張勁濤, 范麗娟

(1. 四川省攀枝花市米易縣人民醫(yī)院, 四川 攀枝花, 617200;2. 四川省攀枝花市中心醫(yī)院, 四川 攀枝花, 617067)

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管芯引導法經(jīng)口盲探氣管插管術在臨床麻醉中的應用

張勁濤1, 范麗娟2

(1. 四川省攀枝花市米易縣人民醫(yī)院, 四川 攀枝花, 617200;2. 四川省攀枝花市中心醫(yī)院, 四川 攀枝花, 617067)

關鍵詞:管芯引導法; 盲探; 氣管插管; 麻醉誘導

盲探氣管插管術是麻醉基本技術操作之一，常用于麻醉喉鏡顯露聲門困難患者的氣管插管。本研究探討管芯引導法經(jīng)口盲探氣管插管在臨床麻醉中的應用，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2013年4月—2016年2月氣管插管全麻下手術患者1 684例，其中男974例，女710例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級I～Ⅳ級；年齡14～82歲，體質量35～98 kg；普外科手術患者870例，骨科手術患者356例，神經(jīng)科手術患者58例，婦產(chǎn)科手術患者400例(產(chǎn)科127例，婦科273例；術前氣道WILSON綜合評定>5分者283例，其余患者均為正常氣道。

1.2管芯引導法經(jīng)口盲探氣管插管術操作規(guī)程

1.2.1術前準備：術前常規(guī)訪視患者，進行全身情況和氣道評估，排除麻醉和氣管插管禁忌證或盲探氣管插管禁忌證。患者術前刷牙或清潔口腔，在病房建立靜脈通道。常規(guī)備麻醉喉鏡、氣管插管輔助器械及設備，選擇ID適合患者的一次性型氣管導管(駝人牌)及標配管芯1根。

1.2.2麻醉方法：1 684例患者均無術前用藥，進入手術室后靜脈輸注林格氏液500 mL，邁瑞T8監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、心率、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳監(jiān)測；麻醉前面罩吸純氧5 min后開始誘導。靜脈注射咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、維庫溴銨0.08～0.1 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg快速靜脈誘導麻醉，氣管插管后接麻醉機行機械通氣。術中吸入七氟烷，靜脈泵注瑞芬太尼，間斷靜脈注射維庫溴銨維持麻醉。

1.2.3管芯引導法經(jīng)口盲探氣管插管操作方法：麻醉誘導前，根據(jù)患者的情況選擇合適ID(成人ID 7.0～8.0 mm，兒童小于計算ID值0.5 mm)的一次性氣管導管及管芯。將管芯前端置入距導管尖端的距離>1 cm，在距離導管尖端4～8 cm(約等于門-甲垂線距離)處將導管及管芯轉折80度，塑成J形。面罩吸氧去氮至靜脈快誘導作用完善后，操作者左手拇指食指置于患者下頜處，將患者下頜向前上方提起，右手持氣管導管將導管尖端從患者口腔正中，上下中切牙處垂直插入口腔。導管尖端觸及口咽后側壁時將導管向中線移動繼續(xù)推進，至J形導管轉角處觸及口咽后壁中部時(此時J形導管的底部即水平部與咽軸線重疊，導管尖端指向聲門或進入聲門，J形導管的垂直部與口軸線重疊)，輕輕扭動管芯及氣管導管，可見喉結或氣管隨著導管同向活動，梨狀隱窩部位未見凸起，右手固定管芯及導管，左手松開患者下頜并順管芯推進氣管導管(導管沿喉軸線方向前進)，如未遇阻力并推進順利，導管即進入氣管。如推進導管遇阻力或喉結下移，多為導管尖端抵及聲門前聯(lián)合，或環(huán)甲膜(氣管)前壁，或一側聲帶，或位于會厭谷，不可暴力推進導管。將導管后退少許或微調導管角度，再次推進或重新調整導管至正確位置。扭動管芯，喉結或氣管不隨導管活動，梨狀隱窩凸起，說明導管尖端位置偏離聲門，將導管尖端移動至中線并扭動管芯再次判斷前端位置。扭動管芯不見喉結或氣管隨之活動，也不見梨狀隱窩凸起，說明導管誤入食管，拔出并更換導管，行第2次試插。試插3次不成功就換其他方法插管。插管成功后固定導管連接麻醉機機械通氣。臨床實踐證實，簡單有效的快速鑒別導管位置的方法: ① “氣管音”：導管推進氣管后，套囊暫不充氣，連接麻醉機，首先進行1～2次手控呼吸，如發(fā)出導管漏氣的“哺睇”柔和吹風音，胸廓起伏明顯，上腹部未見膨脹(胃脹氣)，可初步推斷氣管導管在氣管內，進一步聽診和監(jiān)測呼氣末二氧化碳確定氣管導管是否在氣管內。② “食管音”：導管誤入食管，手控呼吸時會發(fā)出類似鼾聲的“嚕嚕”響聲，胸廓無起伏，上腹部膨脹(胃脹氣)，非打鼾患者發(fā)出“食管音”，呼氣末二氧化碳未出現(xiàn)可確診導管誤入食管。③ “氣管-鼾音”：鼾癥或肥胖打鼾患者的“氣管音”有時伴有鼾音，容易與“食管音”混淆，初學者難以辨別，須認真聽診和監(jiān)測呼氣末二氧化碳確認導管位置。④ “口腔音”：如導管盤在口腔內，控制呼吸時發(fā)出“呼呼”吹風音。

