韓中將，文建國

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450052)

夜尿癥診斷和治療現(xiàn)狀與進展

韓中將，文建國

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450052)

夜尿癥常見且易被忽視，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量。夜尿癥的病理生理機制復(fù)雜，定義存有爭論，給診斷和治療帶來困難。近年夜尿癥的診斷和治療越來越受到重視。詳細(xì)詢問病史、體格檢查和輔助檢查，記錄72小時排尿日記，全面評估病情是診斷夜尿癥的基本流程。由于夜尿癥病因的多樣性，單一藥物的治療往往不能取得理想的效果。本文對夜尿的定義、診斷、鑒別診斷及治療的現(xiàn)狀和進展進行綜述，供臨床參考。

夜尿癥；病因；診斷；鑒別診斷；聯(lián)合治療

夜尿癥是一種非常普遍但常被忽視的疾病，發(fā)病率高，與抑郁、認(rèn)知功能障礙、情緒障礙、摔倒和骨折等密切相關(guān)。夜尿癥病理生理機制復(fù)雜病因多樣，定義存有爭議，臨床表現(xiàn)與夜間尿頻、遺尿癥、尿失禁癥狀相似，概念容易混淆。單一藥物治療夜尿癥往往不能取得理想的效果，多種藥物聯(lián)合應(yīng)用成為治療的新方向。本文對夜尿的定義、診斷、鑒別診斷及治療的現(xiàn)狀和進展進行綜述，供臨床參考。

1 夜尿癥的定義及存在的爭議

2002年國際尿控協(xié)會(International Continence Society，ICS)定義夜尿癥(Nocturia)為：夜間睡眠過程中一次或多次醒來排尿，排尿前后均為睡眠狀態(tài)[1]。ICS對夜尿癥的定義是基于每天睡眠8小時，平均體重70 kg，兩個標(biāo)準(zhǔn)差范圍設(shè)定的參考值，目前夜尿癥定義存在如下爭論：①定義未考慮到性別因素影響；②部分患者夜間睡眠中僅醒來一次排尿，可能并未給患者帶來困擾；③根據(jù)定義很難鑒定夜間睡眠中醒來的目的是為了排尿；④部分患者夜間睡眠中醒來排尿后并未繼續(xù)入睡，或排尿后保持一段清醒期然后入睡；⑤倒時差工作者夜間工作，白天休息，定義中未包含此類人群。

2 夜尿癥的流行病學(xué)

近十年來，夜尿癥逐漸成為泌尿系統(tǒng)中最常見的疾病[2]。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，夜尿癥是一種簡單的下尿路癥狀(Lower urinary tract symptoms，LUTS)，現(xiàn)研究表明，夜尿癥嚴(yán)重影響身體健康和生活質(zhì)量，與抑郁、認(rèn)知功能障礙、情緒障礙、摔倒和骨折等密切相關(guān)[2]。隨著現(xiàn)代社會生活質(zhì)量的提高，夜尿癥對生理心理健康的影響越來越受重視。

Tikkinen等對18～79歲的芬蘭人群進行研究時發(fā)現(xiàn)，夜尿癥(每晚至少排尿1次)患病率在男性和女性患者分別為37%和43%，如果將夜尿癥嚴(yán)格定義為每晚排尿2次以上，男性和女性的患病率降至12%和13%[3]。在亞洲，夜尿癥的患病率也很高，臺灣、新加坡和韓國報道的夜尿癥的患病率分別為25.9%、55.5%和72.7%(40～89歲人群)[4]。夜尿癥的患病率隨著年齡的增加而增高，男、女夜尿癥患病率年增長率分別而7.3%和3.5%，50～59歲人群中，約50%患有夜尿癥[3]。最新研究顯示，每晚≥2次排尿的夜尿癥患者，在20～40歲人群中的發(fā)病率為2%～18%[5]。70歲以上老年人中，夜尿癥的患病率超過60%[6]。

