何　斌, 孫　梅, 顧　健

(蘇北人民醫(yī)院 血液科, 江蘇 揚州, 225001)

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慢性粒細胞白血病向T細胞淋巴瘤急變1例

何斌, 孫梅, 顧健

(蘇北人民醫(yī)院 血液科, 江蘇 揚州, 225001)

關(guān)鍵詞:慢性粒細胞白血病; 急變; 淋巴瘤

1臨床資料

患者，男，25歲，因“確診慢性粒細胞白血病(慢性期)42個月，頸部包塊1月”于2013年04月06日入院。2009年10月因“乏力、消瘦”在蘇州大學附屬第一醫(yī)院就診，血常規(guī)檢查白細胞79.56×109/L，分類見幼稚細胞，骨髓形態(tài)學診斷CML-CP，染色體檢查46，XY，t(9；10)(q34；q22)，bcr-abl(p210)陽性，診斷為“CML-CP”，予羥基脲口服治療32個月。2012年06月16日來本院就診，血常規(guī)檢查Hb 109 g/L，WBC 3.2×109/L，PLT 259×109/L，骨髓形態(tài)學診斷CML-CP，染色體檢查46，XY，1q+，t(9；22；10)，17p+，bcr-abl(p210)定量6430/10000abl copies，予格列衛(wèi)400 mg/d治療10個月，復查bcr-abl(p210)定量3040/10000abl copies。

2013年03月06日出現(xiàn)雙側(cè)頸部腫塊，進行性增大，伴發(fā)熱、夜間盜汗，于2013年04月06日入本科，染色體46，XY，1q+，t(9；22；10)，17p+，T315I基因突變?yōu)殛幮?，骨髓形態(tài)學檢查有核細胞增生明顯活躍，粒系76%，其中原粒3%，早幼粒4%，紅系15%。淋巴結(jié)活檢免疫組化：LCA(+)、CD2(+)、CD3(+)、CD5(+)、CD7(+)、Ki67(約90%+)、MPO(-)、CD117(-)、CD34(-)、CD1a(-)、TdT(-)、CyclinD1(-)、CD20(小灶+)、CD23(小灶FDC+)，病理診斷：惡性淋巴瘤(T細胞)，淋巴結(jié)活檢組織石蠟包埋切片上熒光原位雜交(FISH)：大部分腫瘤細胞顯示bcr-abl融合信號。診斷慢性粒細胞白血病急變(T細胞淋巴瘤急變)，予達希鈉400 mg (2次/d)及CHOP方案化療4個療程，F(xiàn)ISH檢查bcr-abl融合基因陰性，染色體檢查46，XY。PET/CT示全身淋巴結(jié)未見代謝增高，獲得完全緩解。建議患者行異基因干細胞移植，但患者因經(jīng)費原因未同意。繼續(xù)予達希納400 mg (2次/d)及CHOP方案化療4次，復查bcr-abl(p210)定量44/10000abl copies。2014年08月再次入本院，骨髓涂片示原始細胞90%，POX陽性。免疫分型：MPO(+)，CD33(+)，CD13(+)，CD15(+)。診斷CML-BC，患者放棄治療，自動出院，電話隨訪1個月后死亡。

2討論

CML是一種起源于造血干細胞的惡性克隆性疾病，95%的患者骨髓中可找到Ph染色體和(或)ber-abl融合基因。bcr-abl(P210)為一種酪氨酸激酶，是導致CML主要分子機制。CML患者生存期從幾個月到十幾年，目前研究[1-2]認為bcr-abl陽性的CML患者有多種類型的基因不穩(wěn)定性，如假二倍體、染色體數(shù)量改變、DNA 缺失、嵌入等，導致了Ph染色體以外的染色體改變，bcr-abl基因促進了遺傳不穩(wěn)定性。CML平均3～5年可發(fā)生轉(zhuǎn)化，但發(fā)生T細胞淋巴瘤急變少見。Ye等[3]報道1例以縱膈腫大為突出表現(xiàn)的酷似原發(fā)T-LBL/ALL的病例，最后經(jīng)FISH檢查確診為CML髓外T-LBL/ALL急變。Yashima等[4]報道3例病例，先在淋巴結(jié)滾片上經(jīng)吉姆薩(Giemsa)染色識別為原始細胞，然后FISH分析證實原始細胞內(nèi)存在bcr-abl融合信號。陳秋生等[5]報道了1例慢性髓細胞白血病向T淋巴細胞淋巴瘤/白血病急變。

慢?；颊哌z傳學檢查出現(xiàn)額外染色體畸變時，提示臨床治療效果差，預后不良，生存期短，易急變[6-7]，與總體生存率呈負相關(guān)[8]。在CML急變時70%的患者常出現(xiàn)額外染色體的改變[9]，最多見的改變依次為+8、2Ph和i(17q)，已被公認是獨立的預示CML疾病進展的指標[10-11]。CORTES等[12]報道，慢性期、加速期和急變期CML患者核型演變的發(fā)生率分別為7.5%、40.0%、80.0%。Heim等報告了1 000多例CML患者第2染色體畸變規(guī)律，最常見的是+8、i(17q)、額外Ph，其次見+19、+21及性染色體的丟失。許多患者可發(fā)現(xiàn)2個以上的額外畸變?nèi)旧w。本例患者染色體檢查46，XY，1q+，t(9；22；10)，17p+，為復雜染色體，提示臨床預后差，與報道的急變類型不一致，目前尚不清楚這種變化的原因，對其病理變化實質(zhì)性的了解仍需進一步探討。

CML的藥物治療經(jīng)歷了羥基脲、INF-α及化療等不同的時期，酪氨酸激酶抑制劑(TKI)的出現(xiàn)實現(xiàn)了分子靶向治療的目標。第一代TKI伊馬替尼是bcr-abl酪氨酸激酶的特異性信號轉(zhuǎn)導抑制劑，通過競爭性與bcr-abl蛋白上的ATP位點結(jié)合，阻斷abl激酶及其下游分子的持續(xù)磷酸化，誘導CML細胞凋亡[13]。IRIS(干擾素和STI571的國際隨機研究)的5年研究[14]結(jié)果顯示，伊馬替尼治療新診斷的CML-CP患者，累積完全細胞遺傳學緩解(CCR)率高達87%，5年總生存(OS)率達89%。盡管研究[15-16]報道CML-BC患者接受伊馬替尼治療近期及遠期療效均優(yōu)于常規(guī)化療患者，改善治療反應(yīng)率和生存期，但是其療效仍然短暫、有限。目前，尚無CML向T-LBL/ALL轉(zhuǎn)化的標準治療方案。伊馬替尼或第二代酪氨酸激酶抑制劑與化療(如Hyper-CVAD)、單克隆抗體(如抗CD52)、核苷酸類似物或其他靶向藥物的聯(lián)合治療可能具有更大的前景。目前，異基因造血干細胞移植仍然是可能治愈CML-BC患者的惟一手段。

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中圖分類號:R 733.7

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)09-203-02

DOI:10.7619/jcmp.201609076

收稿日期:2015-12-17