交、神門穴雙穴配伍治療失眠癥療效比百會、神道、心俞三穴更好。

2 配伍效應(yīng)

從理論上說，多個腧穴配伍有增效（協(xié)同作用）、減效（拮抗作用）、無效3種可能，只有增效才有臨床運用價值，而無效和減效不但影響臨床療效，而且還增加患者的痛苦，應(yīng)避免這種配伍方法［13］，故腧穴配伍效應(yīng)存在協(xié)同與拮抗兩個方面［14］。

2.1 協(xié)同作用

腧穴配伍的協(xié)同性很容易被理解，古代醫(yī)籍中大量的配穴原則與針灸處方都是從協(xié)同的角度來立意的。例如古代針灸學(xué)家提出的原絡(luò)配穴、俞募配穴、八脈交會穴的配伍等許多行之有效的配穴原則，至今仍指導(dǎo)著臨床。近年來大量腧穴配伍的臨床和實驗研究［15-17］均表明腧穴配伍能產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。

常穎慧等［18］觀察針刺合谷透刺三間穴對中風(fēng)后遺癥全手肌張力增高的臨床療效，將60例患者隨機(jī)分為合谷透刺三間穴組和單純針刺合谷穴組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)合谷透刺三間穴比單純針刺合谷對緩解中風(fēng)后遺癥全手肌張力增高的療效要顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明合谷和三間穴的配伍起到相互協(xié)同作用，增強(qiáng)了單穴的治療效果，同時擴(kuò)大了腧穴的主治范圍。王浩等［19］的研究則表明針刺胃的俞募配穴（中脘-胃俞）比單純針刺胃的俞穴（胃俞）或募穴（中脘）對胃運動的調(diào)節(jié)影響更顯著，提示胃的俞募配穴具有增強(qiáng)胃運動的協(xié)同效應(yīng)。

2.2 拮抗作用

拮抗作用是指兩穴或數(shù)穴配合應(yīng)用后其療效較單穴為差，或原有作用消失甚或反向［20］。鐘峰等［21］查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)對于腧穴配伍后產(chǎn)生拮抗作用的研究相對較少，研究也不夠深入，且拮抗作用在臨床上由于諸多原因很難觀察到，故臨床文獻(xiàn)報道拮抗作用者少。

李學(xué)惠等［22］用烏頭堿誘發(fā)家兔室性心律失常，以心律失常持續(xù)時間為觀察指標(biāo)，結(jié)果顯示“內(nèi)關(guān)”“神門”“心俞”3穴單用有顯著療效，且作用相近，但是合用后療效無顯著提高或下降。徐放明等［23］的一系列腧穴配伍實驗則進(jìn)一步說明這個問題，以阿托品模型小白鼠為對象，觀察針刺“內(nèi)關(guān)”“脾俞”“足三里”及其兩穴、三穴配伍對胃腸推進(jìn)的不同作用，結(jié)果顯示“內(nèi)關(guān)”“脾俞”“足三里”3穴配伍呈現(xiàn)拮抗效應(yīng)。

目前對于腧穴之間效應(yīng)的評價方式可分為臨床療效評價、生物機(jī)制兩方面。生物機(jī)制方面研究多是以單系統(tǒng)、單靶點觀察腧穴之間是否協(xié)同增效，而目前研究［24］已經(jīng)證實，針灸腧穴對致病因素并非直接作用，而是激發(fā)固有神經(jīng)、生理、生化等潛能，能引起人體多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)、多水平、多靶點整體調(diào)節(jié)作用［25］。故筆者認(rèn)為腧穴配伍效應(yīng)應(yīng)以高質(zhì)量的RCT臨床研究為基礎(chǔ)來確定該組穴是否協(xié)同增效或是拮抗減效。以臨床效果評價作為腧穴配伍效應(yīng)的基本評價方式，再深入研究其生物機(jī)制作用。

3 機(jī)體狀態(tài)

有研究表明，在不同病理情況下，針刺所引起的效應(yīng)是不同的，這種效應(yīng)大多數(shù)是糾正機(jī)體機(jī)能活動向正常與穩(wěn)定狀態(tài)方向的良性調(diào)節(jié)［26］。在對健康青年的一項針刺研究中顯示，針刺內(nèi)關(guān)隨機(jī)體脈率的快慢不同所表現(xiàn)的調(diào)節(jié)作用而不同，可使快者脈率變慢，慢者脈率變快，對越接近正常脈率平均值者，其調(diào)節(jié)作用越小，離正常值越遠(yuǎn)的，則調(diào)節(jié)作用越大［27］。因此，機(jī)體的狀態(tài)，包括生理和病理的不同狀態(tài)都會影響針灸的效果，屬于腧穴配伍效應(yīng)的影響因素之一。