3 夜尿癥的病因研究進展

夜尿癥病因復(fù)雜，主要病理生理機制有：①夜間多尿；②全天多尿；③夜間膀胱容量減??；④睡眠障礙。夜間多尿多見于夜間血管加壓素分泌減少、心房利鈉肽分泌增加、充血性心力衰竭、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、夜間煩渴及酗酒患者；全天多尿的常見病因為糖尿病、尿崩癥、習(xí)慣性煩渴、腎功能不足、高鈣血癥和尿鈣增多等疾?。灰归g膀胱容量減小常由逼尿肌過度活動、膀胱出口梗阻殘余尿量增多、膀胱過度敏感、膀胱占位、膀胱壁纖維化及外科術(shù)后膀胱功能障礙引起；抑郁、焦慮、激動劑的使用以及年齡相關(guān)的褪黑素不足易誘發(fā)睡眠障礙。

4 夜尿癥的鑒別診斷

夜間多尿癥、夜間尿頻、夜間遺尿癥、尿失禁與夜尿癥癥狀相似，需鑒別診斷。①夜尿癥與夜間多尿癥的鑒別：夜間多尿癥指夜間尿量占24小時尿量的比例升高。青年人夜間尿量≥24小時尿量的20%，中年人夜間尿量≥24小時尿量的20%～33%，老年人夜間尿量≥24小時尿量的33%。②夜尿癥與夜間尿頻的鑒別：夜間尿頻指夜間從以睡覺為目的的上床休息開始到醒來后起床為止這段時間內(nèi)排尿次數(shù)增多[7]。夜尿癥是在夜間睡眠中醒來排尿，排尿前后均為睡眠狀態(tài)，不包含上床至入睡以及睡眠中醒來至起床這兩個時間段。③夜尿癥與夜間遺尿癥的鑒別：夜間遺尿癥指年齡≥5歲的患者夜間睡眠中尿液非自主性漏出。夜間遺尿癥患者睡眠中不能意識到膀胱充盈憋脹感，而非自主性尿液漏出。夜尿癥患者睡眠中可以意識到膀胱充盈憋脹感，并從睡眠中醒來排尿。④夜尿癥與尿失禁的鑒別：尿失禁指尿液非自主的漏出，與睡眠無關(guān)。尿失禁常見的有充盈性尿失禁和急迫性尿失禁。尿失禁患者可以感知膀胱充盈，從睡眠中醒來，但醒來后不能抑制尿液排出，出現(xiàn)尿液非自主的漏出。而夜尿癥患者醒來后可以控制尿液排出。

5 夜尿癥的臨床診斷進展

5.1 詳細(xì)詢問病史和體格檢查 ①詳細(xì)詢問病史：是否存在下尿路癥狀(尿頻、尿急、尿失禁等)、血尿和排尿困難病史；心臟病史，如充血性心衰；呼吸系統(tǒng)病史，如哮喘、COPD等；神經(jīng)系統(tǒng)病史，如帕金森病等；婦科病史，如子宮脫垂等；精神病史，如焦慮癥、抑郁癥等；是否有利尿藥物的使用史，如呋塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯等；日常飲食習(xí)慣，是否存在入睡前水分過度攝入史(水果、酒精和咖啡類飲料)等。②全面的體格檢查：是否存在體位性足踝水腫、膀胱擴大表現(xiàn)；直腸指檢是否存在前列腺增大；女性盆底查體是否可見子宮脫垂表現(xiàn)；呼吸系統(tǒng)查體是否可見哮喘、慢性阻塞性肺疾病體征；心臟查體是否可見充血性心力衰竭表現(xiàn)等。

5.2 系統(tǒng)的臨床評估 記錄72小時排尿日記，了解患者飲水和排尿習(xí)慣，評估膀胱容量，日間/晚間尿液生成情況。健康生活質(zhì)量評分表量化夜尿癥對患者日常生活的影響，評估患者對治療的渴望程度。對懷疑睡眠呼吸障礙的患者行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測評估和柏林睡眠調(diào)查問卷。對懷疑有泌尿系感染的患者行血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)和尿細(xì)胞學(xué)檢查?？紤]肝腎功能異常時監(jiān)測肝腎功能，對糖尿病及尿崩癥患者監(jiān)測血糖變化。尿流率和殘余尿量測定，評估膀胱功能。

