李 峰，王春利，張雙平，廉建紅， 莊曉飛

(1.山西醫(yī)科大學，山西 太原 030001；2.山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013)

·綜 述·

食管癌微創(chuàng)手術的選擇策略

李 峰1，王春利2*，張雙平2，廉建紅2， 莊曉飛2

(1.山西醫(yī)科大學，山西 太原 030001；2.山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013)

食管癌；微創(chuàng)治療；外科手術

食管癌是目前最常見的第八大惡性腫瘤，全世界每年大約有100萬的新增患者[1]。大部分的患者診斷時已處于晚期或伴有轉移，只有不到一半的患者適合手術治療[2，3]。雖然食管癌切除術后出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡的風險較高，但食管癌切除術仍然是食管癌的首選治療方式。在過去的100年間，食管癌切除的手術方式經歷了從單純腫瘤切除到腫瘤切除聯(lián)合系統(tǒng)淋巴結清掃，從開胸手術到微創(chuàng)腔鏡技術的發(fā)展過程。食管癌微創(chuàng)手術(Minimally Invasive Oesophagectomy,MIE)在20世紀90年代第一次被報道，它的使用從1996年的0.6%增加到2009年的24.7%[4]。MIE引起臨床醫(yī)生的廣泛關注，但其安全性和對腫瘤的療效仍是值得討論的問題。本文通過文獻分析，對MIE的常用方式、患者的選擇和手術的結果做一綜述。

1 MIE的常用術式

1.1 經典的食管癌剝脫術

患者取仰臥位，建立腹腔鏡的5個“操作孔”，使用腹腔鏡經食管裂孔游離胸下段食管達到肺靜脈水平，并清掃食管旁的淋巴結。然后游離胃并清掃腹腔的各組淋巴結，在左頸部行切口并游離食管，然后于上腹正中行5～6 cm左右的切口，將胃外提制成“管狀胃”，遂將“管狀胃”沿后縱膈上提至頸部，與食管進行端側吻合。

1.2 Ivor-Lewis 食管癌根治術

傳統(tǒng)的Ivor-Lewis 食管癌根治術行胸內吻合，首先在患者腹壁上作5個0.5～1.0 cm大小切口，置入腹腔鏡，通過這些“操作孔”，完成腹腔鏡下胃的游離及腹腔各組淋巴結清掃，然后在劍突下作5 cm大小切口，將胃外提，制成“管狀胃”。然后患者重新擺放體位為左側臥位或俯臥位，在患者右側胸壁上作1個4 cm大小的切口以及3個0.5～1.0 cm大小的“操作孔”，繼而游離下肺韌帶，切斷并結扎奇靜脈，沿縱膈床游離食管，清掃隆突下、食管旁和右喉返神經旁淋巴結，完成胸腔鏡下食管的游離及縱膈淋巴結清掃，置入吻合器，在胸腔鏡下完成食管與管狀胃的吻合。

在這過程中腹部和胸部通過微創(chuàng)技術完成，開放和腔鏡方法結合使用的過程被歸為混合微創(chuàng)技術[5]。

1.3 McKeown 食管癌根治術

三切口的McKeown食管癌根治術具有上述兩種手術的特點，腹部和胸部的操作過程與以前的Ivor-Lewis 相似，可以在直視下對上腹部和縱隔淋巴結進行清掃。主要不同點是，胃與食管的吻合是在左頸部的切口進行的。學者多認為頸部吻合比胸內吻合臨床效果更好，因為頸部吻合口瘺更容易處理，切緣更可靠。缺點是因為管狀胃過長導致吻合口瘺和吻合口狹窄發(fā)生率相對較高[6，7]。

微創(chuàng)McKeown 食管癌根治術經胸腔和腹腔的技術如一部分上面的描述。但整個過程通常從胸腔開始，使用胸腔鏡游離食管，清掃胸腔淋巴結；然后進行腹腔鏡游離胃，清掃腹腔淋巴結，通過劍突下5cm的正中切口移出切除的標本和制作管胃，然后將管胃移到頸部使用吻合器與食管吻合。

1.4 機器人輔助技術

該術式憑借三維立體視覺,操作范圍更廣[8]。機器人輔助用于胃的游離、縱隔淋巴結清掃，食管的分離和胸內吻合[9，10]。缺陷是機器人輔助技術需要單肺通氣。該術式與上述技術在安全性和有效性方面持平，機器人輔助食管癌切除術暫缺遠期生存率等對照數據[11]。

