黃世敬　張　穎　王聯(lián)生

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院中藥研發(fā)中心，北京，100053)

?

思路與方法

基于神經(jīng)血管單元的中醫(yī)藥抗抑郁靶向思考

黃世敬張穎王聯(lián)生

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院中藥研發(fā)中心，北京，100053)

摘要文章旨在探討抑郁癥神經(jīng)血管單元穩(wěn)態(tài)失衡的中醫(yī)藥干預(yù)思路。通過(guò)對(duì)抑郁癥神經(jīng)血管單元(NVU)穩(wěn)態(tài)變化的發(fā)病機(jī)制分析，將中醫(yī)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果相結(jié)合，提出氣血并治，神經(jīng)與血管兼顧；培元開(kāi)郁，靶向神經(jīng)血管單元的總體思路。重點(diǎn)論述了抑郁癥神經(jīng)血管單元穩(wěn)態(tài)變化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從而提出益氣化痰解郁，調(diào)血腦屏障，維護(hù)NVU微環(huán)境；培元活血治郁，建神經(jīng)血管耦聯(lián)，復(fù)NVU基本結(jié)構(gòu)；固本解毒開(kāi)郁，抗神經(jīng)炎癥反應(yīng)，保護(hù)NVU組成元件?？傊?，靶向神經(jīng)血管單元，應(yīng)充分體現(xiàn)中醫(yī)整體觀和辨證論治原則。

關(guān)鍵詞抑郁癥；神經(jīng)血管單元；中醫(yī)治法

抑郁癥是導(dǎo)致全球殘疾生活時(shí)間最長(zhǎng)的第二大原因，大約1/3的抑郁癥患者在第一年內(nèi)嘗試兩個(gè)或兩個(gè)以上的常規(guī)抗抑郁藥物治療失敗。目前的證據(jù)表明，抑郁癥的病理生理機(jī)制是多因素的，包括遺傳、免疫、神經(jīng)遞質(zhì)、氧化、炎癥及其相互作用等機(jī)制[1]。這些致病因素引起的情感神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)與功能改變是其共同的病理環(huán)節(jié)。在這一病理環(huán)節(jié)中，神經(jīng)血管單元(Neurovascular Unit，NVU)失穩(wěn)態(tài)是其病理生理的關(guān)鍵[2]。NVU由神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞(星形膠質(zhì)細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞)、腦微血管(內(nèi)皮細(xì)胞、周細(xì)胞[3]等)及細(xì)胞外基質(zhì)組成。NVU是神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元之間嚴(yán)控的、動(dòng)態(tài)的、復(fù)雜的相互作用，以及內(nèi)皮依賴(lài)性腦血流量相關(guān)的神經(jīng)元活性耦合中心[4]。

抑郁癥在中醫(yī)學(xué)中屬情志疾病，相當(dāng)于“郁證”“癲狂”“臟燥”“百合病”等病證。本病發(fā)病與體虛不足、氣血虧耗，氣機(jī)郁滯、痰瘀阻滯密切相關(guān)。病位在腦，分屬五臟。中醫(yī)藥治療抑郁癥強(qiáng)調(diào)整體調(diào)節(jié)和辨證論治。因此中醫(yī)藥抗抑郁療效機(jī)理亦多涉及多靶網(wǎng)絡(luò)調(diào)控。隨著抑郁癥NVU失穩(wěn)態(tài)發(fā)病機(jī)制研究的深入，為這種多靶網(wǎng)絡(luò)調(diào)控機(jī)制的中醫(yī)藥干預(yù)研究提供了可借鑒的模式。