1.3觀察指標

統(tǒng)計1 684例應用“管芯引導法經(jīng)幾盲探氣管插管術”患者的氣管插管時間、插管成功率、插管操作引起的并發(fā)癥及插管心血管應激反應發(fā)生率。氣管插管時間：氣管插管開始至第1次有效控制呼吸時間。插管成功：操作熟練的麻醉醫(yī)生試插3次以內(1次試插時間<30 s)置入氣管導管為插管成功。插管操作并發(fā)癥：插管導致牙齒松動或脫落、黏膜撕裂出血、喉水腫、聲音嘶啞、咽喉部疼痛、環(huán)杓關節(jié)脫位、皮下或者縱膈氣腫等之中的1項及以上。插管心血管應激反應：插管后即刻血壓增高，心率增快超過插管前20%或出現(xiàn)心律失常、心跳驟停等。

2結果

1 684例采用“管芯引導法經(jīng)口盲探氣管插管術”行氣管插管患者中，氣管插管成功1 679例，成功率99.7%，插管失敗5例(其中頸強直4例，頸粗短、舌體肥大、咽腔狹窄1例，光棒輔助完成氣管插管)，失敗率0.3%。困難氣道(WILSON綜合評定>5分)者283例，占16.8%, 困難氣道插管成功率達98.23%，其中頸粗短、舌體肥大、咽腔狹窄的鼾癥患者209例，占73.8%; 牙齒前突、小下頜畸形、張口受限67例，占23.7%；頸強直7例，占2.5%; 氣管插管時間為6～90 s, 平均(17±6) s; 插管操作引起并發(fā)癥25例(其中輕微咽部黏膜擦傷3例，咽喉部疼痛不適12例，牙齒松動或脫落0例，喉水腫0例，聲音嘶啞10例，環(huán)杓關節(jié)脫位0例，皮下或者縱膈氣腫0例)，并發(fā)癥發(fā)生率1.48%; 插管發(fā)生心血管反應32例(血壓增高，心率增快>插管前20%), 發(fā)生率1.9%。

3討論

常規(guī)氣管插管術使用麻醉光纖喉鏡或可視喉鏡窺視聲門后直視或間接明視下插入氣管導管的技術，操作步驟包括喉鏡顯露聲門和氣管導管插入2個過程，麻醉光纖喉鏡暴露聲門時壓迫牽拉刺激會厭、舌根、咽喉部及頸部肌肉深部感受器，引起血中兒茶酚胺水平升高，導致心率增快或心動過緩、血壓升高等心血管應激反應[1]，在置入喉鏡時可能造成口腔黏膜的損傷出血、牙齒的松動或脫落，而且有時患者存在插管困難，致使置入麻醉喉鏡困難或顯露聲門困難，無法在直視下行氣管插管術。

