常崇清，安麗芳，李慧慧，白兆芝，王美玲

（山西中醫(yī)學(xué)院，山西太原030024）

白兆芝教授治療慢性萎縮性胃炎并癌前病變的辨治思路及用藥特點(diǎn)

常崇清，安麗芳，李慧慧，白兆芝，王美玲

（山西中醫(yī)學(xué)院，山西太原030024）

Professor Bai Zhaozhi′s thinking of syndrome differentiation and characteristics of drug application in precancerous lesion of chronic atrophic castritis

白兆芝教授治療慢性萎縮性胃炎（CAG）并癌前病變注重把握病機(jī)轉(zhuǎn)化規(guī)律，認(rèn)為脾胃虛弱是CAG發(fā)病的基礎(chǔ)，胃氣阻滯是病機(jī)關(guān)鍵，胃絡(luò)瘀阻貫穿疾病始終，強(qiáng)調(diào)從整體與局部結(jié)合進(jìn)行調(diào)治，主張緩調(diào)，以和為要，用藥配伍兼顧多方面。白兆芝教授治療本病有其獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)者頗有參考價(jià)值。

慢性萎縮性胃炎；癌前病變；白兆芝；經(jīng)驗(yàn)

白兆芝教授是山西中醫(yī)學(xué)院教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，山西省教學(xué)名師，全國(guó)第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。白老師一生耕耘杏林，精于醫(yī)理，勤于實(shí)踐，特別是在治療消化系統(tǒng)疾病方面造詣很深。我有幸隨師侍診，倍感受益，現(xiàn)將白老師治療慢性萎縮性胃炎并癌前病變的經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)。

慢性萎縮性胃炎（CAG）從西醫(yī)角度而言，是一種以胃黏膜固有腺體萎縮，黏膜變薄為主的慢性胃炎，被稱為胃癌前狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上伴發(fā)的腸上皮化生（IM）和異型增生（ATP）是胃癌的前期病變（PLGC）［1］，治療及逆轉(zhuǎn)PLGC是預(yù)防胃癌的重要環(huán)節(jié)。中醫(yī)以辨證論治、綜合調(diào)理為出發(fā)點(diǎn)，治療CAG并癌前病變?nèi)〉昧己玫呐R床效果。

1 病機(jī)特點(diǎn)

CAG并癌前病變可歸屬于中醫(yī)“胃痛”“痞滿”等病證范疇，病機(jī)有虛有實(shí)，虛為脾胃氣虛或脾胃陰虛，實(shí)則多為氣滯、痰濁、血瘀等［2］。本病病位在胃，常可波及肝、脾等臟，其發(fā)病多因素體脾胃虛弱，或飲食所傷，或抑郁惱怒傷肝，橫逆犯胃，進(jìn)一步損傷脾胃。白老師認(rèn)為各種外感內(nèi)傷均可導(dǎo)致脾胃受戕，胃體失養(yǎng)，脾胃的預(yù)防功能減弱，黏膜屏障功能低下進(jìn)而感染病邪，發(fā)生此?。?］?！毒霸廊珪吩啤胺踩酥畾庋q源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無(wú)以不滯”，故脾胃虛弱是CAG發(fā)病的病理基礎(chǔ)。

CAG在脾胃虛弱的基礎(chǔ)上復(fù)因情志、飲食、勞倦等因素，進(jìn)一步導(dǎo)致胃氣失于通降，胃氣阻滯，久則易產(chǎn)生痰、濕、寒、熱、瘀等病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物又可加重胃氣阻滯而出現(xiàn)痞滿、納呆、噯氣等臨床表現(xiàn)，故胃氣阻滯是CAG的主要病理變化。

CAG屬于一種慢性病，病情纏綿，反復(fù)難愈，久病傷正，故可出現(xiàn)虛證或虛實(shí)夾雜之證，虛多為脾胃氣虛或氣陰兩虛，無(wú)論中氣虛弱，運(yùn)血無(wú)力還是陰血不足不能滋養(yǎng)胃腑均可由虛致瘀；實(shí)則多為氣滯、寒凝、濕濁等阻滯胃氣，日久由氣及血，故胃絡(luò)瘀阻貫穿于CAG病變?nèi)^(guò)程［4］。所以臨床中將“脾虛氣滯，胃絡(luò)瘀阻”作為本病的基本病機(jī)［5］。