1氣血并治，神經(jīng)與血管兼顧

大量流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，抑郁癥和血管疾病相互影響，密切相關(guān)[5]。如一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明，重度抑郁癥或輕度抑郁障礙患者平均肱動(dòng)脈血流量的相對(duì)攝取率顯著降低于非抑郁組，該參數(shù)降低表示血管內(nèi)皮功能較差。一項(xiàng)評(píng)估內(nèi)皮凋亡的研究，發(fā)現(xiàn)抑郁癥組比非抑郁組臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡細(xì)胞核百分比顯著增加。血管內(nèi)皮功能障礙與抑郁癥關(guān)聯(lián)的流行學(xué)研究顯示，抑郁癥和血管內(nèi)皮細(xì)胞病理狀態(tài)之間呈強(qiáng)雙向關(guān)聯(lián)。一個(gè)涉及16 221例抑郁癥的最新薈萃分析發(fā)現(xiàn)，有血管疾病如伴糖尿病、心血管疾病和中風(fēng)者，抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)顯著高于沒(méi)有心血管疾病者；存在兩個(gè)或兩個(gè)以上經(jīng)典的血管疾病危險(xiǎn)因素者中，比只有單個(gè)或沒(méi)有危險(xiǎn)因素者更易發(fā)生抑郁癥。從相反方向評(píng)估這種相關(guān)性的薈萃分析結(jié)果表明，抑郁癥不僅是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且引起心血管疾病的死亡率增加3倍[4,6]。

中醫(yī)認(rèn)為，神以氣御，脈以血充，神(神經(jīng)所發(fā)揮的精神心理活動(dòng))與脈(脈管系統(tǒng))、氣與血在生理上依存互用，病理上相互影響，故云：“氣為血帥，血為氣母”。抑郁癥的發(fā)病與氣血神脈密切相關(guān)。因此，治療抑郁癥，用藥當(dāng)氣血并治，神脈兼顧。1)益氣不忘養(yǎng)血，開(kāi)郁寧神不忘活血通脈：因血液是維持正常情志疏泄功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，血虛是導(dǎo)致氣機(jī)郁滯的重要因素，氣機(jī)郁滯形成后又可加重血虛，二者相互影響。因此，培元益氣需助以補(bǔ)血調(diào)血，理氣開(kāi)郁需輔以行血通滯。如逍遙散中配伍當(dāng)歸、白芍。2)活血通絡(luò)當(dāng)配益氣解郁：活血通絡(luò)是抑郁癥(尤其是血管性抑郁)的重要治法。抑郁癥患者多因血管疾病等病理而有血瘀阻滯，而長(zhǎng)期的憂(yōu)愁、郁悶，除了會(huì)引起氣機(jī)不暢外，又會(huì)加重血瘀的形成。因此活血通絡(luò)須配理氣寧神之品，即所謂治血先治氣。補(bǔ)陽(yáng)還五湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯重用黃芪、血府逐瘀湯用柴胡、桔梗即是此意[7]。

2培元開(kāi)郁，靶向神血管單元

2.1益氣化痰解郁，調(diào)血腦屏障，維護(hù)NVU微環(huán)境血腦屏障是構(gòu)成神經(jīng)血管單元的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，具有保護(hù)大腦，限制有害的外周炎癥遞質(zhì)(例如細(xì)胞因子、抗體)等的進(jìn)入[8-9]。抑郁癥患者由于氧化應(yīng)激、內(nèi)皮型一氧化氮合酶脫耦聯(lián)、內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮水平減少，出現(xiàn)血管內(nèi)皮功能障礙。抑郁癥患者血腦屏障通透性過(guò)高，表現(xiàn)為腦脊液血清白蛋白比值升高以及P-糖蛋白改變，患者的血清、腦脊液與病理標(biāo)本中，S100B蛋白(膠質(zhì)細(xì)胞活化的標(biāo)志物)和中炎性細(xì)胞因子水平升高。白蛋白和尿酸的腦脊液血清比值增加、腦電圖放緩，與抑郁癥自殺率呈正相關(guān)。抑郁癥患者P-糖蛋白(多藥外排轉(zhuǎn)運(yùn))功能或表達(dá)降低可增加血腦屏障對(duì)神經(jīng)毒性物質(zhì)的通透性。慢性應(yīng)激暴露和給予抗抑郁藥，可分別抑制和增強(qiáng)P-糖蛋白功能[4]。

