陜西省府谷縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科(府谷719499) 劉寶奇

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改良電極定位技術(shù)在房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速射頻消融治療中的應(yīng)用觀察

陜西省府谷縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科(府谷719499) 劉寶奇

本研究通過(guò)分析改良電極定位技術(shù)進(jìn)行AVNRT的射頻消融治療的安全性和有效性,進(jìn)而評(píng)估該項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

臨床資料

1 一般資料 收集臨床診斷為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(SVT)患者41例，男18例(43.90%),女23例(56.10%),平均年齡43±10.3歲。41例均經(jīng)心內(nèi)電生理檢查證實(shí)為AVNRT，術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)、凝血系列、術(shù)前傳染病檢測(cè)及超聲心動(dòng)圖和X線胸片均未見(jiàn)明顯異常。心內(nèi)電生理檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)包括:①程序刺激可見(jiàn)房室傳導(dǎo)跳躍現(xiàn)象；②心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)希氏束電圖呈現(xiàn)為希氏束-心室-心房激動(dòng)順序;③希氏束電圖A波最早；④AH間期>HA間期。

2 研究方法

2.1 心內(nèi)電生理檢查和射頻消融手術(shù)：所有操作均在局麻下進(jìn)行。經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈放置冠狀竇電極,經(jīng)右側(cè)股靜脈放置右心室電極，心房和心室分別進(jìn)行常規(guī)心內(nèi)電生理檢查，然后將心室電極撤至希氏束區(qū)域作為希氏束電極,在竇性心律下行房室結(jié)慢徑改良消融。經(jīng)右側(cè)股靜脈途徑將消融電極送至房室結(jié)慢徑區(qū)域。右前斜30度X線投照下以希氏束電位記錄最清晰處和冠狀竇電極之間連線的中下1/3為靶點(diǎn)區(qū)域,尋找到小A大V電位點(diǎn)。消融采用溫控模式,溫度上限60℃,功率上限30W,每次消融時(shí)間上限為60s。消融中以出現(xiàn)交界區(qū)心律作為有效消融的標(biāo)志。消融術(shù)后再次進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查,反復(fù)重復(fù)術(shù)前誘發(fā)條件，或異丙腎上腺素激發(fā)狀態(tài)下行心內(nèi)電生理檢查直至證實(shí)心動(dòng)過(guò)速不再誘發(fā)和房室傳導(dǎo)跳躍性現(xiàn)象消失。

2.2 術(shù)后處理: 術(shù)后即刻拔出穿刺鞘管,繃帶加壓包扎6h,12h下床活動(dòng),24h拆除繃帶。術(shù)后心電監(jiān)測(cè)24h,復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖,觀察有無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生。術(shù)后拆除繃帶后觀察有無(wú)局部出血、血腫、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤等穿刺并發(fā)癥。復(fù)查血常規(guī)觀察血紅蛋白下降情況。

2.3 臨床隨訪: 術(shù)后1年電話或門(mén)診隨訪,詢(xún)問(wèn)是否心動(dòng)過(guò)速再次發(fā)作。部分患者行動(dòng)態(tài)心電圖檢查；行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,排除遲發(fā)型房室傳導(dǎo)阻滯。

2.4 安全性評(píng)估指標(biāo): 穿刺點(diǎn)發(fā)生大出血導(dǎo)致血紅蛋白濃度下降超過(guò)2g/L、需要外科處理的動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤、術(shù)后即刻或延遲發(fā)生的房室傳導(dǎo)阻滯。

2.5 有效性評(píng)估指標(biāo): 臨床是否出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速?gòu)?fù)發(fā)。

3 結(jié) 果 所有患者均順利完成電生理檢查和慢徑改良消融術(shù)。術(shù)中均清晰記錄到希氏束電位,平均AH間期75±15ms,HV間期50±5ms。術(shù)后再次行心內(nèi)電生理檢查均未誘發(fā)出心動(dòng)過(guò)速并房室傳導(dǎo)跳躍現(xiàn)象消失；均未出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯與嚴(yán)重穿刺并發(fā)癥。術(shù)后1年隨訪均未見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速?gòu)?fù)發(fā)和延遲房室傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象發(fā)生。

討 論

房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)是一種常見(jiàn)的SVT,射頻消融是首選的治療方法之一[1]。傳統(tǒng)手術(shù)方案中需要放置四根標(biāo)測(cè)電極,即冠狀竇電極、希氏束、高右房和右心室電極。由于冠狀竇電極可以同時(shí)記錄到心房和心室電位,并且可以行心房刺激,故目前臨床實(shí)踐中不再放置高右房電極,取而代之的是進(jìn)行冠狀竇電極心房刺激[2]。因此,術(shù)中需要放置冠狀竇、希氏束和心室電極三根標(biāo)測(cè)導(dǎo)管。

采用改良電極定位技術(shù),消融開(kāi)始前先將電生理檢查的心室電極撤至希氏束區(qū)域作為希氏束電極,隨后將消融電極放置在該電極下后方進(jìn)行房室結(jié)慢徑改良消融術(shù)，術(shù)中清晰觀察希氏束位置，有效保證手術(shù)安全(不損傷希氏束)。采用這種改良電極定位技術(shù)優(yōu)勢(shì)有:①減少股靜脈穿刺,進(jìn)而減少股靜脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥；②減少標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管應(yīng)用,進(jìn)而降低醫(yī)療費(fèi)用。

敖欽等[3]報(bào)道了單導(dǎo)管進(jìn)行旁路的消融治療,結(jié)果顯示采用單導(dǎo)管亦可獲得良好的消融效果。本研究結(jié)果證實(shí)采用改良的電極定位技術(shù)將心室導(dǎo)管撤至希氏束區(qū)域,可以清晰記錄到希氏束電位信息,并進(jìn)行相關(guān)參數(shù)的測(cè)量和SVT的診斷；同時(shí)在不增加電極消耗的前提下可指導(dǎo)射頻消融治療,并且獲得良好的臨床治療效果。

綜上所述, 采用改良電極定位技術(shù)進(jìn)行射頻消融治療AVNRT是安全有效的。采用該方法能夠減少股靜脈穿刺和電極導(dǎo)管使用,可明顯降低手術(shù)費(fèi)用,有利于AVNRT射頻消融術(shù)手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)。

[1] Page RL, Joglar JA, Caldwell MA,etal. 2015 ACC/AHA/HRS guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia: A report of the American college of cardiology/American heart association task force on clinical practice guidelines and the heart rhythm society[J]. J Am Coll Cardiol, 2016, 67: e27-e115.

[2] 張勁林, 蘇 晞, 李 振, 等. 心房不同部位拖帶法鑒別不典型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和房性心動(dòng)過(guò)速. [J]. 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志, 2012,2:133-136.

[3] 敖 欽, 羅 云, 殷錫虎, 等. 單導(dǎo)管射頻消融顯性旁道103例體會(huì)第14屆中國(guó)南方國(guó)際心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議(南方會(huì)).廣州: 2012: 1.

(收稿：2016-07-27)

心動(dòng)過(guò)速/治療 消融技術(shù) @改良電極定位技術(shù)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.12.063