王麗燕，史淑芳，宋佳璐

(山西醫(yī)學科學院，山西大醫(yī)院骨科，山西 太原　030032)

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護理園地

頸椎前路術后硬膜外血腫的早期觀察及護理

王麗燕，史淑芳，宋佳璐

(山西醫(yī)學科學院，山西大醫(yī)院骨科，山西 太原030032)

目的總結了6 例頸椎前路術后的硬膜外血腫的早期觀察及臨床護理經(jīng)驗。方法2011年11月至2015年5月，6 例頸椎前路手術后出現(xiàn)硬膜外血腫，男4 例，女2 例；年齡42～73 歲，平均(52±0.35) 歲。術前正確評估病情、頸椎前路術后嚴密觀察早期神經(jīng)功能變化、注意引流管和創(chuàng)口護理、正確的體位護理、加強基礎護理和心理護理與康復訓練指導。結果本組有6 例患者在頸椎前路術后早期出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能惡化，由護士最先發(fā)現(xiàn)后告知醫(yī)生，經(jīng)MRI檢查和二次手術探查后證實為硬膜外血腫并予以血腫清除術，術后加強相關護理，患者癥狀逐漸改善，均順利出院。結論頸椎前路術后早期密切觀察神經(jīng)功能變化，通過醫(yī)護患密切配合，采取積極有效的護理措施，可以盡早發(fā)現(xiàn)頸椎術后硬膜外血腫，降低致殘率，促進患者康復。

頸椎；手術后護理；硬膜外血腫

硬膜外血腫是頸前路手術后早期并發(fā)癥的一種，發(fā)生率0.18%～0.24%[1]，其可壓迫頸脊髓導致術后早期神經(jīng)功能惡化，出現(xiàn)肢體感覺消失、運動功能喪失，嚴重可壓迫呼吸中樞導致呼吸困難，處理不及時將會產生危及生命等嚴重的后果[2-3]。2011年11月至2015年5月，我院骨科共實施823 例頸椎前路手術，其中有6 例患者經(jīng)再次手術清除血腫證實由硬膜外血腫導致的術后神經(jīng)功能障礙，現(xiàn)將并發(fā)癥的產生的原因及其護理措施報告如下。

1　臨床資料

2011年11月至2015年 5月，我院骨科共實施823 例頸椎前路手術，其中6 例患者出現(xiàn)術后神經(jīng)受壓癥狀加重，并經(jīng)再次手術清除血腫，癥狀緩解，證實為硬膜外血腫壓迫所致。這6 例患者的基本情況：男4 例，女2 例；年齡42～73 歲，平均(52±0.35) 歲；術前診斷：脊髓型頸椎病5 例，頸椎外傷1 例；手術方式均為頸椎前路手術；術后硬膜外血腫發(fā)生時間為術后3～23 h；處理方式：本組6名患者均被及時發(fā)現(xiàn)后，立即行MRI檢查，并經(jīng)二次手術清除血腫后證實為硬膜外血腫，術后加強相關護理，患者癥狀逐漸改善，均順利出院。

2　護　　理

2.1術前正確評估病情頸椎病患者入院后護士常規(guī)詢問病史，了解有無高血壓、糖尿病及呼吸系統(tǒng)疾病等基礎病史。對高血壓、糖尿病患者進行健康教育和護理，指導其調整飲食并按時服藥，每日監(jiān)測血壓和血糖，直至它們恢復目標水平；對有呼吸系統(tǒng)疾病者患者勸導其術前戒煙，鼓勵患者咳嗽咳痰，應用超聲霧化吸入、祛痰劑等治療。術前準備包括指導患者做推移氣管和食管訓練，臥床排尿、排便訓練等。相關研究表明，抗血小板或抗凝藥物、活血化瘀藥物及凝血功能異常是導致頸椎術后硬膜外血腫的危險因素[1-3]。因此，術前要了解患者有無使用過抗血小板或抗凝藥物及活血化瘀藥物和有無凝血功能異常(如肝功能ALT增高、血小板減少、凝血酶異常等)，對這部分患者術后要予以重點關注。此外，還要記錄患者四肢的感覺、運動、肌力和大小便等情況，以便與術后脊髓功能恢復對比觀察。