5.3 診斷 通過量化指標(biāo)對夜尿癥進行分類：①夜間多尿：夜間多尿指數(shù)(NPi)>33%；②24小時多尿：24小時尿液體積>40 ml/kg；③膀胱容量減?。篘PI值變??；④睡眠障礙。NPi=夜間排尿體積(NUV)/24小時尿量，NPi>0.33時，出現(xiàn)夜間多尿；夜尿指數(shù)(Ni)是NUV與最大排尿體積(MVV)的比值；夜間膀胱容量指數(shù)(NBCi)=實際排尿次數(shù)(ANV)-預(yù)計排尿次數(shù)(PNV)，PNV =Ni-1，NBCi>0，表示低于MVV時出現(xiàn)排尿。NBCi值越大，越能反應(yīng)膀胱容量減小。

6 夜尿癥的治療進展

6.1 行為干預(yù)治療 調(diào)整日常飲食，減少飲用酒精和咖啡類飲料，睡前限制液體攝入；加強鍛煉，增強體質(zhì)，膀胱過度活動癥(OAB)患者加強膀胱功能訓(xùn)練，逐漸減少排尿次數(shù)，加強盆底功能鍛煉，增強盆底肌收縮力；睡前排尿；尿流率低、殘余尿量增多的患者，建議睡覺前排尿采用2次或多次排尿法盡可能排空尿液，減少殘余尿量；重癥患者常需聯(lián)合藥物治療。

Soda等研究發(fā)現(xiàn)，身體鍛煉(Physical activity，PA)與夜尿癥負(fù)相關(guān)，男性每周活動≥1 h，夜尿癥的發(fā)生率減少13%，重度夜尿癥的發(fā)生率減少34%[8]。Hashim等研究發(fā)現(xiàn)，行為治療下超過50%的患者夜尿癥狀改善[9]。OAB患者液體攝入量減少25%，夜尿癥患者夜尿次數(shù)減少，限制前后依此為1.4次和 1.3次(P< 0.05)。當(dāng)液體攝入量減少32%時，夜尿癥的發(fā)生由2.3次/晚減少至1.8次/晚[10]。行為干預(yù)聯(lián)合特拉唑嗪、扎來普隆治療，平均夜尿次數(shù)由2.6次/晚減少至1.9次[11]。

6.2 藥物治療

6.2.1 夜尿癥合并良性前列腺增生(Benign prostate hyperplasia，BPH)的治療進展 BPH是夜尿癥最常見的病因，治療BPH常見藥物有α-受體阻滯劑、5α-還原酶抑制劑、磷酸二酯酶抑制劑和植物制劑等。Oelke等報道，藥物治療后BPH平均改善率為9.5%～33%，但藥物組和安慰劑組夜間排尿次數(shù)改變僅差0.2次[11]。多沙唑嗪、非那雄胺聯(lián)合治療，治療組較安慰劑組夜間排尿次數(shù)明顯減少，但與多沙唑嗪單藥治療相比，聯(lián)合用藥并未出現(xiàn)協(xié)同效應(yīng)[12]。α-受體阻滯劑聯(lián)合磷酸二酯酶抑制劑同樣未發(fā)現(xiàn)協(xié)同效應(yīng)[13]。Kawahara等聯(lián)合催眠藥雷美替胺和α1-受體阻滯劑治療的夜尿癥伴BPH中發(fā)現(xiàn)，雷美替胺聯(lián)合α1-受體阻滯劑治療4周，IPSS夜尿癥得分由2.88減小到2.41(P= 0.03)，OABSS夜尿癥得分由2.63減少至2.13(P= 0.01)[14]。Shin 等報道非甾體類藥物-氯索洛芬、α-受體阻滯劑及5α-還原酶抑制劑聯(lián)合治療夜尿癥伴BPH患者較α-受體阻滯劑聯(lián)合5α-還原酶抑制劑治療效果顯著[15]，治療3月后兩組夜尿發(fā)生次數(shù)較基線及夜尿減少次數(shù)之間均存在顯著性差異。Kaye研究發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)靜催眠藥奧沙西泮可以使夜尿發(fā)生次數(shù)減少63%[16]。

