康穎，賈保祥，，劉杰，徐秀紅 （.北京諾詩(shī)康瀛醫(yī)學(xué)科技有限公司移植免疫研究中心，北京 00050；.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院泌尿科，北京00050）

腎移植術(shù)后產(chǎn)生抗人類白細(xì)胞抗原（HLA）抗體，可使腎移植患者發(fā)生急性和慢性排斥，從而導(dǎo)致移植腎功能下降或喪失，是腎移植手術(shù)失敗的重要因素之一[1]，因此，腎移植術(shù)后關(guān)注和檢測(cè)抗HLA抗體的產(chǎn)生是預(yù)測(cè)和診斷移植腎體液性排斥的重要手段?？笻LA-Ⅱ類抗體是腎移植術(shù)后產(chǎn)生的重要抗體之一，對(duì)腎移植患者的長(zhǎng)期存活發(fā)揮著重要作用。對(duì)腎移植術(shù)后已產(chǎn)生抗HLA-Ⅱ抗體的患者長(zhǎng)期觀察移植腎功能比較鮮見，本研究對(duì)此進(jìn)行了報(bào)道。

1 材料和方法

1.1 一般資料：對(duì)2006年之前首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院可追蹤到的已做過腎移植手術(shù)并于2007年檢測(cè)為抗HLA-Ⅱ類抗體陽(yáng)性的107例患者，在2010-2011年再次檢測(cè)其群體反應(yīng)性抗體（PRA），并于2014年10月前后對(duì)患者進(jìn)行腎功能和長(zhǎng)期存活觀察，以此研究抗HLA-Ⅱ類抗體與移植腎功能之間的關(guān)系。107例患者中（男性64例，女性43例）最大年齡74歲，最小年齡31歲；手術(shù)時(shí)間最早的患者于1993年進(jìn)行手術(shù)，最短手術(shù)時(shí)間為2006年。移植前供受體間補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒（CDC）試驗(yàn)均＜5%，ABO血型相同。

1.2 試驗(yàn)方法

1.2.1 PRA檢測(cè)：采用美國(guó)One lambda公司提供的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）試劑盒篩選HLA-I類、Ⅱ類混合抗原板，操作步驟按說明書進(jìn)行。

1.2.2 血肌酐/尿素氮檢測(cè)：本研究以血肌酐/尿素氮比值水平高于正常值為移植腎功能下降指標(biāo)，檢測(cè)數(shù)據(jù)由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院檢驗(yàn)科提供。

1.3 抗排斥治療：抗排斥治療采用潑尼松（Pred） +嗎替麥考酚酯（MMF）+環(huán)孢素A（CsA）或他克莫司（FK506）三聯(lián)免疫抑制劑用藥方案。此外，輔助用藥包括百令膠囊、雷公藤及復(fù)方丹參等。各免疫抑制劑的用藥劑量如下：CsA的初始劑量為6mg/（kg·d），以后維持在2～4 mg /（kg·d）（根據(jù)血CsA濃度谷值進(jìn)行調(diào)整）；FK506的起始劑量為0.10～0.15 mg / （kg·d），以后維持在0.01～ 0.05 mg/（kg·d）（根據(jù)血 FK506濃度進(jìn)行調(diào)整）；硫唑嘌呤（Aza）用量為50～100 mg/d；MMF的用量為0.5～1.5 g/d；Pred的起始用量為20 mg/d，然后逐漸減至5～10 mg/d。如確診為排斥反應(yīng)，則需給予甲潑尼龍500 mg或地塞米松40 mg靜脈沖擊治療；如為耐激素性排斥反應(yīng)或腎移植術(shù)前已檢測(cè)出患者淋巴細(xì)胞對(duì)激素不敏感（耐藥），則給予抗T淋巴細(xì)胞球蛋白（ATG）或抗CD3單克隆抗體（OKT3）治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 抗HLA-Ⅱ類抗體陽(yáng)性，腎功能正常：19例患者 （男性12例，女性7例） 抗HLA-Ⅱ類抗體陽(yáng)性，腎功能正常；2010-2011年檢測(cè)抗體仍陽(yáng)性，但患者于2014年腎功能仍正常。最大年齡為61歲，最小年齡為32歲?；颊呤中g(shù)時(shí)間最早為1993年（1993-2003年11例），最短手術(shù)時(shí)間為2007年（2004-2006年8例）。

