武曉紅

(山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013)

宮頸錐切術(shù)后預(yù)防宮頸頸管粘連的臨床策略

武曉紅

(山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013)

目的：探討宮頸錐切術(shù)后預(yù)防宮頸頸管粘連的臨床策略。方法：對(duì)2005～2013年收治的宮頸錐切術(shù)后患者292例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：隨訪本組采用改良縫合術(shù)的患者均無宮頸頸管粘連并發(fā)癥發(fā)生，時(shí)間2～8年，平均3.5年。結(jié)論：宮頸錐切術(shù)后應(yīng)用WU氏宮頸縫合成形術(shù)輔以中空管狀防粘連模型的應(yīng)用治療高CIN(宮頸上皮內(nèi)瘤變)和宮頸早期浸潤(rùn)鱗癌效果可靠, 能有效進(jìn)行創(chuàng)面止血,預(yù)防術(shù)后宮頸頸管粘連。

宮頸冷刀錐切術(shù)；宮頸縫合；宮頸粘連

宮頸錐切術(shù)后致宮頸頸管粘連是宮頸機(jī)能受損的嚴(yán)重表現(xiàn),近年來隨著宮頸癌和癌前期病變發(fā)病的年輕化及保留生育和生理功能手術(shù)的增加,越來越多的高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)和宮頸早期浸潤(rùn)鱗癌年輕患者選擇宮頸錐切術(shù)[1，2],宮頸頸管粘連的發(fā)生率有所上升,其臨床發(fā)生率為1%～10.2%[3-5],個(gè)別嚴(yán)重病例臨床處理困難, 或擴(kuò)張宮頸頸管后若干時(shí)間再發(fā)生粘連, 且目前臨床沒有一個(gè)證據(jù)級(jí)別較高的治療指南，所以該并發(fā)癥的預(yù)防顯得尤為重要。本文對(duì)山西省腫瘤醫(yī)院收治的行宮頸錐切術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討術(shù)后宮頸頸管粘連預(yù)防策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

山西省腫瘤醫(yī)院2005～2013年收治的宮頸錐切術(shù)后患者292例，年齡24～48歲。CINⅡ級(jí)39例, CIN Ⅲ級(jí)245例, Ia期(宮頸早期浸潤(rùn)鱗癌)8例,所有患者均采用WU氏宮頸縫合成形術(shù),術(shù)前根據(jù)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡活檢病理確診。

1.2 治療方法

手術(shù)治療時(shí)運(yùn)用硬膜外、靜脈全身麻醉、腰麻或骶管麻醉,全部患者均行冷刀宮頸錐切術(shù)(普通手術(shù)刀錐形切除宮頸)。手術(shù)范圍:在宮頸碘不著色區(qū)之外至少5 mm處錐形切除部分宮頸, 錐底直徑15～35 mm，錐高15～25 mm切除病變部位。均采用WU氏縫合術(shù), 與傳統(tǒng)“8”字或連續(xù)鎖邊縫法相比, 該術(shù)式在創(chuàng)面外緣前唇和后唇各全層縫合1次, 并在3點(diǎn)和9點(diǎn)收緊線打結(jié)形成人工宮頸內(nèi)口。宮頸頸管置入中空管狀防粘連模型，外加模型左右各一個(gè)“8”字縫合，使表面光滑。具體操作是:在宮頸冷刀錐切后, 宮頸頸管先置入中空管狀防粘連模型(用吸引器管芯，根據(jù)子宮腔的大小自制，已申請(qǐng)專利)，可吸收縫線分別于前唇3點(diǎn)外緣縫入，內(nèi)口出，波浪式全層縫合，9點(diǎn)出；再于后唇3點(diǎn)外緣縫入，內(nèi)口出，波浪式全層縫合，9點(diǎn)出；將3點(diǎn)入的兩條縫線收緊打結(jié)，再將9點(diǎn)出的兩條縫線收緊打結(jié)。在宮頸左右兩側(cè)各8字縫合一針, 使新形成的宮頸外口光滑。宮頸頸管防粘連模型放置1周，陰道內(nèi)填塞碘仿紗條并壓緊宮頸，防止宮頸模型脫落，碘仿紗條留置1周期間更換1次碘仿紗條。起到止血，抗感染，防止宮頸口粘連的作用。