6.2.2 夜尿癥合并OAB的治療措施 OAB是夜尿癥的又一常見病因。抗毒蕈堿類藥物包括曲司氯銨、奧昔布寧、托特羅定、達非那新、索利那新等是治療OAB的一線藥物，62%的OAB患者存在夜間多尿癥[17]?？苟巨A類藥物在治療OAB引起的夜尿癥時，效果顯著。索利那新治療OAB患者夜間尿頻次數(shù)減少，藥物組減少0.71次/晚，安慰劑組減少0.52次/晚[18]。坦洛新、托特羅定聯(lián)合治療BPH合并OAB患者夜尿發(fā)生次數(shù)顯著減少，但藥物組與安慰劑組在尿液較少次數(shù)上僅差別0.2次，臨床效果存在爭議[13]。去氨加壓素通過V2受體，增加液體在遠端集合管的重吸收，減少排尿次數(shù)。去氨加壓素治療后35%患者尿液次數(shù)減少50%以上，而安慰劑組僅10%。每晚≥3次夜尿癥患者，夜間尿量由(955±255) ml(治療前)減少為(522±210)ml(治療后)。夜間排尿次數(shù)由(5.20±1.16)次減少至(2.24±1.12)次[19]。

利尿劑治療存在雙重效果，既可以誘導(dǎo)又可以減少夜尿癥發(fā)生，關(guān)鍵在于合理的用藥時間。睡前6小時服用40 mg呋塞米夜間排尿量不變，夜間排尿次數(shù)減少。Cho等評估53例氫氯噻嗪聯(lián)合特拉唑嗪治療夜尿癥的效果，發(fā)現(xiàn)近30%患者夜間排尿頻率減少50%以上[14]。

7 結(jié)論

夜尿癥近年來備受關(guān)注，嚴(yán)重影響身體健康和生活質(zhì)量，其定義存在爭議，定義不明確，缺少量化指標(biāo)，缺乏統(tǒng)一規(guī)范，給相關(guān)研究人員帶來極大困擾。夜尿癥夜間排尿次數(shù)定義不一造成夜尿癥發(fā)病率報道各異，總體呈現(xiàn)為隨年齡增加患病率上升趨勢。夜尿癥病因復(fù)雜多樣，許多器官疾病均可引起，夜間多尿、全天多尿、膀胱容量減少和睡眠障礙是主要原因。詳細(xì)詢問病史、體格檢查和輔助檢查，記錄72小時排尿日記，全面評估病情是診斷夜尿癥的基本流程。夜尿癥行為干預(yù)往往能取得不錯的療效，但一般不作為單獨治療。夜尿癥病理生理復(fù)雜，單一藥物的治療往往不能取得理想的效果，常需個體化、聯(lián)合用藥。伴有BPH患者選用鎮(zhèn)靜催眠藥聯(lián)合α-受體阻滯劑，或非甾體抗炎藥聯(lián)合α-受體阻滯劑、5α-還原酶抑制劑均取得不錯的效果。伴有OAB患者選用毒蕈堿類聯(lián)合α-受體阻滯劑，去氨加壓素，利尿劑等，夜尿癥狀明顯緩解。目前夜尿癥對聯(lián)合治療的研究較少，部分研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥缺乏協(xié)同效應(yīng)，聯(lián)合用藥是未來研究的重點。

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The current research status and development of diagnosis and treatment for nocturia

HAN Zhong-jiang，WEN Jian-guo

(Department of Urology，The First Affiliated Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China)

WENJian-guo

Nocturia is a very common yet a highly underreported clinical disease.It has a dramatic impact on a patient’s physical healthy and quality of life.It has complex pathophysiological mechanisms.The definition of nocturia is controversial that leads to the difficulty in diagnosis and treatment.Recently，there has been an increasing interest in nocturia.Detailed history，systematic physical examination，comprehensive clinical assessment，and a 72 h-voiding diary are the basic procedure in completely evaluating the patient’s condition and diagnosis of the disease.Owing to the multi-factorial etiological factors，the results using single-drug therapy are far from satisfaction.In this review，we discuss the current research status and development of the definition，diagnosis as well as differential diagnosis of nocturia in order to provide reference for clinicians.

Nocturia； Etiology； Diagnosis； Differential diagnosis； Combination treatments

文建國，男，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。國際尿控(ICS)兒童委員會和尿動力委員會委員，中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會尿控學(xué)組委員，新世紀(jì)百千萬人才工程國家級人選，河南省高等學(xué)校創(chuàng)新人才和高校杰出科研人才，河南省優(yōu)秀青年科技專家和青年科技獎獲得者。主要研究方向：尿動力學(xué)臨床研究及泌尿外科疾病與臨床研究。

R69

A

1672-6170(2016)04-0014-04

2016-05-27；

2016-05-30)