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(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，滄州，061001)

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從郁從虛論治甲狀腺相關(guān)性眼病

呂樹泉張淑芳蘇秀海郭瑞卿

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，滄州，061001)

摘要通過分析甲狀腺相關(guān)眼病的臨床表現(xiàn)，提出其本病的發(fā)生起于氣郁，繼而出現(xiàn)脾腎兩虛，病情逐漸加重，故提出從郁從虛論治本病，臨床取得了較好療效。

關(guān)鍵詞甲狀腺相關(guān)性眼?。恢嗅t(yī)；虛；郁

甲狀腺相關(guān)性眼病(Thyroid Assiociated Ophthal Mopathy，TAO)，又稱為內(nèi)分泌浸潤(rùn)性突眼，包括：惡性突眼性Graves病、甲狀腺功能正常性Graves病、浸潤(rùn)性眼病、水腫性突眼及眼球麻痹性突眼癥等。發(fā)病率占甲亢的5%～10%[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病采用局部治療、抗甲狀腺藥物、甲狀腺激素、免疫抑制劑、眼科放療、矯形手術(shù)等多種方法，療效不令人滿意。中醫(yī)藥對(duì)本病的治療療效較為肯定，近年來筆者通過多年的臨床研究，結(jié)合其中醫(yī)病因病機(jī)特點(diǎn)，從郁從虛論治本病，臨床取得了滿意效果，現(xiàn)介紹如下。

1病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)將甲亢歸屬于“癭病”“癭氣”范疇，而根據(jù)甲狀腺相關(guān)眼病臨床表現(xiàn)，可將其歸為中醫(yī)學(xué)“目珠突出”“鶻眼凝睛”等范疇，目前其中醫(yī)規(guī)范病名為“癭病眼病”。TAO的突出特點(diǎn)為眼睛外凸，結(jié)膜充血水腫，眼瞼水腫，球后結(jié)締組織水腫增生。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為目與肝關(guān)系最為緊密，肝開竅于目，目病必不離于肝；同時(shí)眼與五臟六腑密切相關(guān)，其受五臟六腑之精，五臟受病，皆可影響于目；另外結(jié)合中醫(yī)五輪學(xué)說，將目解剖分為：白睛為氣輪，黑睛為風(fēng)輪，瞳孔屬水輪，內(nèi)外眥為血輪，眼瞼為肉輪，分屬肺、肝、腎、心、脾，根據(jù)其病變部位，可分別從不同臟腑進(jìn)行辨治。若其人平日情志不暢，郁怒傷肝，肝郁氣滯，肝氣乘脾，脾失健運(yùn)，津液輸布不利，聚而為痰，氣滯痰凝，壅結(jié)頸前及雙目，發(fā)為癭病眼病。肝郁氣滯，郁久化火，肝火上炎、風(fēng)陽(yáng)內(nèi)盛則致眼球突出、結(jié)膜充血水腫；或肝郁氣滯，橫逆犯脾，脾虛運(yùn)化水濕不利，聚而為痰，氣滯痰阻瘀結(jié)于目，出現(xiàn)眼瞼水腫，結(jié)膜水腫；或患者素體腎陰虧虛，陰不斂陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢，目失所養(yǎng)，則目赤腫痛；或氣郁日久，氣滯血瘀，目絡(luò)不通，則眼球突出，眼部疼痛，日久難愈；或病久氣損及陽(yáng)，陽(yáng)虛水犯于目，出現(xiàn)眼瞼及結(jié)膜水腫。總之，本病病位在肝，與脾、腎密切相關(guān)，情志不遂為發(fā)病重要誘因，可出現(xiàn)肝郁氣滯、肝郁火旺、肝郁脾虛、肝腎陰虛陽(yáng)亢、痰瘀阻滯、氣滯血瘀、陽(yáng)虛血瘀等多種病理改變，其中脾腎虧虛為發(fā)病之內(nèi)在基礎(chǔ)，氣機(jī)郁滯為發(fā)病之關(guān)鍵病理變化，而導(dǎo)致疾病發(fā)生發(fā)展。病性為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾氣虛、腎陰虛、腎陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)為氣滯、痰凝、血瘀。

