蔣愷，秦濤，麻文謙

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院骨科，上海 松江　201600)

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APGR型假體在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的早期療效觀察

蔣愷，秦濤，麻文謙

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院骨科，上海 松江201600)

目的評價前后滑動旋轉(zhuǎn)平臺(anterior-posterior glide and internal-external rotation，APGR)型假體行全膝置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)的早期臨床療效。方法回顧2009年2月至2012年7月35 例(47 膝)初次行TKA術(shù)的患者臨床資料，男11 例，女24 例；年齡52～78 歲，平均63.4 歲。術(shù)前、術(shù)后常規(guī)膝關(guān)節(jié)攝片比較該組病例術(shù)前及術(shù)后屈膝角度及膝關(guān)節(jié)功能評分。結(jié)果本組均獲隨訪，隨訪時間6～36個月，平均15個月。按美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評分，術(shù)前HSS評分為(48.3±14.6)分，最大屈膝角度(77.2±12.8)°，術(shù)后末次隨訪HSS評分(85.1±10.7)分，最大屈膝角度(107±13.3)°。與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論APGR設(shè)計(jì)合理，理論上能減少磨損，早期隨訪療效滿意，術(shù)中對后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)狀態(tài)的判斷及軟組織平衡的處理要求較高。

關(guān)節(jié)成形術(shù)；膝；假體

隨著人工膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)的日趨合理和手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，人工全膝置換術(shù)已經(jīng)取得了很好的臨床療效。上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院自2009年2月至2012年7月，使用前后滑動旋轉(zhuǎn)平臺(anterior-posterior glide and internal-external rotation，APGR)型活動襯墊膝關(guān)節(jié)假體治療35 例(47 膝)，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2009年2月至2012年7月，采用APGR型活動襯墊膝關(guān)節(jié)假體治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎35 例(47 膝)，男11 例，女24 例；平均年齡63.4 歲(52～78 歲)。術(shù)前、術(shù)后常規(guī)膝關(guān)節(jié)攝片，測量下肢力線及屈膝角度并對其行美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評分。

1.2手術(shù)方法手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。切口采用常規(guī)內(nèi)側(cè)髕旁支持帶入路，依次切除滑膜組織、髕上囊、前交叉韌帶、半月板及前方骨贅，初步軟組織平衡后，按要求依次進(jìn)行脛骨截骨、股骨遠(yuǎn)端截骨，徹底清除膝關(guān)節(jié)后方及髁間窩的骨贅。再次松解關(guān)節(jié)囊、肌腱、側(cè)副韌帶等軟組織結(jié)構(gòu)，如果伸膝間隙仍然過緊，可切除后交叉韌帶，使用后穩(wěn)定型假體。最后確認(rèn)軟組織平衡、間隙平衡、下肢力線等符合要求，安裝假體組件，本組均置換髕骨。

1.3術(shù)后處理常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，低分子肝素2周，術(shù)后第2天使用CPM機(jī)進(jìn)行被動功能鍛煉，2周后在Biodex系統(tǒng)輔助下進(jìn)行主動功能鍛煉。

2　結(jié)　　果

本組均獲隨訪6～36個月，平均15個月，患者疼痛及外觀畸形均明顯改善。1 例出現(xiàn)淺表感染，經(jīng)換藥后痊愈，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位、深靜脈血栓、假體松動、假體周圍骨吸收等并發(fā)癥。術(shù)前HSS評分為(48.3±14.6)分，屈膝角度(77.2±12.8)°，術(shù)后末次隨訪HSS評分(85.1±10.7)分，屈膝角度(107±13.3)°。與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3　討　　論

盡管不同類型全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)假體設(shè)計(jì)及手術(shù)操作不盡相同，但目的都是盡可能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)和活動。本文從結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、假體磨損、手術(shù)注意事項(xiàng)等幾方面加以討論。

在膝關(guān)節(jié)屈曲過程中，由于股骨外髁比內(nèi)髁半徑大，外側(cè)髁比內(nèi)側(cè)髁位移多，因而呈現(xiàn)股骨髁向脛骨后方滾動，同時，脛骨相對股骨內(nèi)旋，特別是深度屈曲，至少需要20°的旋轉(zhuǎn)。而股骨假體相對脛骨假體前后移動對TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲有明顯影響，如何在設(shè)計(jì)上同時滿足膝關(guān)節(jié)前后滾動和旋轉(zhuǎn)的特點(diǎn)呢？臨床使用多年的旋轉(zhuǎn)平臺(rotating platform，RP)型假體雖然已取得令人滿意的療效，但只是模擬了膝關(guān)節(jié)縱軸上的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，屬單向運(yùn)動假體。APGR襯墊可在脛骨托上自由轉(zhuǎn)動，同時，可沿矢狀軸前后滑動，結(jié)構(gòu)上更貼近生理狀態(tài)，功能上更好地模擬膝關(guān)節(jié)活動。同時，APGR屬后交叉韌帶保留型(cruciate retaining，CR)假體，屈曲過程中，由于后交叉韌帶的牽拉及襯墊的后移，可提供正常的股骨后滾，有效防止股骨的反常前移，降低伸膝裝置承受的張力，同時也降低了髕股關(guān)節(jié)的壓力。