因此，血腦屏障高滲透性是抑郁癥神經(jīng)血管單元功能障礙的主要特征之一，中藥靶向血腦屏障，應(yīng)益氣固澀防治其固攝無(wú)力，化痰開(kāi)郁杜絕其滲漏產(chǎn)生的病理產(chǎn)物形成的二次至損。因此，益氣固攝首選參芪之品，化痰可用遠(yuǎn)志、茯苓、菖蒲之屬，成方如開(kāi)心散、開(kāi)心解郁方[10]等治療抑郁癥益氣化痰解郁均可參考。

2.2培元活血治郁，抗氧化應(yīng)激，保護(hù)神經(jīng)血管耦聯(lián)神經(jīng)血管耦聯(lián)是神經(jīng)血管單元的主要結(jié)構(gòu)，神經(jīng)血管功能障礙既可發(fā)生于原發(fā)性抑郁癥，又是血管性抑郁的主要病理特征。氧化應(yīng)激是抑郁癥神經(jīng)血管解耦聯(lián)的主要原因，其形成機(jī)制主要與內(nèi)皮型一氧化氮合酶(Endothelial Nitric Oxide Synthase，eNOS)偶聯(lián)機(jī)制有關(guān)。一氧化氮(Nitric Oxide，NO)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的保護(hù)和損害雙重作用，主要取決于是否內(nèi)皮細(xì)胞來(lái)源和濃度高低。腦內(nèi)NO合成由一氧化氮合酶亞型調(diào)節(jié)。在內(nèi)皮細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)性表達(dá)的eNOS調(diào)節(jié)血管平滑肌張力，在神經(jīng)元內(nèi)表達(dá)的神經(jīng)型一氧化氮合酶(Neuronal Nitric Oxide Synthase，nNOS)調(diào)節(jié)神經(jīng)傳遞。發(fā)生在膠質(zhì)細(xì)胞和炎癥細(xì)胞的誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(Inducible Nitric Oxide Synthase，iNOS)通過(guò)病理性炎癥狀態(tài)如創(chuàng)傷后誘導(dǎo)。當(dāng)由非內(nèi)皮細(xì)胞來(lái)源(如受nNOS，iNOS調(diào)節(jié)的)產(chǎn)生的O-2、NO，可損害血管內(nèi)皮細(xì)胞和破壞血腦屏障完整性。由eNOS調(diào)節(jié)的內(nèi)皮細(xì)胞NO，增加環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷的細(xì)胞水平，能通過(guò)與內(nèi)皮依賴(lài)性血管擴(kuò)張和抑制血小板聚集的機(jī)制，增加腦血流量。內(nèi)皮源性NO還可通過(guò)清除自由基，限制內(nèi)皮血管氧化應(yīng)激損傷。內(nèi)皮細(xì)胞eNOS通過(guò)L-精氨酸氧化轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)-瓜氨酸，介導(dǎo)NO合成。eNOS的活性受多種因素包括Ca2+，精氨酸(eNOS基板)以及四氫生物蝶呤(Tetrahydrobiopterin，BH4)(eNOS輔因子)的內(nèi)皮水平調(diào)控。eNOS活性的下調(diào)能降低內(nèi)皮細(xì)胞NO水平，潛在造成腦血流量的降低，血小板聚集增加，這可能導(dǎo)致抑郁癥患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加、氧化應(yīng)激的增加和血管反應(yīng)降低。在抑郁相關(guān)條件下，由于BH4氧化轉(zhuǎn)化成二氫生物蝶呤(Dihydrobiopterin，BH2)增加，BH4內(nèi)皮水平下降，導(dǎo)致eNOS脫偶聯(lián)，從而促進(jìn)O-合成而非NO；O-與殘余NO反應(yīng)形成過(guò)氧亞硝酸鹽陰離子(Peroxynitrite Anion，ONOO-)；ONOO-又進(jìn)而氧化BH4，從而進(jìn)一步降低其在正反饋循環(huán)的水平。因此，nNOS和iNOS表達(dá)上調(diào)和eNOS表達(dá)下調(diào)可加重神經(jīng)元損傷[4]。