2從郁從虛論治

2.1解郁以防變TAO常與甲亢同時(shí)發(fā)生，或發(fā)生于甲亢之后，本病的典型表現(xiàn)為眼球外凸，發(fā)病之初多由情志不遂誘發(fā)。從中醫(yī)治未病角度出發(fā)，本病的初始病機(jī)變化為肝氣郁滯，氣有余便是火，肝火上炎于目，出見怕光多淚，面紅目赤，眼脹眼痛，眼瞼攣縮等，故早期治療的關(guān)鍵為疏肝理氣解郁，多選用：龍膽草、梔子、菊花、柴胡、郁金、白蒺藜、夏枯草、野菊花等疏肝清熱藥物，以防止本病發(fā)生。病程中晚期，出現(xiàn)氣滯血瘀、氣滯痰凝、痰凝血瘀等病機(jī)改變，出現(xiàn)眼球如魚睛外凸、復(fù)視、視物模糊等表現(xiàn)，故治療以理氣化痰、活血通絡(luò)、溫陽(yáng)化氣為主，多選用附子、肉桂、半夏、白芥子、水蛭、川芎等溫陽(yáng)活血化痰散結(jié)藥物，同時(shí)注意補(bǔ)腎藥物，如：女貞子、墨旱蓮、枸杞子、熟地黃、淫羊藿等，以陰陽(yáng)雙補(bǔ)，既病防變。故“郁”為本病發(fā)生發(fā)展之關(guān)鍵，“解郁”為本病治療大法，伴隨本病治療始終。

2.2補(bǔ)虛以固本本病的發(fā)生與患者體質(zhì)密切相關(guān)，如其人素體腎陰虧虛，水不生木，復(fù)受刺激，可出現(xiàn)肝郁陰虛火旺，上炎于目，出現(xiàn)突眼、眼干眼澀、耳鳴、顴紅目赤、潮熱盜汗等表現(xiàn)，治療上予滋陰清熱、平肝名目，選用：女貞子、墨旱蓮、枸杞子、菊花、蟬蛻、白蒺藜等藥物；或后天失養(yǎng)，出現(xiàn)脾氣虧虛，土虛木乘，運(yùn)化水濕不利，濕聚為痰，痰濕隨氣上行于目，發(fā)為本病，主要表現(xiàn)為眼瞼及結(jié)膜水腫，可治以疏肝健脾，選用：柴胡、白芍、白術(shù)、茯苓、郁金、山藥、陳皮、薏苡仁、澤瀉等品；或發(fā)病后，熱邪傷陰耗氣，病久氣損及陽(yáng)，出現(xiàn)陰虛、氣陰兩虛、陽(yáng)虛等本虛表現(xiàn)，可予以滋陰、益氣養(yǎng)陰、滋陰補(bǔ)陽(yáng)等治法，選用：生地、熟地黃、肉桂、附子、黃芪、黨參等藥；綜合上述多種病理因素，致本病逐漸加重，本虛為本病遷延難愈的原因。故治療上，根據(jù)病情發(fā)展的不同階段，予健脾補(bǔ)氣、滋陰補(bǔ)腎、益氣溫陽(yáng)等治法，以固本扶正，達(dá)到正氣存內(nèi)邪不可干。