襯墊磨損是TKA術(shù)后翻修的重要原因之一，Komistek等[1]發(fā)現(xiàn)，活動襯墊上表面(股骨組件-聚乙烯襯墊界面)活動度小于下表面(脛骨組件-聚乙烯襯墊界面)。APGR在活動中能自行確定最佳中立位置，同時兼顧較好的關(guān)節(jié)形合度與活動度，使膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動中始終保持襯墊與股骨髁最大接觸面積，分散了作用在股骨髁和脛骨關(guān)節(jié)面間的負(fù)荷，使假體受力更均勻，局部承受壓力峰值減小，理論上線性磨損較小。對此也有不同觀點(diǎn)，Kop等[2]對10 例回收的APGR及7 例RP的聚乙烯襯墊進(jìn)行分析，平均植入時間33(9～70)個月，APGR與RP磨損速率分別為85 mm3/年及77 mm3/年，形態(tài)學(xué)顯示磨損分別為多方向磨損及周圍型磨損，且認(rèn)為APGR的多向移動增加了APGR型假體的后緣磨損。

由于APGR屬CR假體，PCL是膝關(guān)節(jié)屈曲變緊結(jié)構(gòu)之一，后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)過緊使屈曲間隙變窄，減小術(shù)后屈曲度，PCL過松導(dǎo)致股骨反常前移，也會引起術(shù)后屈曲度變小。所以術(shù)前對膝關(guān)節(jié)韌帶狀況的預(yù)估和術(shù)中對PCL的狀態(tài)要有準(zhǔn)確的判斷。Kim等[3]行130 例前后前后滑動旋轉(zhuǎn)平臺假體手術(shù)并隨訪5年后發(fā)現(xiàn)，6 例由于PCL的原因而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)后方的不穩(wěn)定。我們更傾向于選擇較年輕、體能相對較活躍的患者，不僅由于此類患者活動量較大，而且其PCL及膝關(guān)節(jié)韌帶較趨近正常，多數(shù)允許保留。襯墊脫位是移動平臺較常見的并發(fā)癥，原因在于軟組織平衡不良。Cho等[4]在活動襯墊TKA翻修中發(fā)現(xiàn)軟組織較正常寬松，屈膝狀態(tài)下更是特別明顯。這要求墊片不能輕松滑入假體間隙，而是需要在較大外力作用下，嵌入假體間隙，然后仔細(xì)檢查關(guān)節(jié)在深度屈曲位及外旋位關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。我們認(rèn)為，鑒于APGR型假體的多向活動性，其對軟組織平衡的要求更高。

綜上所述，APGR更貼近生理狀態(tài)，可減少假體磨損，具有理論上的優(yōu)勢，但學(xué)習(xí)曲線較長。在本組病例中，中短期臨床效果良好，而長期療效仍有待進(jìn)一步觀察。

[1]Komistek RD，Dennis DA，Mahfouz MR，etal.In vivo polyethylene bearing mobility is maintained in posterior stabilized total knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res，2004(428)：207-213.

[2]Kop AM，Swarts E.Quantification of polyethylene degradation in mobile bearing knees：a retrieval analysis of the Anterior-Posterior-Glide (APG) and Rotating Platform (RP) Low Contact Stress (LCS) knee[J].Acta Orthop，2007，78(3)：364-370.

[3]Kim KT，Kang MS，Lim YH，etal.Short-Term Results of Total Knee Arthroplasty with Anterior-Posterior Glide LCS Mobile-Bearing System[J].Knee Surg Relat Res，2014，26 (3)：162-167.

[4]Cho WS，Youm YS，Ahn SC，etal.What have we learned from LCS mobile-bearing knee system?[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2010，18(10)：1345-1351.

1008-5572(2016)05-0456-02

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2015-08-26

蔣愷(1975- )，男，主治醫(yī)師，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院骨科，201600。