于文靜［7］以5種不同腧穴配伍分別作用于5種不同的胃運動狀態(tài)，運用胃球囊內(nèi)壓測量方法，在大鼠正常生理狀態(tài)下以及胃運動亢進(jìn)、胃運動抑制的病理狀態(tài)下，觀察電針不同腧穴配伍對大鼠胃內(nèi)壓的影響。結(jié)果表明同一腧穴配伍在不同胃運動狀態(tài)下表現(xiàn)效應(yīng)量不同。

鐘峰等［28］將40名健康志愿者前后進(jìn)行3種不同穴位組合的針刺，大腸俞募配伍組（天樞、大腸俞穴）、合穴下合穴配伍組（雙側(cè)曲池、上巨虛穴）、合募俞配伍組（單側(cè)天樞、大腸俞、曲池、上巨虛穴），采用自身前后對照，觀察針刺前后腸電平均幅值、頻率、節(jié)律及差值的變化，縱向比較不同穴位組合針刺前后對腸運動即時效應(yīng)影響的差異，橫向比較各組針刺前后差值。結(jié)果顯示，各組針刺前后腸電平均頻率和胃腸節(jié)律紊亂率雖有不同程度的改變，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示穴位配伍的協(xié)同與拮抗效應(yīng)可能是基于機(jī)體的病理狀態(tài)，并不是生理狀態(tài)。

機(jī)體狀態(tài)不僅包括不同病理狀態(tài)的影響，還應(yīng)包括患者的性別、年齡，病情的長短，體質(zhì)狀態(tài)等等。因機(jī)體狀態(tài)千差萬別，故目前對于機(jī)體狀態(tài)的研究仍然集中在不同的疾病之間的比較研究。

4 刺激方式

古人在長期的臨床工作中，為適應(yīng)不同的外界環(huán)境或者疾病特征創(chuàng)造了眾多的刺激方法，如針刺、艾灸、推拿、藥熨等方式。因此腧穴配伍效應(yīng)也受到刺激腧穴的方式或者程度所影響。

近代對于刺激方式機(jī)制的研究多在于針刺與艾灸的對比，常小榮等［29］認(rèn)為艾灸通過溫?zé)岽碳てつw表面腧穴，推動氣血運行，調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)（調(diào)節(jié)通路），調(diào)節(jié)臟腑功能（效應(yīng)器官響應(yīng)）。Li ZY等［30］也發(fā)現(xiàn)，針刺通過體表刺激經(jīng)絡(luò)發(fā)揮作用，其本質(zhì)是以人體自身具有的自我調(diào)整機(jī)能、自我康復(fù)能力為基礎(chǔ)，使之恢復(fù)平衡的生理狀態(tài)，這種調(diào)節(jié)作用與機(jī)體本身所處的功能狀態(tài)關(guān)系最為密切。沈國偉等［31］在臨床對腫瘤化療患者采用不同針灸治療方法，即溫針灸、針刺、艾灸相同穴位（足三里），觀察到不同治療方法止嘔效果不同，針刺的即時止嘔效果優(yōu)于溫針灸、艾灸，溫針灸的持續(xù)止嘔效果又明顯優(yōu)于針刺、艾灸。

不同的針刺手法也可能使效果出現(xiàn)完全相反的結(jié)果，用燒山火手法，一般都使健康人或患者肢體末梢血管容積舒張，皮膚溫度升高，針下出現(xiàn)溫?zé)岣?；而透天涼手法則相反，一般能使末梢血管收縮，皮膚溫度降低，針下出現(xiàn)涼感。針刺足三里穴，補法多使心率減慢、血管舒張，而瀉法則引起心率增快、血管收縮。用燒山火手法針刺足三里穴出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞減少，透天涼手法則見增加［32］。因此，對于不同刺激方式包括針刺、艾灸、拔罐、推拿等作用于腧穴，所產(chǎn)生的不同效應(yīng)研究是有必要的。劉祖麗等［33］通過觀察不同強(qiáng)度電針百會、足三里、三陰交三穴對睡眠節(jié)律紊亂大鼠下丘腦γ-氨基丁酸（GABA）及受體（GABRA1）的影響。結(jié)果表明電針可增加失眠大鼠下丘腦GABA及受體的表達(dá)，調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用，且2 V電針刺激效果優(yōu)于1 V電針刺激。目前對于刺激方式的研究多集中于單穴的研究，對于相同雙穴或者多穴使用不同刺激方法是否有相同的影響仍有待確認(rèn)。