3典型病例

3.1病例一某，男，27歲。2014-09-18初診。主訴：右眼突出8個(gè)月，加重半年?，F(xiàn)病史：緣于8個(gè)月前無明顯生氣后出現(xiàn)右眼突出、脹痛，畏光、流淚、復(fù)視，頸部腫大、多汗，無手抖及體重下降，就診于滄州市中心醫(yī)院查甲功示：抗甲狀腺過氧化物酶抗體：479.1 IU/mL、抗甲狀腺球蛋白抗體262.3 IU/mL，余未見明顯異常；雙眼彩超：雙眼眼外肌厚度異常，診斷為“TAO”，予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后患者癥狀稍有緩解。半年前患者右眼脹痛再次出現(xiàn)，伴畏光、流淚、復(fù)視，偶有枕部疼痛，未予特殊治療。8 d前患者就診于滄州市中心醫(yī)院，查甲功：FT3 3.75 pg/mL，F(xiàn)T4 1.75 pg/mL，TSH 0.727 μIU/mL，A-TG 430.5 IU/mL，A-TPO 600 IU/mL，A-TSHR 0.362 IU/L，血常規(guī)未見異常，甲狀腺超聲示：甲狀腺左葉結(jié)石，甲狀腺?gòu)浡圆∽兇?，雙頸部淋巴結(jié)增大，眼部超聲示：雙眼球內(nèi)未見明顯異?；芈?。四診摘要：神志清楚，雙目少神，面色暗紅，形體適中，語(yǔ)聲高亢，未聞及異常聲息氣味。眼球突出，手指顫抖，癭腫，多汗。舌紅，苔黃，脈弦。既往史：5年前于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診斷為“甲亢”，口服抗甲狀腺藥物2月病情好轉(zhuǎn)后停藥，后復(fù)查甲功未見明顯異常。查體：T 36.7 ℃,BP 130/70 mmHg，神清語(yǔ)利，查體合作，自主體位，頸部腫大，右眼輕度突出，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率68次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙膝腱反射正常，雙巴氏征陰性。輔助檢查：(2014-09-10于滄州市中心醫(yī)院)甲功：FT3 3.75 pg/mL，F(xiàn)T4 1.75 pg/mL，TSH 0.727 μIU/mL，A-TG 430.5 IU/mL，A-TPO 600 IU/mL，A-TSHR 0.362 IU/L，血常規(guī)未見異常，甲狀腺超聲示：甲狀腺左葉結(jié)節(jié)，甲狀腺?gòu)浡圆∽兇?，雙頸部淋巴結(jié)增大，眼眶CT示：雙側(cè)眼球大小、形態(tài)如常。球后未見異常密度影。雙側(cè)眼外肌、視神經(jīng)形態(tài)及密度未見異常。眼科測(cè)量突眼度：左眼16 mm，右眼18 mm。西醫(yī)診斷：TAO，橋本氏甲狀腺炎。中醫(yī)診斷：癭病眼病肝郁火旺證。治法：疏肝理氣，清熱利濕，明目。處方：龍膽瀉肝湯加減口服，擬方如下：龍膽15 g、梔子12 g、黃芩12 g、柴胡15 g、地黃15 g、車前子(包煎)15 g、澤瀉12 g、川木通10 g、當(dāng)歸15 g、夏枯草12 g、浙貝母12 g、菊花12 g、郁金12 g、白芍15 g。予中藥外敷，以清熱散結(jié)，通絡(luò)，方藥組成：艾葉10 g、乳香10 g、夏枯草30 g、野菊花30 g。2014-09-27復(fù)診，患者服藥1周后，自覺眼脹、畏光較前減輕，觀其舌紅，苔薄黃，脈弦。效不更方，繼續(xù)服用上方?；颊叻幇雮€(gè)月后復(fù)診，眼脹、畏光明顯好轉(zhuǎn)，無復(fù)視，眼部外凸減輕，舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。將上方改為：梔子10 g、柴胡12 g、地黃30 g、澤瀉12 g、當(dāng)歸15 g、夏枯草12 g、菊花12 g、郁金10 g、白芍15 g、枸杞子15 g、川芎10 g、白術(shù)10 g、黃芪15 g、黨參12 g。減少清熱藥，加強(qiáng)滋補(bǔ)腎陰健脾作用?；颊邞?yīng)用中藥內(nèi)服聯(lián)合外敷治療半年后，癥狀基本消失，眼科測(cè)量突眼度恢復(fù)正常，為提高患者依從性，囑其繼續(xù)服用杞菊地黃丸及逍遙丸以善后。