2.2頸椎前路術后嚴密觀察早期神經(jīng)功能變化術后密切觀察患者四肢運動及感覺情況，重視患者的主訴，加強巡視，掌握患者形成硬膜外血腫的前驅癥狀。頸椎前路手術后硬膜外血腫早期突發(fā)神經(jīng)功能惡化多開始于術后6 h內，甚至更早，大多數(shù)在48 h以內，晚至1周[4]。其主要臨床表現(xiàn)為頸部腫脹(甚至壓迫氣管食管)、傷口滲血增多、漸近性下肢或四肢麻木無力、感覺及運動功能異常等。臨床檢查見傷口皮膚張力增高，滲血增多，引流量少，術前四肢可主動活動，腱反射活躍，而此時四肢活動和腱反射等均顯著減弱或消失，甚至呈軟癱表現(xiàn)時，提示有術后硬膜外血腫壓迫頸脊髓的可能[5]。本組6 例患者中其中4 例出現(xiàn)四肢麻木無力、雙下肢肌力感覺較術前明顯減退，2 例出現(xiàn)漸進性四肢癱合并呼吸功能障礙。由護士最先發(fā)現(xiàn)后通知值班醫(yī)生和手術醫(yī)生，檢查引流管引流量少和傷口滲血，2 例伴有呼吸困難患者在排除皮下血腫壓迫、喉頭水腫、呼吸道分泌物堵塞等情況，將引流管擺正后，繼續(xù)觀察1 h左右未見明顯好轉，遵醫(yī)囑送患者行MRI檢查，搬運過程患者佩戴頸托，保持頭、頸、胸水平狀態(tài)搬移，經(jīng)MRI檢查證實為硬膜外血腫，立即急診手術探查、行血腫清除術。術后給予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)和大劑量甲潑尼龍沖擊治療，術后2～7 d，患者癥狀慢慢改善，四肢感覺恢復良好、肌力逐漸恢復到Ⅳ級以上。

2.3注意引流管和創(chuàng)口護理術后引流管應妥善固定，保持引流通暢，負壓引流裝置應低于引流部位，護理人員要經(jīng)常巡視并檢查引流管引流是否通暢，避免扭曲、受壓、反折脫落或堵塞，避免頸托壓迫引流管導致引流管不通暢。觀察引流液的量和性質，如果發(fā)現(xiàn)引流液量少，引流出暗紅色濃稠血液，并伴有漸進性加重四肢麻木無力及感覺、運動功能障礙，多有可能是引流不暢或引流管堵塞所致硬膜外血腫，需要及時檢查引流管是否通暢，同時通知手術醫(yī)生指導做進一步處理。沈曉龍等[6]研究認為引流管放置過淺、引流管凝血塊堵塞、負壓引流球漏氣、引流管過分折彎、術后搬動患者時牽拉引流管等是誘發(fā)頸椎術后硬膜外血腫形成的重要因素。因此，重視對引流管的護理和常規(guī)巡視有利于預防頸椎術后硬膜外血腫的發(fā)生。頸椎前路術中止血徹底、術后只要引流管通暢，一般創(chuàng)面滲血較少，覆蓋創(chuàng)口表面的無菌敷貼一般見不到血性滲液。如果發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面滲血不止，敷料有大量血性滲出，頸前腫脹、皮下瘀斑明顯，則可能有術后血腫形成，這時首先應考慮皮下血腫的形成，還要注意皮下血腫合并硬膜外血腫同時出現(xiàn)的可能。床旁常規(guī)準備氣管切開包及吸引器，以備緊急切開創(chuàng)口清除凝血塊，預防皮下血腫壓迫氣管造成患者呼吸道梗阻而窒息死亡。判斷有無頸椎術后硬膜外血腫形成的關鍵點，主要還是看有無血腫造成脊髓受壓表現(xiàn)，密切觀察患者有無漸進性四肢麻木無力及感覺運動功能障礙，如果出現(xiàn)則提示有硬膜外血腫形成。

2.4正確的體位護理頸椎前路術后正確的體位很重要，它不僅可以預防植骨融合術后內固定物移位，而且也能減少引流管折彎的情況發(fā)生。頸前路植骨融合術后的患者頭頸部置于中立位，需要佩戴頸托平躺，目的是防止頸椎不當活動、過度伸屈或扭轉造成內固定脫出而導致頸脊髓損傷。術后6 h后可讓患者定時軸線翻身，通過變換體位來預防長期臥床導致肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥，翻身時要保持頭、頸、軀干成一直線。術后第2天可慢慢搖起床頭讓患者戴頸托取半坐臥位，直至鍛煉患者戴頸托在床邊坐起和下地活動。對于術后發(fā)生硬膜外血腫的患者可根據(jù)臨床具體情況決定軸線翻身次數(shù)，同時延期讓患者半坐臥位和戴頸托下地活動。盡管頸椎術后硬膜外血腫和體位無直接關系，但正確的體位避免了長期臥床并發(fā)癥和頸脊髓損傷的發(fā)生，在一定程度上有利于預防和治療頸椎術后硬膜外血腫。本組患者未發(fā)現(xiàn)因體位不當引起的內固定松動、移位，對術后有硬膜外血腫的患者適當減少軸線翻身次數(shù)，同時延期讓患者坐臥和下地活動，翻身搬動時輕柔防止脊髓再次損傷。