2.2 抗HLA-Ⅱ類抗體陽(yáng)性，而后轉(zhuǎn)為陰性，患者腎功能正常：43例（男性26例，女性17例）患者2007年抗HLA-Ⅱ類抗體陽(yáng)性，腎功能正常；2010-2011年檢測(cè)發(fā)現(xiàn)抗體轉(zhuǎn)陰性，腎功能正常。最早移植時(shí)間為1993年（1993-2003年的患者為27例），最短移植時(shí)間為2006年（2004-2006年患者為16例）。

2.3 抗HLA-Ⅱ類抗體陽(yáng)性，而后轉(zhuǎn)為陰性，腎功能下降：2例（男性1例，女性1例）患者于2007年抗HLA-Ⅱ類抗體陽(yáng)性，腎功能正常；2010-2011年查抗體轉(zhuǎn)陰性，腎功能正常，而至2014年時(shí)腎功能下降。3例（男性2例，女性1例）患者2007年抗HLA-Ⅱ類抗體陽(yáng)性，腎功能正常；2010-2011年查抗體轉(zhuǎn)陰性，但腎功能下降，而至2014年腎功能無再次下降趨勢(shì)。

2.4 抗HLA-Ⅱ類抗體陽(yáng)性，早期腎功能正常，而后腎功能下降或喪失：22例患者（男性12例，女性10例） 在2007年檢測(cè)為HLA-Ⅱ類抗體陽(yáng)性，腎功能正常；術(shù)后2～3年移植物失功或失聯(lián)?？梢姴糠只颊叱霈F(xiàn)抗HLA-Ⅱ類抗體，可在2～3年內(nèi)導(dǎo)致移植腎功能喪失。

2.5 抗HLA-Ⅱ類抗體陽(yáng)性，再查抗體仍陽(yáng)性，腎功能下降：18例（11例男性，7例女性）患者2007年查HLA-Ⅱ類抗體陽(yáng)性，腎功能正常，2010-2011年間查抗HLA-Ⅱ類陽(yáng)性，腎功能大多下降。2014年患者腎功能下降。最早移植時(shí)間為1996年（1996-2003年13例），最短移植時(shí)間為2006年（2004-2006年5例）。

