莊朝安 葉曉倩 江一靜 楊珊莉 陶 靜 陳立典

(福建中醫(yī)藥大學(xué)，福州，350122)

中風(fēng)后痙攣性癱瘓的中醫(yī)臨床治療研究綜述

莊朝安 葉曉倩 江一靜 楊珊莉 陶 靜 陳立典

(福建中醫(yī)藥大學(xué)，福州，350122)

中風(fēng)也稱為腦卒中，是中老年人的常見病。中風(fēng)最主要的功能障礙是中風(fēng)性“軟癱”又稱遲緩性癱瘓和中風(fēng)性“硬癱”又稱痙攣性癱瘓，從治療上說，“硬癱”因其患側(cè)肢體肌張力相對“軟癱”較高而使治療難度增大，然而腦中風(fēng)的恢復(fù)過程中的必然會出現(xiàn)“硬癱”這一階段，因此對于這一階段的臨床治療進(jìn)行綜述性總結(jié)，為臨床工作者提供臨證治療參考。本研究從針刺治療、艾灸治療、中藥治療和推拿治療入手，系統(tǒng)研究中醫(yī)臨床治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓的研究進(jìn)展。對中風(fēng)后痙攣性癱瘓的中醫(yī)臨床治療進(jìn)行客觀評價，各個治療方法的優(yōu)勢和劣勢以及各自治療不良反應(yīng)的情況，進(jìn)而為臨床中醫(yī)臨癥時縮短中風(fēng)后痙攣性癱瘓治療方案的決策時間。

中風(fēng)；痙攣性癱瘓；中醫(yī)；臨床治療

中風(fēng)，中醫(yī)學(xué)也稱之為“卒中”，卒中首見與《肘后備急方》，中風(fēng)以猝然昏仆、不省人事或突然發(fā)生口眼歪斜、半身不遂、舌強(qiáng)言蹇、智力障礙為主要特征。中風(fēng)的病因主要由內(nèi)外因引起，內(nèi)因多于氣血虧虛、生活飲食不節(jié)等有關(guān)；外因多于外邪如風(fēng)邪、痰濕、瘀阻等有關(guān)。臨床上運(yùn)動功能障礙是中風(fēng)后最常見的后遺癥之一，主要表現(xiàn)為發(fā)生病變大腦半球的對側(cè)肢體出現(xiàn)肌張力異?？哼M(jìn)、肌力異常降低等病理性癱瘓。中風(fēng)后出現(xiàn)的癱瘓主要有遲緩性癱瘓和痙攣性癱瘓，其中遲緩性癱瘓是由于下運(yùn)動神經(jīng)元失去對肌肉力量的支配，導(dǎo)致肢體遲緩、癱軟無力；痙攣性癱瘓則是由于高級中樞無法控制低級中樞，導(dǎo)致肢體不自在收縮，肌張力亢進(jìn)。多數(shù)中風(fēng)后遺癥患者以痙攣性癱瘓為主，因此本文就中風(fēng)痙攣性癱瘓中醫(yī)療法的臨床研究綜述如下。

1 針刺治療

研究發(fā)現(xiàn)，針刺華佗夾脊穴能夠明顯增高患者治療后的Fugl-Meyer評分[1]；針刺極泉、內(nèi)關(guān)、三陰交等醒腦開竅法可緩解中風(fēng)后偏癱患者的痙攣狀態(tài)[2-3]，即使對恢復(fù)較慢的手功能亦有明顯療效，醒腦開竅法聯(lián)合合谷透刺降低患者患肢肌張力，改善手指拘攣掌屈的狀態(tài)[4]；針刺督脈通過下調(diào)代謝型谷氨酸受體1(mGluR1)而提高患者運(yùn)動功能評分[5]，從而針刺改善中風(fēng)患者痙攣性癱瘓的肢體肌肉和肌張力的亢進(jìn)狀態(tài)，對中風(fēng)后患者的肢體運(yùn)動功能有明顯改善作用，可能與其抑制脊髓反射亢進(jìn)有關(guān)[6]。針刺治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓有良好療效，得益于針刺對脊髓中樞的抑制作用[7]，通過減弱脊髓中樞對骨骼肌的下行性興奮作用[8]，有效的緩解亢進(jìn)的肌張力和腱反射[9]，同時因?yàn)獒槾烫赜械碾p向調(diào)節(jié)作用[10]，降低增高的肌張力以防止出現(xiàn)肢體的分類運(yùn)動[11]，緩解肌肉的痙攣，促進(jìn)中風(fēng)后痙攣性癱瘓肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)。