CAG的病機(jī)在病程發(fā)展中不斷地發(fā)生著變化，臨床常見(jiàn)虛實(shí)、寒熱、氣血轉(zhuǎn)化等，此外，還有虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜、氣血同病等特點(diǎn)。此外，五臟之間也可互相影響，如肝氣犯胃、腎陽(yáng)不足導(dǎo)致脾陽(yáng)不振等均可導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)［6］，在臨床中需仔細(xì)辨析。

2 辨證要點(diǎn)

對(duì)CAG的辨證當(dāng)以虛實(shí)、寒熱、氣血、陰陽(yáng)為主，臨床上當(dāng)以其臨床表現(xiàn)為依據(jù)進(jìn)行辨證。需要注意的是CAG不同于一般胃脘痛的辨證，因其多屬虛實(shí)夾雜、寒熱失調(diào)、氣血同病的復(fù)合證候，故其辨證也相對(duì)復(fù)雜。如見(jiàn)上腹部痞滿或隱痛，痛處固定，脘中畏冷，納呆，消瘦，乏力，便溏，舌質(zhì)暗，舌體胖苔白，脈弦細(xì)，當(dāng)屬脾胃氣虛（虛寒），胃絡(luò)瘀阻；若癥見(jiàn)上腹部痞滿或隱痛，脘中灼熱或口干，消瘦、便干，舌質(zhì)暗紅苔少或無(wú)苔，或見(jiàn)舌面裂紋，脈弦細(xì)等，當(dāng)屬胃陰不足、胃絡(luò)瘀阻。此外還有濕熱阻胃、胃絡(luò)瘀阻；肝胃失和、胃絡(luò)瘀阻；寒熱錯(cuò)雜、胃絡(luò)瘀阻等，臨床當(dāng)需根據(jù)癥狀一一辨別。

白老師在臨床中對(duì)CAG的辨證極其靈活，特別是在常見(jiàn)主要癥候的基礎(chǔ)上，有時(shí)可出現(xiàn)一些與主癥不一致的兼癥，此時(shí)則需詳細(xì)辨別。如脾胃氣虛兼有胃陰不足，胃陰虧虛兼有胃陽(yáng)不足，肝胃不和兼有痰瘀交阻，濕熱阻胃兼有胃陰受損，寒熱錯(cuò)雜兼有胃氣或胃陰不足等，均需仔細(xì)辨別，全面分析。

3 治則與治法

白老師經(jīng)常強(qiáng)調(diào)，這類疾病是全身疾病的局部反應(yīng)，應(yīng)主要調(diào)動(dòng)內(nèi)在抗病力而不是一味地扼殺病變，在治療上亦應(yīng)遵循多層次、多途徑的綜合調(diào)節(jié)以調(diào)整臟腑及全身的機(jī)能，來(lái)促使胃黏膜的癌前病變逆轉(zhuǎn)［7］，這種局部和整體綜合進(jìn)行調(diào)治的方法與思路，是白老師多年治療本病的經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶。通過(guò)整體調(diào)治，提高全身抗病能力，有利于胃局部病變的好轉(zhuǎn)；通過(guò)局部的治療，緩解并消除臨床癥狀和一些病理產(chǎn)物，使病變胃黏膜盡快修復(fù)好轉(zhuǎn)，從而達(dá)到治療目的。

對(duì)CAG的治療應(yīng)以益氣健脾、化瘀通絡(luò)為基本原則。臨床具體應(yīng)用時(shí)，宜隨證立法，如屬脾虛氣滯兼胃絡(luò)瘀阻者，當(dāng)健脾和胃、化瘀通絡(luò)；屬脾胃虛寒兼胃絡(luò)瘀阻者，當(dāng)溫中健脾、化瘀通絡(luò)；屬胃陰虧虛兼胃絡(luò)瘀阻者，當(dāng)養(yǎng)陰益胃、化瘀通絡(luò)；濕熱中阻者當(dāng)清化濕熱；肝胃失和兼胃絡(luò)瘀阻者，當(dāng)疏肝和胃兼化瘀通絡(luò)；寒熱錯(cuò)雜、胃絡(luò)瘀阻者，又當(dāng)平調(diào)寒熱兼化瘀通絡(luò)等。

需注意的是，臨床辨證如出現(xiàn)與主癥不一致的兼癥征象時(shí)，需特別加以關(guān)注，在治法用藥時(shí)給予考慮。總體來(lái)說(shuō)，當(dāng)在溫中健脾時(shí)注意勿傷胃陰，滋養(yǎng)胃陰時(shí)不忘顧護(hù)脾胃陽(yáng)氣，清化濕熱時(shí)注意芳化以醒脾胃；疏肝理氣、和胃消痞時(shí)，應(yīng)注意防止生痰化熱；平調(diào)寒熱時(shí)注意運(yùn)用寒、熱藥的比例及用量，不可過(guò)劑，否則更傷其胃等。