3.2病例二某，男，28歲，農(nóng)民，2015-04-30首診。主訴：怕熱、多汗、消瘦、乏力、突眼半年?，F(xiàn)病史：患者于半年前無明顯誘因出現(xiàn)怕熱、多汗，體重下降約4公斤，伴有乏力不適，無多食易饑，無心悸、手抖，無情緒異常，無發(fā)熱、咳嗽，無肢體軟癱。3 d前就診于滄州市中心醫(yī)院，查甲功全項(xiàng)示：游離T3 8.11 pg/mL、游離T4 3.05 ng/mL、總T3 237.5 ng/dL、總T4 14.66 μg/dL、促甲狀腺激素0.005 μIU/mL、抗甲狀腺球蛋白抗體17.20 IU/mL、抗甲狀腺過氧化物酶抗體20.06 IU/mL；雙眼彩超示雙眼玻璃體內(nèi)異常回聲，性質(zhì)？玻璃體輕混濁；眼眶CT示：左側(cè)眼球突出；昨日就診于我院門診，查甲功示：游離T3 12.25 pg/mL、游離T4 36.66 ng/mL、促甲狀腺激素0.01 μIU/mL、促甲狀腺素受體抗體3.5 IU/L，甲狀腺彩超示：甲狀腺?gòu)浡圆∽?。自發(fā)病以來，體重減輕，神志清，精神可，無急躁易怒，無惡寒、發(fā)熱，無自汗、盜汗，無頭暈、頭痛，無胸悶氣短，無咳嗽、咯痰，無腹痛、腹瀉，納可，寐可，二便調(diào)。四診摘要：患者神志清楚，精神如常，情志不舒，表情自然，無特殊面容，雙目精彩。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型適中。語(yǔ)言流利，語(yǔ)聲適中，對(duì)答切題，氣息平和，無異常氣味。怕熱、多汗，消瘦，乏力，突眼。舌淡紅，邊有齒痕，苔白，脈細(xì)數(shù)。既往：體健。查體：T 36.6 ℃，BP 130/70 mmHg，神清語(yǔ)利。查體合作，自主體位，左眼球突出，眼球運(yùn)動(dòng)不受限，甲狀腺I度腫大，質(zhì)軟，無壓痛，未觸及結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率86次/min，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙膝腱反射正常，雙巴氏征陰性。輔助檢查：甲功全項(xiàng)示：游離T3 8.11 pg/mL、游離T4 3.05 ng/mL、總T3 237.5 ng/dL、總T4 14.66 μg/dL、促甲狀腺激素0.005 μIU/mL、抗甲狀腺球蛋白抗體17.20 IU/mL、抗甲狀腺過氧化物酶抗體20.06 IU/mL；雙眼彩超示雙眼玻璃體內(nèi)異?；芈暎再|(zhì)？玻璃體輕混濁；眼眶CT示：左側(cè)眼球突出；(2015-07-27滄州市中心醫(yī)院)甲功示：游離T3 12.25 pg/mL、游離T4 36.66 ng/mL、促甲狀腺激素0.01 μIU/mL、促甲狀腺素受體抗體3.5 IU/L，甲狀腺彩超示：甲狀腺?gòu)浡圆∽儭?2015-07-29我院門診)眼科測(cè)量突眼度：左眼19 mm，右眼13 mm。西醫(yī)診斷：TAO，甲狀腺功能亢進(jìn)癥Graves病。中醫(yī)診斷：癭病眼病肝郁脾虛夾瘀證。治法：疏肝健脾、活血化瘀。處方：丹梔逍遙散加減口服，方藥如下：柴胡10 g、白芍12 g、茯苓20 g、當(dāng)歸15 g、白術(shù)12 g、薄荷10 g、女貞子15 g、浙貝母15 g、炙甘草10 g、白蒺藜10 g、川芎10 g。同時(shí)予中藥外熏以溫通經(jīng)絡(luò)，選用：艾葉10 g、夏枯草15 g、紅花10 g、川芎10 g、菊花15 g、野菊花30 g。水煎1劑/d，早晚外洗左眼。西醫(yī)予常規(guī)抗甲狀腺藥物，甲巰咪唑片15 mg/d。2014-5-6復(fù)診，患者服藥1周后，自覺眼突較前減輕，訴稍有腹瀉，觀其舌淡紅，邊有齒痕，苔白，脈細(xì)數(shù)。停用梔子、薄荷，加用薏苡仁、山藥，以健脾利濕止瀉，余藥不變。患者服藥3個(gè)月后復(fù)診，畏熱、多汗、乏力好轉(zhuǎn)，突眼明顯好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)弱。合用二至丸，以加強(qiáng)滋補(bǔ)腎陰作用，將上方改為：柴胡10 g、白芍12 g、茯苓20 g、當(dāng)歸15 g、白術(shù)12 g、山藥15 g、黃精12 g、女貞子15 g、墨旱蓮15 g、枸杞子15 g、炙甘草10 g、蒺藜10 g、陳皮10 g。減少清熱藥，加強(qiáng)健脾補(bǔ)氣滋腎陰作用。患者應(yīng)用中藥內(nèi)服聯(lián)合外敷治療半年后，癥狀基本消失，眼科測(cè)量突眼度恢復(fù)正常，為提高患者依從性，囑其繼續(xù)服用人參健脾丸及杞菊地黃丸以善后。