在探討針刺對脊髓中樞的影響中，研究發(fā)現(xiàn)針刺穴位后，F(xiàn)波立即增高，即脊髓運(yùn)動神經(jīng)功能被激活產(chǎn)生興奮性[12]。中風(fēng)后患者腦部受損，且受損的腦組織處于不可逆的永久性損傷狀態(tài)，那么最大限度的提高低能腦組織的活性尤其重要。研究表明[13]，當(dāng)針刺治療后，SPECT顯示：中風(fēng)患者增加了對99mTc-ECD的攝取，縮小了受損腦組織的容積，通過提高和復(fù)蘇低能病灶區(qū)域腦組織的活性而恢復(fù)對脊髓中樞的控制。一些研究人員[14]在“腧穴特異性-腦相關(guān)”的假說下，運(yùn)用功能性磁共振成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)，針刺穴位時能夠激活不同功能的腦區(qū)，表明針刺對腦區(qū)有特異性的影響，當(dāng)針刺影響中風(fēng)患者運(yùn)動腦區(qū)時，激活該功能腦區(qū)便能夠產(chǎn)生相應(yīng)的治療效果。

2 艾灸治療

唐·孫思邀著《千金翼方》和《扁鵲心書·住世之法》均有提到中風(fēng)病，灸關(guān)元或灸百會。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)病的主要病因是由于肝腎陰虛、氣血不足造成的“陰盛陽衰”的真陽虛損[15]。灸法起源悠久，從石器時代人類開始懂得使用火之后便開始流傳，古人用樹木點(diǎn)火后灸于患處以祛邪。隨著灸法的發(fā)展，慢慢的用艾葉來代替樹木等其他材料，因?yàn)榘~的藥性屬辛苦溫，歸經(jīng)為肝脾腎經(jīng)，具有辛散寒邪止痛、苦泄熱邪瀉火、溫通經(jīng)脈止血和補(bǔ)益溫肝脾腎陽的功效。艾灸，通過灸的溫?zé)嵝?yīng)，發(fā)揮艾葉藥效的同時，還可以刺激人體體表腧穴，共奏溫經(jīng)通絡(luò)、解痙止痛的療效[16]。艾灸百會治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓患者時，其肢體運(yùn)動功能得到明顯的緩解[17-18]；艾灸關(guān)元，關(guān)元屬任脈上的穴位，具有溫陽補(bǔ)腎固脫的作用，艾灸通過溫?zé)嵝?yīng)作用于關(guān)元，溫?zé)嵝?yīng)傳入穴位直達(dá)經(jīng)絡(luò)和肌肉深層，溫陽以制陰盛，治病從本的角度來治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓[19-20]。研究表明[21-23]，灸患側(cè)肢體上的穴位，溫?zé)嵝?yīng)提高患側(cè)肢體局部的血供，加速患側(cè)肌肉、肌腱和韌帶的血液循環(huán)，從而緩解中風(fēng)后痙攣性癱瘓患者偏癱側(cè)肢體的痙攣狀態(tài)。