2 手術體位的選擇

可選側臥位或俯臥位。俯臥位時由于重力作用，肺與縱隔間的間距增大，并且術中的出血不易聚集在手術視野區(qū)，這為食管癌手術提供了良好的術野[12]。同時可以避免單肺通氣導致的肺萎縮，俯臥位還可降低肺部感染的發(fā)生率[13]。不利的是俯臥位使麻醉師對呼吸的控制變復雜，緊急情況下中轉開胸的時間會延長[14]。

3 患者的選擇

考慮到手術相關的并發(fā)癥風險較高，傳統(tǒng)和微創(chuàng)食管癌手術對患者的選擇是非常重要的。術前必須行胃鏡、彩超以及增強CT等檢查明確病情，關鍵的是要判斷患者有無遠處轉移，遠處轉移是手術的絕對禁忌證。如非侵入性的檢查不能確診，行胸腔鏡和腹腔鏡是安全和有效的選擇[15-18]。

總之，除了一些特殊的患者，微創(chuàng)術與開放手術的手術指征是相同的。MIE的手術禁忌證主要包括：胸腹部以前有外傷手術史，胸膜或腹膜粘連的概率高；或局部腫瘤已穿孔，尤其是影響呼吸功能的；術前已明確有發(fā)生遠處轉移；合并嚴重的呼吸或循環(huán)功能障礙者。有學者建議在聯(lián)合放化療后，為了避免放射纖維化引起的損傷，建議行開放手術，但還沒有證據把MIE作為其禁忌[19,20]。

4 結果分析

4.1 術中結果分析

Nagpal等[18]通過5個對照研究得出，在微創(chuàng)手術組出血量明顯減少，但是數據結果不均一(P=0.02)。微創(chuàng)手術減少出血的結論，在最近Biere等[21]的試驗中也得到了證實，在微創(chuàng)組和開放組失血量有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

關于手術時間，Nagpal等[18]沒有得到明顯的差異(P>0.05)。但在最近的一次系統(tǒng)性回顧研究中，9項研究中有7項顯示腔鏡切除需要更長手術時間[22]，雖然看似微創(chuàng)切除術操作時間較長，可Osugi和 Nguyen等[19-20]指出，隨著經驗的積累，將會對時間長短產生直接的影響，最終可能微創(chuàng)手術比開放手術所需時間更短。

4.2 術后結果分析

開放和微創(chuàng)術后并發(fā)癥、住院時間、30 d死亡率等結果無統(tǒng)計學差異(P>0.05)[18-23]。微創(chuàng)手術后總體并發(fā)癥發(fā)病率較低最重要的原因是肺部感染的減少。另外，有研究表明，患者采用俯臥位的微創(chuàng)手術切口小，疼痛較輕，活動早，住院時間短，這些積極的因素都是微創(chuàng)手術患者比開放手術患者肺部感染發(fā)生率低的原因，微創(chuàng)手術患者與開放手術患者肺部感染的幾率分別為18%和26%[22]。在腫瘤學結果方面，術后病理檢查結果無統(tǒng)計學差別(P>0.05)，開放與微創(chuàng)分別為(92% vs. 84%)[20]。兩類手術淋巴結節(jié)清掃個數有差別(16∶10)，而患者術后1、2、3、5年生存率并無統(tǒng)計學差別(P>0.05)[23]?？傊罅康呐R床研究表明，微創(chuàng)手術與開放手術結果差別不大。

MIE術已取得了飛快的進步，目前，盡管相關研究沒有發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術的劣勢，但仍需要對長期存活率做隨機對照試驗來比較分析，為建立微創(chuàng)食管癌手術提供指南。同時,需要制定微創(chuàng)手術的適應證和禁忌證標準。

[1] Jemal A, Bray F, Center MM,etal.Global Cancer Statistics CA[J]. Cancer J Clin，2011，61(2)：69-90.

[2] Enzinger PC, Mayer RJ. Esophageal Cancer[J]. N Engl J Med，2003,349(23)：2241-2252.

[3] Pennathur A, Gibson MK, Jobe BA,etal.Oesophageal Carcinoma[J]. Lancet，2013，381(9864)：400-412.

[4] Lazzarino AI, Nagpal K, Bottle A,etal.Open Versus Minimally Invasive Esophagectomy: Trends of Utilization and Associated Outcomes in England[J]. Ann Surg，2010，252(2)：292-298.

[5] Watanabe M, Baba Y, Nagai Y,etal.Minimally Invasive Esophagectomy for Esophageal Cancer:an Updated Review[J]. Surg Today，2013，43(3)：237-244.