5 時間因素

時間因素主要包括針刺治療的介入時機(jī)，針刺的有效刺激量和時間醫(yī)學(xué)的應(yīng)用等方面［34］。胡崗珠等［35］認(rèn)為掌握腧穴配伍的介入時機(jī)，治療的有效時間量，順應(yīng)“天人合一”的中醫(yī)學(xué)時間理論的方法，可以很好地提高腧穴配伍效應(yīng)的協(xié)同作用。龐軍等［36］分析認(rèn)為一些與時間密切相關(guān)的疾病，針刺時間很重要，如失眠，針刺治療以下午為宜；哮喘，應(yīng)該選擇夏天針刺治療；瘧疾，針刺治療以發(fā)作前1～2 h為宜。王敬蘭［37］運用子午流注納甲法針刺治療周圍性面神經(jīng)麻痹，并與經(jīng)驗取穴針刺治療組進(jìn)行對比，結(jié)果顯示，兩組總有效率無顯著性差異，但子午流注納甲法針刺治療周圍性面神經(jīng)麻痹能縮短治療時間，取效快。韓冰等［38］比較子午流注納甲法配穴與常規(guī)肩部取穴治療肩周炎 59例的療效，結(jié)果表明子午流注納甲法配穴組的愈顯率為77.9%，療效優(yōu)于常規(guī)肩部取穴組。

6 討論

綜上所述，多穴配伍后的治療效果不僅僅取決于腧穴屬性之間的拮抗或協(xié)同作用，還應(yīng)考慮刺激方法、時間因素、機(jī)體狀態(tài)等［22］。適合的刺激方法及時間作用于相應(yīng)機(jī)體狀態(tài)或許是臨床工作者追求最好針灸療效的關(guān)鍵。故研究腧穴配伍效應(yīng)的影響因素能夠有效指導(dǎo)臨床工作者的針灸治療，也進(jìn)一步闡釋了針灸作用機(jī)制。目前仍無直接對腧穴配伍效應(yīng)的影響因素的研究，但可從腧穴之間作用、腧穴配伍優(yōu)選、艾灸與針刺作用機(jī)制對比等眾多文獻(xiàn)對腧穴配伍效應(yīng)的影響因素進(jìn)行論述。

通過分析綜合這幾個方面的影響因素發(fā)現(xiàn)，選穴是研究影響腧穴配伍的影響因素的首要任務(wù)。①機(jī)體狀態(tài)強(qiáng)調(diào)個體差異性，而機(jī)體狀態(tài)千差萬別不利于研究的進(jìn)行；②刺激方式和程度及時間因素這兩個方面都是通過刺激體表腧穴而起到調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)的作用；③選取腧穴的多少，選取腧穴的不同這兩個因素能夠?qū)﹄蜓ㄅ湮樾?yīng)產(chǎn)生的影響是因選穴的不同而引起。故選穴是腧穴配伍效應(yīng)的影響因素的基本因素。

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【中圖分類號】R245

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

DOI：10.13460/j.issn.1005-0957.2016.03.0253

文章編號：1005-0957（2016）03-0253-04

收稿日期2015-10-28

基金項目：國家重點基礎(chǔ)研究計劃項目（2014CB543102）

作者簡介：文琪琦（1990 - ），男，2013級碩士生

通信作者：岳增輝（1966 - ），男，教授，研究方向為針灸治病作用機(jī)理與臨床研究，Email：624755064@qq.com

Modern Literature-based Analysis of Factors Influencing the Effect of Acupoint Combination

WEN Qi-qi, LIU Li, CHEN Xiao-li, WEI Xin-ran, LI Ping, WANG Yan, YUE Zeng-hui.
Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410208，China

［Abstract］Acupoint compatibility is a basic element for acupuncture prescription and an important link for clinical acupuncture workers to obtain a therapeutic effect. Studying factors influencing the effect of acupoint combination and ascertaining its concept and connotation are of important significance for studying the mechanism of acupuncture action. By sorting out， summing up and analyzing relevant modern literature， it is found that factors influencing the effect of acupoint combination are those affecting the therapeutic effects of combination of two or more than two acupoints. Its contents include five aspects: combination mode，combination effect， stimulation method， time factor and body status. Analysis and induction show that acupoint selection is the primary task in studying factors influencing the effect of acupoint combination.

［Key words］Acupuncture and moxibustion； Point combination； Acupoint selection； Literature study