3 中藥治療

采用養(yǎng)陰通絡(luò)法治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓，與腦復(fù)康組對比，治療6周后2組的肌張力均低于治療前，且治療組Ashworth評分比腦復(fù)康組低，說明中藥養(yǎng)陰熄風(fēng)通絡(luò)法改善中風(fēng)后痙攣性癱瘓患者的肌張力優(yōu)于腦復(fù)康組(P<0.05)[24]。祛痰逐瘀法[25]治療中風(fēng)后痙攣癱瘓主要依據(jù)中藥化痰解痙、祛瘀通絡(luò)的功效，如枳實(shí)芍藥散加減結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，其緩解痙攣的程度優(yōu)于西藥對照組(P<0.05)。或采用中藥內(nèi)服外用并行以抗肌肉痙攣，如以白芍，全蝎等中藥自擬“抗攣合劑”餐后飲用并取藥液和藥渣一起外擦痙攣肌群，結(jié)果顯示治療后中藥組Fugl-Meyer評分優(yōu)于對照組(巴氯芬)(P<0.05)，同時中藥組未見明顯不良反應(yīng)。劉翾[26]在基礎(chǔ)康復(fù)和護(hù)理的基礎(chǔ)上采用溫經(jīng)散寒藥熨法治療中風(fēng)后偏癱，治療14 d后2組的運(yùn)動功能評估量表(MAS)和日常生活活動量表(Barthel指數(shù))比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后肌張力明顯下降肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)活動度均增加20度以上，關(guān)節(jié)痙攣性疼痛明顯減輕。研究發(fā)現(xiàn)[27]，中藥離子導(dǎo)入輔助治療中風(fēng)痙攣性癱瘓，在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上輔助中藥離子導(dǎo)入，提高了患者肢體運(yùn)動的功能和生存質(zhì)量，改善不同程度痙攣模式。

4 推拿治療

除了針灸和藥物治療等改善神經(jīng)功能外，還有推拿療法。推拿是在人體上根據(jù)經(jīng)絡(luò)、穴位等施加推、拿、滾、揉等手法的一種治療技術(shù)，通過推拿手法興奮肌梭感受器，沖動經(jīng)脊髓后角傳入感覺運(yùn)動中樞[28]，反饋調(diào)節(jié)相應(yīng)的肌肉和周圍血管，促進(jìn)患者運(yùn)動功能的恢復(fù)[29]。推拿源于中醫(yī)學(xué)《難經(jīng)》，推拿是一種物理療法，通過不同的手法刺激人體體表，治療多種疾病，臨床上應(yīng)用廣泛[29-30]。十二經(jīng)脈之氣分布于筋肉和關(guān)節(jié)，不同病因引起的肢體運(yùn)動功能障礙多于經(jīng)脈、經(jīng)筋受阻不暢有關(guān)，因此《靈樞》提出：“循其經(jīng)絡(luò)之凝澀，結(jié)而不通者，此與身皆痹”，因此通過推拿解澀通凝，舒暢經(jīng)絡(luò)，促使“凝澀者，致氣以溫之，血和乃止”[31]。腦中風(fēng)后的肢體運(yùn)動功能障礙，屬于中醫(yī)“痿病”“筋病”的范疇，以“治痿獨(dú)取陽明”立論，因此，推拿中重點(diǎn)舒暢陽明經(jīng)[32]；而腦為“元神之府”，督脈上入絡(luò)腦，其經(jīng)氣與腦密切相關(guān)，同時督脈統(tǒng)司全身陽經(jīng)脈，推拿督脈可使全身經(jīng)脈氣血運(yùn)行恢復(fù)正常，有助于腦中風(fēng)患者運(yùn)動功能的恢復(fù)[32]。以“筋為陰陽氣之所資”“病在筋，調(diào)之筋”，推拿的過程中遵循經(jīng)絡(luò)的循行，尤其注重掌推手足三陽經(jīng)和督脈，同時通過揉法和滾法等疏通患側(cè)肢體經(jīng)脈結(jié)聚的地方，順達(dá)經(jīng)絡(luò)。有研究顯示推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療后提高中風(fēng)后痙攣性癱瘓患者FMA和Berg評分，改善患者肢體運(yùn)動功能，同時提高患者日常生活能力，促進(jìn)他們重返社會的信心。推拿的作用機(jī)制可能與下列途徑有關(guān)[36]：1)掌推陽明經(jīng)、督脈時輸入大量有效本體感覺感覺信息，促進(jìn)中樞神經(jīng)功能的重塑；2)滾法、拿法等激活肌肉動力，改善腦中風(fēng)后肌緊張狀態(tài)，促進(jìn)患者運(yùn)動功能的恢復(fù)；3)點(diǎn)按經(jīng)絡(luò)，激活肌肉關(guān)節(jié)，改善肢體運(yùn)動功能的平衡穩(wěn)定系統(tǒng)，提高患者運(yùn)動的協(xié)調(diào)能力。