神經(jīng)血管解耦聯(lián)是抑郁癥神經(jīng)血管單元失穩(wěn)態(tài)的又一病機(jī)關(guān)鍵。中藥靶向神經(jīng)血管耦聯(lián)，應(yīng)培腎元、益精氣以充腦復(fù)神，養(yǎng)血活血，通絡(luò)復(fù)脈，一方面以提高抗氧化損傷能力，另一方面促進(jìn)神經(jīng)血管再生和修復(fù)；同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)通滯治郁防其損，促進(jìn)自由基及代謝性產(chǎn)物的及時(shí)清除。培腎元，益精氣之品如黃精、生地、枸杞子、人參、黃芪等，養(yǎng)血通絡(luò)常用當(dāng)歸、赤芍、丹參、地龍、葛根、川芎之品。成方可選地黃飲子、腎氣丸等培元補(bǔ)腎之方[8,11]，合用當(dāng)歸補(bǔ)血湯、歸脾丸等[12]養(yǎng)血活血之劑治療抑郁癥，以期培元活血，通滯治郁。

2.3固本解毒開(kāi)郁，抗炎癥反應(yīng)，維護(hù)NVU組成元件在抑郁癥神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)會(huì)損傷神經(jīng)血管功能，增加血腦屏障通透性。抑郁癥患者的功能相關(guān)腦區(qū)(前額葉和扣帶皮層、杏仁核、海馬)星形膠質(zhì)細(xì)胞減少，前額皮層的灰質(zhì)星形膠質(zhì)細(xì)胞足突水通道蛋白4(Aquaporin4，AQP4)的表達(dá)降低，持續(xù)性小膠質(zhì)細(xì)胞激活和增殖(Microglial Activation and Proliferation，MAP)(有害的表型)。在最近的一項(xiàng)薈萃分析證實(shí)抑郁癥患者血清促炎細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素6(Interleukin 6，IL-6)和腫瘤壞死因子α水平升高。MAP可以激活iNOS，增加活性氧(Reactive Oxygen Species，ROS)自由基的合成。MAP和炎性細(xì)胞因子可釋放和激活基質(zhì)金屬蛋白酶(Matrix Metalloproteinases，MMPs)，破壞血腦屏障內(nèi)皮緊密連接蛋白和增加血腦屏障開(kāi)放[13-14]。促炎性細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子α(Tumor Necrosis Factor，TNFα)、IL-1β、干擾素γ(Interferon-gamma，IFNγ)，可通過(guò)誘導(dǎo)血腦屏障內(nèi)皮細(xì)胞管腔表面的細(xì)胞間黏附分子1(Intercellular adhesion molecule 1，ICAM-1)表達(dá)引起血腦屏障通透性增加。另外，在抑郁癥患者緩激肽發(fā)生變化。LPS誘導(dǎo)小鼠抑郁樣行為與緩激肽活性、緩激肽B1受體表達(dá)上調(diào)相關(guān)；選擇性緩激肽B1受體拮抗劑改善抑郁樣行為。緩激肽及其可誘導(dǎo)性B1和結(jié)構(gòu)表達(dá)性B2受體的激活誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，緩激肽激活可以增加星形膠質(zhì)細(xì)胞核因子(Nuclear Factor，NF)-κB通路介導(dǎo)的IL-6的產(chǎn)生，增加ROS的產(chǎn)生，增加血腦屏障通透性。抑郁患者大腦和腦脊液研究發(fā)現(xiàn)其谷氨酸能亢進(jìn)。肥大細(xì)胞含有高濃度的組胺和肝素，在下丘腦區(qū)肥大細(xì)胞豐富，肥大細(xì)胞的激活與抑郁癥相關(guān)。肥大細(xì)胞可引起炎性反應(yīng)，釋放炎性物質(zhì)，增加血腦屏障的通透性，促進(jìn)門(mén)冬氨酸(N Methyl D Aspartate，NMDA)受體誘導(dǎo)的神經(jīng)元興奮性毒性[4,15]。