4小結(jié)

TAO又稱Graves眼病，是一種以內(nèi)分泌和眼眶病理表現(xiàn)為主的器官特異性自身免疫性疾病，為最常見的眼眶病[2]。TAO患者眼部的臨床表現(xiàn)可有眼脹痛、異物感、畏光、流淚、視力下降、復(fù)視，檢查見眼瞼腫脹、眼裂增寬、結(jié)膜充血水腫、眼球活動(dòng)受限、角膜外露甚至角膜潰瘍、失明等。眶部CT示眼外肌的腫脹呈兩端細(xì)、中間粗的梭形腫脹是其特異性表現(xiàn)[3]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，是自身免疫紊亂引起的器官特異性自身免疫疾病，是細(xì)胞免疫和體液免疫在遺傳因素、環(huán)境因素影響下共同作用的結(jié)果[4]。

TAO的治療主要包括：1)一般治療，包括戒煙、局部保護(hù)措施，控制甲亢和免疫調(diào)節(jié)治療(皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑、血漿置換)；2)放射治療；3)眼科手術(shù)治療：主要有眼瞼退縮矯正術(shù)、眼肌手術(shù)及眼眶減壓術(shù)[5]。近年來新型的免疫抑制劑如B淋巴細(xì)胞單抗、腫瘤壞死因子抑制劑、過氧化物酶增殖體激動(dòng)受體(PPAR)拮抗劑受到人們重視[6]。

TAO屬于中醫(yī)學(xué)“目珠突出”“鶻眼凝睛”“狀如魚胞證”“珠突出眶”“魚睛不夜”等范疇[7]，屬癭病并發(fā)癥。癭病的病機(jī)主要為氣陰兩虛，痰瘀阻絡(luò)[8]。結(jié)合TAO臨床表現(xiàn)，其中醫(yī)病理變化為氣郁、濕阻、痰凝、瘀血等。其病標(biāo)在目,病本在肝,與腎、脾有關(guān),病理產(chǎn)物為痰瘀[9]。晏玲等認(rèn)為肝陽(yáng)上亢、肝腎虧虛為本病的基本病機(jī)[10]。筆者根據(jù)中醫(yī)“百病皆生于氣”理論，本病產(chǎn)生的關(guān)鍵之處為氣機(jī)郁滯，隨之引發(fā)痰濕熱瘀結(jié)，目絡(luò)失養(yǎng)，而氣機(jī)郁滯發(fā)生的始動(dòng)因素為情志不遂，病久損傷脾腎。病變開始以肝為主，屬實(shí)，以肝火為主，日久以脾為主，兼?zhèn)文I之陰，屬虛證，同時(shí)病久痰濕阻滯氣機(jī),久之氣滯血瘀,痰瘀互結(jié)[11]。