[6] Swanson SJ, Batirel HF, Bueno R,etal.Transthoracic Esophagectomy with Radical Mediastinal and Abdominal Lymph Node Dissection and Cervical Esophagogastrostomy for Esophageal Carcinoma[J]. Ann Thorac Surg，2001，72(6)：1918-1924.

[7] Pennathur A, Zhang J,Chen H,etal.The “Best Operation” for Esophageal Cancer[J].Ann Thorac Surg，2010 ，89(6)：2163-2167.

[8] Yamamoto M, Weber JM, Karl RC,etal.Minimally Invasive Surgery for Esophageal Cancer:Review of the Literature and Institutional Experience[J]. Cancer Control，2013，20(2)：130-137.

[9] Weksler B, Sharma P, Moudgill N,etal.Robot-assisted Minimally Invasive Esophagectomy is Equivalent to Thoracoscopic Minimally Invasive Esophagectomy[J]. Dis Esophagus，2012，25(5)：403-409.

[10] Jarral OAP. Thoracoscopic Esophagectomy in the Prone Position[J]. Surgical Endoscopy Other Inter Tech，2012，26(8)：2095-2103.

[11] Yatabe T, Kitagawa H, Yamashita K,etal.Better Postoperative Oxygenation in Thoracoscopic Esophagectomy in Prone Positioning[J]. J Anesth，2010，24(5)：803-806.

[12] Takeuchi H, Kawakubo H, Kitagawa Y. Current Status of Minimally Invasive Esophagectomy for Patients with Esophageal Cancer[J]. Gen Thorac Cardiovasc Surg，2013，61(9)：513-521.

[13] Kaushik N, Khalid A, Brody D,etal.Endoscopic Ultrasound Compared with Laparoscopy for Staging Esophageal Cancer[J]. Ann Thorac Surg，2007，83(6)：2000-2002.

[14] Yau KK, Siu WT, Cheung HY,etal.Immediate Preoperative Laparoscopic Staging for Squamous Cell Carcinoma of the Esophagus[J]. Surg Endosc，2006，20(2)：307-310.

[15] Bryan RT, Cruickshank NR, Needham SJ,etal.Laparoscopic Peritoneal Lavage in Staging Gastric and Oesophageal Cancer[J]. Eur J Surg Oncol，2001，27(3)：291-297.

[16] Merritt RE, Whyte RI, D’Arcy NT,etal.Morbidity and Mortality after Esophagectomy Following Neoadjuvant Chemoradiation[J]. Ann Thorac Surg，2011，92(6)：2034-2040.

[17] Biere SS, van Berge Henegouwen MI, Maas KW, Bonavina L,etal.Minimally Invasive Versus Open Oesophagectomy for Patients with Oesophageal Cancer: a Multicenter,Open-label,Randomized Controlled trial[J]. Lancet，2012，379(9829)：1887-1892.

[18] Nagpal K, Ahmed K, Vats A,etal.Is Minimally Invasive Surgery Beneficial in the Management of Esophageal Cancer A meta-analysis[J]. Surg Endosc，2010，24(7)：1621-1629.

[19] Osugi H, Takemura M, Higashino M,etal.Learning Curve of Video-assisted Thoracoscopic Esophagectomy and Extensive Lymphadenectomy for Squamous Cell Cancer of the Thoracic Esophagus and Results[J]. Surg Endosc，2003，17(3)：515-519.

[20] Nguyen NT, Schauer P, Luketich JD. Minimally Invasive Esophagectomy for Barrett’s Esophagus with High-grade Dysplasia[J].Surgery，2000，127(3)：284-290.

[21] Biere SS, Cuesta MA, van der Peet DL. Minimally Invasive Versus Open Esophagectomy for Cancer: a Systematic Review and Meta-analysis[J]. Minerva Chir，2009，64(2)：121-133.

[22] Maas KW, Biere SS, Scheepers JJ,etal.Laparoscopic Versus Open Transhiatal Esophagectomy for Distal and Junction Cancer[J]. Rev Esp Enferm Dig，2012，104(4)：197-202.

[23] Dantoc M, Cox MR, Eslick GD. Evidence to Support the Use of Minimally Invasive Esophagectomy for Esophageal Cancer:a Meta-analysis[J]. Arch Surg，2012，147(8)：768-769.

本文編輯：王知平

李 峰，男，山西醫(yī)科大學腫瘤學碩士研究生

王春利，男，主任醫(yī)師，E-mail：vitaslee@163.com

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