神經(jīng)炎癥反應(yīng)是抑郁癥神經(jīng)血管單元失穩(wěn)態(tài)的重要病理環(huán)節(jié)。中藥靶向神經(jīng)炎癥反應(yīng)，應(yīng)補(bǔ)脾腎以固其本，提高神經(jīng)血管單元自穩(wěn)調(diào)節(jié)能力，解毒以防炎癥因子及代謝物之積聚，使毒化為形，通絡(luò)解郁，使炎癥因子及其代謝產(chǎn)物(痰、瘀、毒)去之有路。培補(bǔ)脾腎如黃芪、人參、浮小麥、大棗，解毒常用黃連、黃芩、梔子、牡丹皮、連翹、首烏藤等，配以理氣開(kāi)郁之品，如柴胡、香附、枳實(shí)、厚樸、蘇葉、忍冬藤、合歡皮。成方如合甘麥大棗湯合黃連阿膠湯治療抑郁癥，其期固本解毒，活血通滯開(kāi)郁[16]。

3結(jié)語(yǔ)

抑郁癥神經(jīng)血管單元失穩(wěn)態(tài)主要以血腦屏障通透性增高、神經(jīng)血管解耦聯(lián)及神經(jīng)炎癥反應(yīng)等為特征。中藥治療抑郁癥強(qiáng)調(diào)辨證論治，以培元通滯為其基本治則。結(jié)合現(xiàn)代研究，針對(duì)抑郁癥不同的病理環(huán)節(jié)，合理用藥可提高療效。但是，抑郁癥中血腦屏障通透性過(guò)高和神經(jīng)血管解耦聯(lián)，引起的神經(jīng)血管單元功能障礙不僅涉及神經(jīng)元信號(hào)通路異常，更涉及神經(jīng)血管功能網(wǎng)絡(luò)的復(fù)雜調(diào)控[17-18]，因此中藥針對(duì)神經(jīng)血管單元的抗抑郁策略，不僅還需結(jié)合靶向經(jīng)典抗抑郁機(jī)制如單胺遞質(zhì)、HPA軸及神經(jīng)免疫內(nèi)分泌的研究成果，還應(yīng)結(jié)合神經(jīng)血管再生、自噬與凋亡調(diào)控、表觀遺傳干預(yù)等的最新研究進(jìn)展，充分體現(xiàn)中醫(yī)整體觀與辨證論治特色。

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(2015-11-13收稿責(zé)任編輯：張文婷)

Discussion on the Anti-depression Target of TCM Herbs Based on Neurovascular Unit

Huang Shijing,Zhang Ying,Wang Liansheng

(Guang'anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100053,China)

AbstractThis paper aims to investigate the TCM intervention in the imbalance of neurovascular unit (NVU) homeostasis in depression patients.Through the analysis of the pathogenesis of homeostasis changes of the NVU in depression and combination of TCM theory and modern medical researches,this paper proposed the general intervention ideas:simultaneous treatment of qi and blood,simultaneous consideration of both nerves and blood vessels and benefiting the original qi and relieving stagnation then target to the NVU.Focused on the key links of the NVU homeostasis changes in depression,this paper suggested to tonify qi and reduce phlegm to treat depression,adjust the blood brain barrier to maintain the NVU micro-environment,reinforce the vital essence and activate blood to treat depression,build the neural vascular coupling to reconstruct NVU basic structure,consolidate the constitution and detoxicate to relieve depression,resist nerve inflammation to protect the NVU components.In conclusion,the target to the NVU should sufficiently manifest the principle of the holistic and differential treatment of TCM.

Key WordsDepression; Neurovascular unit; TCM therapy

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào)：81573790;81072801)；北京市科技計(jì)劃(編號(hào)：Z141100002214014、Z161100001816013)；中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專(zhuān)項(xiàng)(編號(hào)：ZZ0708076)

通信作者：黃世敬(1964.10—)，男，博士，主任醫(yī)師，研究員，博士研究生導(dǎo)師，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院中藥研發(fā)中心主任，研究方向：中醫(yī)腦病、心腦血管疾病及抑郁癥的臨床與基礎(chǔ)研究，E-mail:gamhsj@126.com

中圖分類(lèi)號(hào)：R2-03

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.06.043