徒手盲探氣管插管術是用來解決插管困難患者氣管插管的技術操作之一，清醒或全麻誘導后均可進行操作，根據(jù)導管插入途徑不同分為經(jīng)口和經(jīng)鼻徒手盲探氣管插管，操作時不需要使用麻醉喉鏡和任何輔助設備，可避免喉鏡對會厭、舌根以及咽喉頸部肌肉深部感受器的刺激，避免或減輕氣管插管導致的心血管應激反應以及麻醉喉鏡及輔助設備導致的插管并發(fā)癥[2]。盲探氣管插管技術具有其他插管技術不可替代的優(yōu)點，麻醉醫(yī)生應該熟練掌握。

本研究采用管芯引導法經(jīng)口盲探氣管插管技術對1 684例患者進行插管，成功率高達99.7%，用于某些插管困難患者成功率達98.23%，插管操作并發(fā)癥少，插管應激反應輕微，與光索引導盲探氣管插管相似。管芯引導法經(jīng)口盲探氣管插管對張口度較小、牙齒松動、前凸、不齊或缺損、頸粗短、咽腔狹窄、舌體肥大、小下頜等一些插管條件差的患者有明顯優(yōu)勢。無須置入麻醉喉鏡及其他輔助插管設備，可避免交叉感染，插管時無心血管應激反應或反應輕微，循環(huán)穩(wěn)定，對冠心病、腦出血、顱內高壓等患者具有很好的應用價值[3-4]。

為提高管芯引導法經(jīng)口盲探氣管插管成功率和減少插管并發(fā)癥，操作時應注意以下問題: ① 嚴格把握禁忌證：嚴重凝血功能障礙、急性喉炎、喉水腫、上呼吸道異物、腫瘤、息肉、咽后壁膿腫、插管途徑中存在脆弱易碎組織、頸部結構明顯異常等應禁用。② 輕柔和無菌操作：插管過程中推送氣管導管遇到阻力時應及時調整導管位置，使氣管導管沿管芯滑進氣管內，不可粗暴用力推進導管以免損傷組織；如導管誤入食管，可能被反流的胃液污染，不可重復使用，應更換無菌導管再次試插，以免引起醫(yī)源性誤吸、氣管或肺部感染。③ 導管和管芯的選擇及塑形：選擇內徑(能夠滿足通氣需要的較小的ID)適合患者的材質柔軟的氣

管導管及標配管芯，最好選擇加強型氣管導管，插管時沿管芯推送導管尖端觸及組織遇阻力時，柔軟的導管可發(fā)生迂曲，緩沖部分沖擊力，可避免或減少插管導致的組織損傷；管芯距離導管尖端不少于1 cm，以免插管時管芯劃傷或刺傷組織；塑L形導管時，L的水平部過短導管不容易接近聲門，更容易滑進會厭谷，水平部過長導管容易置入食管。④ 擺好體位：患者仰臥位，頭盡量后仰暴露頸部以方便患者張口和操作者觀察調整導管位置，便于導管順利置入氣管和減輕導管前端行進時對氣管黏膜的刺激。⑤ 迅速判斷導管位置：通過簡單的聽聞“氣管音”、“食管音”、“氣管鼾音”和“口腔音”可迅速判斷導管位置，縮短插管時間，如遇不能辨別的“氣管-鼾音”，應迅速進行聽診和呼氣末二氧化碳監(jiān)測確認導管位置。⑥插管前充分吸氧去氮，每次試插管操作的時間不應過長(<30 s)，并應嚴密觀察指脈氧飽和度(SpO2)，若SpO2低于90%或有心律失常發(fā)生，應立即停止操作，面罩純氧控制呼吸使SpO2恢復正常后再次試插[5]。

綜上所述，管芯引導法經(jīng)口盲探氣管插管無須麻醉喉鏡及特殊設備輔助，不需要在黑暗環(huán)境下操作，具有操作簡單、經(jīng)濟實用、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，安全可行，值得推廣。

參考文獻

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收稿日期:2016-03-16

中圖分類號:R 614

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)11-129-02

DOI:10.7619/jcmp.201611041