2 結(jié)果

全部采用WU式縫合術(shù)的患者均在1周內(nèi)痊愈出院無1例宮頸頸管粘連，隨訪時(shí)間2～8年，平均3.5年。

3 討論

宮頸錐切術(shù)發(fā)生宮頸頸管粘連與外科醫(yī)生手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和技巧、雌激素水平降低、術(shù)后宮頸瘢痕攣縮、特別是術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間出血、合并感染等因素有關(guān)[6，7]。

宮頸粘連的危害是對(duì)妊娠產(chǎn)生不良的結(jié)局，粘連后的反復(fù)擴(kuò)張宮頸術(shù)導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全增加了孕期的自然流產(chǎn)率，特別是妊娠中期流產(chǎn)時(shí)無先兆癥狀，表現(xiàn)為羊膜囊膨出；另外宮頸機(jī)能不全時(shí)病原菌容易感染，逆行引起盆腔炎，增加不孕的風(fēng)險(xiǎn)。如果妊娠則發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎膜早破等風(fēng)險(xiǎn)加大[8]。

本研究首先采用WU氏縫合術(shù)止血效果確切，平均出血量不超過30 mL；且該術(shù)式對(duì)于操作熟練的醫(yī)生, 不會(huì)因縫合延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間;相反, 因?yàn)橹寡旖荨⑿Ч煽? 有效縮短了縫合后觀察出血的時(shí)間, 縮短了手術(shù)時(shí)間;同時(shí), 陰道填塞碘仿紗條，有效抑制細(xì)菌的繁殖，對(duì)防治術(shù)后感染起到了關(guān)鍵的作用；該縫合法使手術(shù)切面漿膜化降低了脫痂后出血的風(fēng)險(xiǎn)。

其次預(yù)防宮頸粘連，術(shù)中盡量少用能量器械，避免長(zhǎng)時(shí)間大范圍的電凝，尤其不要對(duì)宮頸黏膜進(jìn)行電凝止血。要采取單點(diǎn)電凝的方法；縫合止血要使切面解剖對(duì)位，避開宮頸黏膜面；手術(shù)時(shí)間選在月經(jīng)干凈3～7 d內(nèi)，術(shù)前做好陰道的沖洗消毒，避免因感染引起宮頸粘連。圍絕經(jīng)期排除用藥禁忌，口服低劑量雌激素補(bǔ)充治療有助于預(yù)防宮頸粘連并促進(jìn)愈合。

最后是在縫合前放入宮頸頸管模型,可起到支架和防粘連的作用,該模型取用吸引器管芯，根據(jù)子宮腔的大小自制。管芯插入至宮底,暴露于宮頸頸管外口的部分縫合完畢后剪去,用陰道碘仿紗條填塞固定,防止模型脫落,臨床效果良好。黃鳳雁等[9]報(bào)道宮頸錐切術(shù)患者術(shù)中宮腔放置12號(hào)導(dǎo)尿管起支撐作用防止粘連。兩種方法均能順利引流出宮腔及宮頸積液、積血，且起到擴(kuò)張宮頸頸管及支架的作用， 從而預(yù)防宮頸狹窄粘連的發(fā)生。但導(dǎo)尿管縫合前放入，縫針容易鉤掛柔軟的管道膠皮；如果導(dǎo)尿管縫合后放入，之前的縫合因無宮頸管模型的支撐，縫針很容易誤縫頸管的黏膜，所以筆者認(rèn)為還是有一定硬度的模型支撐更適合。

綜上所述，宮頸錐切術(shù)后預(yù)防宮頸頸管粘連的臨床策略有：a) 規(guī)范的手術(shù)操作，掌握準(zhǔn)確的范圍和深度、精確的縫合、嚴(yán)密的止血、恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用宮頸頸管模型；b) 術(shù)前沖洗及術(shù)中碘仿預(yù)防感染；c) 避免能量器械對(duì)頸管黏膜的反復(fù)燒灼；d)圍絕經(jīng)期低劑量雌激素補(bǔ)充。另外加強(qiáng)隨訪，預(yù)防為主，一旦發(fā)生宮頸頸管粘連，積極擴(kuò)張宮頸治療。

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[9] 黃鳳雁,于愛軍.宮頸錐形切除術(shù)后宮頸管粘連的影響因素分析[J].腫瘤學(xué)雜志，2011，17(7)：537-538.

本文編輯：王知平

武曉紅，女，副主任醫(yī)師,從事婦科腫瘤臨床工作

R713.4

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1671-0126(2016)03-0047-02