4 用藥特點(diǎn)

白老師臨床治療CAG時(shí)十分注意用藥配伍，大體有如下幾種配伍方法：一是通補(bǔ)結(jié)合，即補(bǔ)益藥與疏通藥相伍。即使補(bǔ)益藥不致壅滯，又使疏通藥不致傷正。二是氣血配合，即調(diào)氣藥與活血藥配伍。在運(yùn)用化瘀通絡(luò)為主時(shí)，使用調(diào)氣藥，使氣行則血行。三是寒熱配伍。因CAG病程較長(zhǎng)，往往存在寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)，故常需運(yùn)用溫?zé)崴幣c苦寒藥配合進(jìn)行調(diào)理。四是剛?cè)峤Y(jié)合。一般健脾燥濕藥其性剛燥，而滋養(yǎng)胃陰藥其性柔潤(rùn)，當(dāng)濕熱中阻進(jìn)而傷及胃陰時(shí)，則需剛?cè)峤Y(jié)合配伍運(yùn)用。五是升降配合。脾宜升則健，胃宜降則和，CAG出現(xiàn)脾胃同病，中氣不足而下陷，胃失和降而上逆時(shí)，則需用補(bǔ)中益氣升清配合和胃降逆之品。

5 典型病例

郭某，女，50歲。2012年6月18日初診，主因上腹部痞滿、灼熱、易饑1年來(lái)診?；颊?年前因飲食不規(guī)律出現(xiàn)上腹部痞滿、灼熱，且自覺(jué)易饑，自服奧美拉唑效果一般，亦多方求診效果不顯。刻下癥見(jiàn)：上腹部痞滿、灼熱，易饑，多食則脘腹作痛，脘中畏冷，大便干而不暢，日一行，舌暗苔薄，脈沉弦。2012年2月20日省人民醫(yī)院胃鏡示：CAG伴糜爛，HP（+）。病理診斷（130025）：（胃竇）中度CAG部分上皮腸化及輕度非典型增生，淋巴細(xì)胞灶狀浸潤(rùn)。辨證為胃陰不足、胃絡(luò)瘀阻，治以養(yǎng)陰益胃、化瘀通絡(luò)、消痞除滿。藥用：太子參15 g，麥冬15 g，百合30 g，烏藥10 g，生白芍12 g，丹參15 g，莪術(shù)10 g，浙貝母15 g，烏賊骨30 g，黃連8 g，吳茱萸3 g，瓜蔞30 g，枳實(shí)15 g，梔子10 g，高良姜10 g，白屈菜10 g，甘草6 g，生姜3片。5劑，日1劑，水煎服。服藥后上腹部脹滿減輕，饑餓感明顯好轉(zhuǎn)，仍有腹部畏冷，食難消化，進(jìn)食后覺(jué)脘中不適，大便尚可，舌暗苔薄白，脈沉弦。調(diào)方為：太子參15 g，麥冬15 g，瓜蔞30 g，姜半夏9 g，黃連6 g，枳實(shí)15 g，白芍12 g，丹參15 g，莪術(shù)10 g，五靈脂15 g，浙貝母15g，雞內(nèi)金15 g，砂仁6 g，白屈菜10 g，蒲公英30 g，甘草6 g，生姜3片。連服16劑，稍有脘痞，饑餓感及灼熱感已不明顯，舌暗苔少，脈弦。繼用初診方加減連服60余劑，2013年1月14日復(fù)查胃鏡：慢性淺表性胃炎。病理診斷（130047468）：（胃竇）胃黏膜慢性炎，少許腺腸化。

［1］葉悟，方盛泉.中醫(yī)藥治療胃癌前病變機(jī)制研究進(jìn)展［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，26（6）：118-121.

［2］劉華一，楊闊.中醫(yī)藥對(duì)慢性萎縮性胃炎及胃癌前病變的研究進(jìn)展［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2012，39（9）：1 666-1 668.

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［7］白震寧，白宇寧，王海萍.白兆芝教授學(xué)術(shù)思想探析［J］.山西中醫(yī)，2011，27（2）：1-3.

（編輯：張世霞）

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1671-0258（2016）01-0037-02

常崇清，在讀碩士，E-mail：13593131635@163.com