3 討 論

腎移植術(shù)前和術(shù)后產(chǎn)生的抗HLA抗體可分為3種類型，即抗HLA-Ⅰ類、抗HLA-Ⅱ類和抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體。一般認(rèn)為，抗HLA-Ⅰ類和抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體在腎移植術(shù)前相對(duì)于抗HLA-Ⅱ類抗體更重要。因?yàn)樵谠缙谀I移植手術(shù)前僅檢測(cè)淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)，淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)主要針對(duì)抗HLA-I類抗體，基本上檢測(cè)不出抗HLA-Ⅱ類抗體，而且淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)也是針對(duì)供者特異性抗體，因此，淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)避免了腎移植術(shù)后的超急排斥反應(yīng)，從而保證了腎移植手術(shù)的成功。因此淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)也被視為“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。Hyun等[7]采用Luminex實(shí)驗(yàn)方法對(duì)674例患者進(jìn)行了PRA檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在等待移植的患者中曾輸血的患者PRA陽(yáng)性率為33.0%。妊娠患者的PRA陽(yáng)性率為71.4%，曾移植患者的PRA陽(yáng)性率為76.9%，表明移植物具有高強(qiáng)度的致敏作用，特別是HLA-Ⅱ類抗原。女性患者PRA陽(yáng)性率高于男性（60.3%比34.2%），再次移植等待者高于初次移植等待者（80.2%比41.1%），而且再次移植等待者抗體強(qiáng)度遠(yuǎn)高于初次移植等待者，同時(shí)也遠(yuǎn)高于輸血者和妊娠者。但是腎移植術(shù)后抗HLA-Ⅱ類抗體對(duì)移植腎長(zhǎng)期存活的影響具有重要意義。Piazza等[8]對(duì)149例腎移植患者的研究發(fā)現(xiàn)，13例抗HLA-Ⅱ類抗體陽(yáng)性的腎移植患者中，有8例患者于術(shù)后5年出現(xiàn)移植腎失功，高于抗HLA-Ⅱ類抗體陰性患者。研究表明術(shù)后抗HLA-Ⅱ類抗體陽(yáng)性的移植受者，出現(xiàn)移植腎失功的可能性是抗體陰性組的2～10倍，說明抗HLA-Ⅱ類抗體是移植腎功能喪失的重要因素之一。而賈保祥等[9]認(rèn)為只有在移植腎功能下降時(shí)，才可增加移植腎功能喪失的幾率。但對(duì)于移植腎功能來說，經(jīng)過5年連續(xù)觀察，抗HLA-Ⅱ類抗體陽(yáng)性患者移植腎功能正常者與移植腎功能喪失和下降者，5年后兩者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在本研究中，在107例腎移植術(shù)后抗HLA-Ⅱ類抗體陽(yáng)性患者中，有62例患者腎功能正常，其中19例2010-2011年檢測(cè)仍陽(yáng)性，43例患者2010-2011年檢測(cè)抗體轉(zhuǎn)陰性，2014年腎功能仍正常，其余45例患者2007年腎功能正常，隨著移植術(shù)后時(shí)間的增加，個(gè)體顯示出不同結(jié)果，大多數(shù)患者在2014年表現(xiàn)出腎功能下降或喪失。因此，本研究認(rèn)為抗HLA-Ⅱ類抗體對(duì)移植腎的影響因人而異，也可能存在保護(hù)性抗體。Yamanaga等[10]報(bào)道了1例接受活體供腎的女性患者，腎移植術(shù)前與供者ABO血型相合，HLA配型為半相合，CDC試驗(yàn)和PRA陰性，但腎移植術(shù)后發(fā)生了抗體介導(dǎo)的急性排斥反應(yīng)。經(jīng)再次回顧性檢測(cè)和分析患者腎移植術(shù)前血清發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前存在抗供者特異性HLA-DQB1的低水平HLA-IgG抗體和中度水平的IgM抗體。因此，腎移植患者由于個(gè)體差異，可導(dǎo)致腎移植術(shù)后患者的排斥類型、時(shí)間和強(qiáng)度等有所不同。最近有研究表明[11]，腎移植術(shù)后患者5年內(nèi)移植腎功能喪失的受者中HLA-DRB1*03：01基因高表達(dá)，說明HLA-DRB1*03：01等位基因本身可能就是導(dǎo)致移植腎5年內(nèi)功能喪失的易感基因。此研究對(duì)移植腎功能喪失的50例受者和701例腎功能正?；颊撸▽?duì)照組）采用序列特異引物引導(dǎo)的PCR反應(yīng)（PCR-SSP）技術(shù)進(jìn)行HLA-A、HLA-B、HLA-DRB1基因低到中分辨水平分型，對(duì)存在易感基因的樣本采用聚合酶鏈反應(yīng)-堿基序列分析（PCR-SBT）技術(shù)進(jìn)行HLA高分辨分型。結(jié)果表明移植腎功能喪失組HLA-DRB1*17（03）的頻率顯著高于對(duì)照組?？梢奌LA-Ⅱ類基因也影響移植腎長(zhǎng)期存活。因此，HLA-Ⅱ類抗原的表達(dá)和抗HLA-Ⅱ類抗體的產(chǎn)生是影響移植腎長(zhǎng)期存活的一個(gè)非常重要的因素。腎移植術(shù)后PRA水平的增高是引起移植術(shù)后失敗的危險(xiǎn)因素之一，腎移植失敗的患者抗HLA抗體發(fā)生的幾率可達(dá)70.92%～76.9%[7，12]。其中抗HLA抗體的水平滴度以及抗供者特異性抗體的產(chǎn)生均是影響移植腎長(zhǎng)期存活的重要因素[13-17]。

總之，通過本研究對(duì)抗HLA-Ⅱ類抗體與移植腎長(zhǎng)期存活有了進(jìn)一步了解，為提高移植腎長(zhǎng)期存活提供了具有實(shí)際意義的參考。