2.5加強基礎護理和心理護理頸椎前路手術創(chuàng)傷大，并且都在全麻下完成，對呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)影響較大，術后應予以吸氧和心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征及尿量變化，定時測量血壓和計數(shù)脈搏變化。術后6 h開始軸線翻身，一般每2 h翻身一次，預防壓瘡、墜積性肺炎等，對于發(fā)生硬膜外血腫的患者適當較少翻身次數(shù)，過于頻繁翻身會導致切口滲血增加可能?；颊唛L期臥床，應注意保持床單清潔、干燥，定期更換無菌床單，病室定時打開門窗通風，地面消毒，加強皮膚護理、口腔及尿道護理。全麻清醒后6 h開始進流質飲食，平時補充瘦肉、魚類和新鮮蔬菜水果等加強營養(yǎng)。同時做好心理護理，主動和患者及家屬溝通，耐心傾聽，針對患者及家屬心理特點予以精神安慰，在醫(yī)生向患者及家屬交待手術目的和相關事項后，可以補充介紹相關知識，使患者對頸椎手術有正確的認識；引導患者與同類手術成功病例交流，以消除其緊張、焦慮情緒，增強其勇氣和信心。本組6 例患者在發(fā)生頸椎硬膜外血腫術后都存在不同程度肢體癱瘓，生活不能完全自理，我們在加強基礎護理的情況下，做到勤觀察、勤更換病號服，協(xié)助患者擦身、擦會陰部保持身體干凈舒適，指導其進食，鼓勵患者主動鍛煉四肢功能。同時，向患者及家屬講解有關硬膜外血腫形成的相關知識，積極地安慰和鼓勵患者及其家屬，通過正確的引導和耐心的護理，使其能夠充分理解病情變化并配合治療。

2.6康復訓練指導頸椎術后正確的康復訓練指導有助于患者早日恢復健康。結合本院實際情況，我院一般頸椎前路術后第2天即可戴頸托在床邊坐起，第3天拔除頸部切口處引流管即可佩戴頸托自行下地活動，對于這部分患者只需正確指導其活動，讓其避免摔倒就可以，無需特殊康復訓練指導。術后康復訓練主要針對于頸椎病術前癥狀較重伴有全癱或者不全癱瘓的患者，以及術后有硬膜外血腫、皮下血腫、脊髓和神經(jīng)根損傷等各種并發(fā)癥的患者。康復訓練指導一般在術后第2天即可開始，遵循由簡到難循序漸進、主動活動與被動活動相結合等原則，以促進患者肢體功能恢復、減少臥床并發(fā)癥為目的?？祻椭笇в柧毜膬热莅ǎ篴)向患者及家屬說明術后康復鍛煉的重要性，早期康復鍛煉有助于神經(jīng)功能及四肢功能恢復，充分調動患者主動性并配合訓練；b)上肢康復鍛煉包括間斷握拳運動，肩、肘、腕關節(jié)的主、被動屈伸活動，單手扣紐扣，練習用手拿筷子吃飯，有條件者可配合握力器或拉力器輔助訓練；c)下肢康復鍛煉包括直腿抬高訓練，主動或被動做膝關節(jié)屈伸訓練，髖關節(jié)及踝關節(jié)主、被動屈伸活動，按摩大腿及小腿部肌肉；d)保持頸部穩(wěn)定的基礎上練習胸部深呼吸運動，練習胸、腹肌收縮功能；e)對于有大小便功能障礙患者，床上自主練習排尿、排便功能。本組6 例硬膜外血腫患者術后均出現(xiàn)了不同程度癱瘓，采取了上述康復訓練治療方法，四肢功能逐漸恢復，最后肌力在Ⅳ級以上，感覺功能恢復良好，所有患者均順利出院。

綜上所述，頸椎前路術后硬膜外血腫的發(fā)生率較低，但往往產生較嚴重的神經(jīng)功能損害，對患者術后肢體功能康復產生嚴重影響。術后加強護理巡視，加強對頸椎術后硬膜外血腫的早期觀察與鑒別，及時發(fā)現(xiàn)并緊急行MRI檢查和手術清除血腫，可以避免延誤病情造成脊髓的不可逆損傷，為患者神經(jīng)功能恢復創(chuàng)造有利條件。此外，加強基礎護理，重視對頸椎術后硬膜外血腫患者的特殊護理，通過醫(yī)護患密切配合，可以有效的減少其他術后相關并發(fā)癥的發(fā)生。

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1008-5572(2016)05-0478-03

R473.6

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2015-10-22

王麗燕(1972- )，女，主管護師，山西大醫(yī)院骨科，030032。