5 討論

腦中風(fēng)后肢體運(yùn)動功能障礙主要有與大腦激活肌肉的協(xié)調(diào)模式失調(diào)，造成肌肉力量減弱、無力，喪失肢體運(yùn)動的靈活性、穩(wěn)定性和精確性[37]。正常人要完成一個動作，需要正確的神經(jīng)傳導(dǎo)激活大腦相關(guān)區(qū)域，進(jìn)而激活神經(jīng)肌肉控制能力的協(xié)調(diào)性，協(xié)調(diào)肢體運(yùn)動肌肉的穩(wěn)定性、靈活性和精確性[38]。腦中風(fēng)患者多為單側(cè)偏癱，尤其是痙攣性癱瘓，臨床上康復(fù)治療越早介入越好已經(jīng)是臨床醫(yī)師的共識[39]。神經(jīng)和肌肉可塑性是腦中風(fēng)患者運(yùn)動功能恢復(fù)的重要機(jī)制之一[40]，通過中醫(yī)臨床治療后，神經(jīng)系統(tǒng)通過調(diào)節(jié)自身機(jī)構(gòu)和組織能力，增強(qiáng)神經(jīng)可塑性是運(yùn)動功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素[41]。神經(jīng)可塑性的提高除了通過藥物使機(jī)體內(nèi)細(xì)胞水平發(fā)生改變，還可以通過特殊的感覺輸入、重復(fù)運(yùn)動等加強(qiáng)突觸鏈的功能連接。而針灸、推拿等屬于特殊感覺輸入，通過各種手法刺激偏癱側(cè)，激活神經(jīng)肌肉功能，提高神經(jīng)肌肉對肌肉力量和協(xié)調(diào)性的控制能力。從上面的分點(diǎn)綜述可以看出，每種療法對中風(fēng)后痙攣性癱瘓都有其療效優(yōu)勢。進(jìn)一步的分析對比各個中醫(yī)療法之間的療效差異，有益于臨床臨癥時進(jìn)行療法聯(lián)合，循證制定出更加經(jīng)濟(jì)、規(guī)范且療效顯著的綜合性治療方案，提高臨床療效和患者的生存質(zhì)量。

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(2016-03-17收稿 責(zé)任編輯：張文婷)

Research Review on Clinical TCM Treatment for Spastic Paralysis after Stroke

Zhuang Chaoan, Ye Xiaoqian, Jiang Yijing, Yang Shanli, Tao Jing, Chen Lidian

(FujianUniversityofTraditionalChineseMedicine,Fuzhou3501222,China)

Stroke, also known as cerebral apoplexy, is a common disease in elderly people. The most frequent dysfunctions of the stroke are delayed paralysis and. As spastic paralysis is caused by limb muscle tension, it is relatively difficult for treating spastic paralysis in treatment, compared with stroke paralysis. However, spastic paralysis will definitely occur during the stroke recovery process. Thus, this article is to comprehensively summarize and review the clinical treatment for this stage, to provide clinical reference for clinicians. This article is to systematically study the research progress on TCM treatment for patients with spastic paralysis after stroke research progress from the respective of acupuncture, moxibustion, Chinese medicine treatment and massage therapy. Advantages and disadvantages of different TCM clinical treatment methods and their corresponding adverse reactions for spastic paralysis after stroke were objectively evaluated, for appropriate decision-making in the TCM treatment therapy choice for spastic paralysis after stroke.

Stroke; Spastic paralysis; Traditional Chinese medicine; Clinical treatment

康復(fù)技術(shù)協(xié)同創(chuàng)新中心資助項(xiàng)目(編號：X2014009-協(xié)同)

莊朝安(1962.08—)，男，漢族，福建中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院在讀博士研究生，研究方向：主要從事腦血管疾病的中醫(yī)康復(fù)研究工作，E-mail：1994925103@qq.com

陳立典(1963.03—)，男，漢族，福建中醫(yī)藥大學(xué)博士、碩士研究生導(dǎo)師，福建中醫(yī)藥大學(xué)校長，研究方向：主要從事腦血管疾病的中醫(yī)康復(fù)研究工作，E-mail：lidianchen87@fjtcm.edu.cn

R255.2；R245-3

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.12.076