對(duì)于本病的中醫(yī)辨證分型，國(guó)內(nèi)專家認(rèn)識(shí)不一。陳如泉教授將本病分為肝火亢盛、脾虛痰阻、肝腎陰虛、痰瘀內(nèi)阻4個(gè)證型[12]。夏海丹等將本病分為肝郁火旺、肝腎陰虛、痰痕阻絡(luò)、脾虛痰濕、氣陰兩虛等證型[13]。

本病早期表現(xiàn)為氣郁、濕熱阻滯，治療上以疏肝理氣，清熱利濕為主，可選用龍膽瀉肝湯、丹梔逍遙散、柴胡疏肝散等方；中期多表現(xiàn)為肝郁脾虛、肝腎

陰虛同時(shí)伴有瘀血阻滯，可選用逍遙散、杞菊地黃丸、補(bǔ)中益氣湯等，同時(shí)加用丹參、川芎、紅花等活血化瘀之品，另外可加入補(bǔ)肝腎之陰的子類藥物[14]；晚期多表現(xiàn)為脾腎陽(yáng)虛、痰瘀互結(jié)，可選用濟(jì)生腎氣丸、真武湯等方，同時(shí)聯(lián)合半夏、益母草、澤蘭、白芥子等化痰活血之品。在內(nèi)服中藥的同時(shí)，中藥外敷熏蒸療效明顯，早期可選用清熱利濕明目之品，同時(shí)聯(lián)合溫通藥物，可達(dá)疏通經(jīng)絡(luò)之效，可迅速緩解患者癥狀。中晚期可加大溫陽(yáng)藥物劑量，同時(shí)聯(lián)合補(bǔ)氣活血中藥，促進(jìn)突眼恢復(fù)。另外黃芪為治療本病要藥，可益氣升提，調(diào)節(jié)患者免疫，促進(jìn)突眼恢復(fù)，預(yù)防復(fù)發(fā)。對(duì)于重度突眼者，可選用穿山甲、蜣螂蟲、水蛭等蟲類藥以活血通絡(luò)[6]。

對(duì)于本病的治療要堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合，采用西藥控制甲狀腺功能，避免出現(xiàn)甲減，促甲狀腺素升高可加重突眼，適當(dāng)時(shí)抗甲狀腺藥物需與甲狀腺激素聯(lián)合使用，以穩(wěn)定下丘腦-垂體-甲狀腺軸，而中藥的全程使用，有助于本病的盡快回復(fù)，避免復(fù)發(fā)，同時(shí)可適當(dāng)減輕西藥之不良反應(yīng)。

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(2015-08-25收稿責(zé)任編輯：徐穎)

Treating Thyroid Assiociated Ophthal Mopathy from Relieving Depression and Deficiency

Lyu Shuquan, Zhang Shufang, Su Xiuhai, Guo Ruiqing

(IntegratedChineseandWesternMedicineHospitalofCangzhou,Cangzhou061001,China)

AbstractBy analyzing the clinical manifestations of Thyroid Assiociated Ophthal Mopathy(TAO), the author concluded that such diseases originated from qi depression, which induced dual deficiency of spleen and kidney. Consequently, this article describes the method to treat TAO from relieving depression and deficiency and its favorable results.

Key WordsThyroid assiociated ophthal mopathy; Traditional Chinese medicine; Deficiency syndrome; Depression syndrom

中圖分類號(hào)：R242;R216.7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.06.030