陜西省人民醫(yī)院心血管病院(陜西 710068)

朱火蘭 梁 磊 朱舜明 崔倩衛(wèi) 潘 碩 劉仲偉 王曉雪 張 勇 祁 杰

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·臨床研究·

陜西省人民醫(yī)院心血管病院(陜西 710068)

朱火蘭 梁 磊 朱舜明 崔倩衛(wèi) 潘 碩 劉仲偉 王曉雪 張 勇 祁 杰

目的：探討急性冠脈綜合征患者中脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2(Lp-PLA2)水平與冠心病嚴(yán)重程度的關(guān)系。方法：通過回顧性病例研究，選取急性冠脈綜合征并且行冠脈造影患者168例，檢測血清Lp-PLA2水平。根據(jù)GRACE評分以及SYNTAX積分不同各分為三組，比較各組間Lp-PLA2水平，分析Lp-PLA2與急性冠脈綜合征的冠脈嚴(yán)重程度及危險程度等的相關(guān)性。結(jié)果：根據(jù)GRACE評分不同，三組間Lp-PLA2差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.00)，GRACE評分越高，Lp-PLA 2越高；根據(jù)SYNTAX積分不同，三組間 Lp-PLA2差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.00), SYNTAX積分越高，Lp-PLA2越高。結(jié)論：Lp-PLA2水平隨著GRACE評分、SYNTAX積分增加而升高，預(yù)示血清Lp-PLA 2水平與冠脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)，與急性冠脈綜合征危險程度以及預(yù)后有著密切的關(guān)系。

冠心病已成為我國疾病中發(fā)病率、病死率位于前列的疾病，急性冠脈綜合征為其嚴(yán)重的表現(xiàn)形式。研究發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2在動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展中起著推動作用[1]。

GRACE危險評分是對急性冠狀動脈綜合征的危險分層[2]。SYNTAX積分系統(tǒng)是依據(jù)冠脈造影指導(dǎo)治療方案[3]。本研究旨在分析Lp-PLA2與GRACE評分、SYNTAX積分的關(guān)系，觀察Lp-PLA2是否可以預(yù)測病變嚴(yán)重程度。

資料與方法

1 一般資料 選取從2014年6月至2016年5月在我院行冠脈造影的急性冠脈綜合征患者168例，男137例，女31例，平均59±9.16歲，急性冠脈綜合征(ACS)診斷按照2012年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會發(fā)布的最新版“急性冠脈綜合征診斷和治療指南”制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷急性冠脈綜合征[4]。

2 方 法

2.1 收集患者一般資料：年齡、性別、高血壓、高血脂、糖尿病、抽煙、家族史等。實驗室資料：甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、 Lp-PLA2、血肌酐等。

2.2 Lp-PLA2的檢測：患者入院后，抽取清晨空腹血2ml，置于EDTA抗凝管中，混勻后在4℃下，1500r/min離心10min，收集上清液。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定Lp-PLA2水平。Lp-PLA2水平測定所用試劑盒均有天津康爾克生物科技有限公司提供。嚴(yán)格按照操作規(guī)范要求進(jìn)行操作。

2.3 GRACE評分：根據(jù)最新版(2014)美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會頒布的急性冠脈綜合征患者管理指南推薦的全球急性冠狀動脈事件注冊系統(tǒng)(GRACE)評分對患者進(jìn)行評估。入院后記錄患者的下列指標(biāo)：年齡、心率、收縮壓、血肌酐、心衰分級(Killip)、ST段變化、心肌梗死病史、心肌酶升高水平以及院前心跳驟停史。根據(jù)NSTE-ACS-GRACE評分規(guī)則進(jìn)行評分?？偡帧?08 分為低危組；總分在109-140之間為中危組；總分>140分為高危組。

2.4 冠脈造影及SYNTAX積分的計算：冠脈造影由我院兩位具有介入資質(zhì)的高年資醫(yī)生按照標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格操作，并且對冠脈狹窄處判定相關(guān)解剖特點(冠脈優(yōu)勢型、病變的部位、是否閉塞、閉塞類型、是否分叉病變、病變的長度、有無扭曲和鈣化、是否形成血栓等)。根據(jù)SYNTAX積分分為：總分≤22分為低危組；總分在23-32之間為中危組；總分>32分為高危組三個等級。

結(jié) 果

1 不同GRACE評分分組間各因素的比較 本研究共入選患者168例，根據(jù)Grace評分分組：低危組(≤108 分)51例；中危組(109-140分)52例；高危組(>140分)65例。三組間性別、高血壓病史、糖尿病病史、抽煙史、TG、HDL-C、hs-CRP無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。三組間年齡差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(F/2=34.96,P=0.00)；三組間總膽固醇TC差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F/2=7.12,P=0.00)；三組間低密度脂蛋白膽固醇LDL-C差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F/2=9.37,P=0.00)；三組間Lp-PLA2差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F/2=8.32,P=0.00)。從單因素分析結(jié)果中可以看出，年齡、TC、LDL-C、Lp-PLA2幾個因素的不同GRACE分級存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。且從各個因素的水平來看，高危組的各指標(biāo)水平都比中危和低危的要高，危險度越高，各指標(biāo)的水平取值越高。

2 不同SYNTAX積分組間各因素的比較 根據(jù)SYNTAX積分分組：低危組(≤22分)42例；中危組(23-32分)82例；高危組(>32分)44例。三組間性別、高血壓病史、糖尿病病史、抽煙史、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、高敏C反應(yīng)蛋白無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。三組間年齡差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(F/2=25.58,P=0.00)；三組間總膽固醇TC差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F/2=4.09,P=0.02)；三組間甘油三酯TG差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F/2=3.86,P=0.02)；三組間低密度脂蛋白膽固醇LDL-C差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F/2=8.75,P=0.00)；三組間Lp-PLA2差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F/2=6.37,P=0.00)。根據(jù)單因素分析結(jié)果可見，從年齡、TC、LDL-C、Lp-PLA2幾個因素上看，高危組相比較低危和中危組而言，高危組的各項指標(biāo)都比另外兩組高，且危險度越高，各指標(biāo)的水平越高。從TG水平上看，高危組要比低危組和中衛(wèi)組都要低，危險度越高，TG的水平越低。

討 論

GRACE評分作為一項前瞻性、多中心的研究，從真實臨床病例中提取數(shù)據(jù)，對相關(guān)危險因素進(jìn)行評分，可對患者進(jìn)行準(zhǔn)確的危險分層，同時也很好的預(yù)測近期心梗以及心源性死亡。本研究中，根據(jù)GRACE評分劃分低、中、高危組，除年齡、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇外，Lp-PLA2也與評分的高低正相關(guān)。意味著Lp-PLA2越高，GRACE評分越高，近期心梗發(fā)生率以及病死率隨之升高，預(yù)后不佳。與Brilakis研究結(jié)果基本符合，高 Lp-PLA2水平與冠狀動脈病變程度及后續(xù)重大不良事件發(fā)生率高相關(guān)，并且獨立于傳統(tǒng)冠心病風(fēng)險因素[5]。另一項研究則發(fā)現(xiàn)血漿總 Lp-PLA2水平可以預(yù)測冠心病患者心源性死亡，并且獨立于傳統(tǒng)的心血管危險因素。

上述研究結(jié)果可能與Lp-PLA2的作用機(jī)制相關(guān)。Lp-PLA2水解氧化磷脂所產(chǎn)生的溶血磷脂酰膽堿和和氧化游離脂肪酸，具有化學(xué)趨向感應(yīng)功能，促使單核細(xì)胞向動脈管壁內(nèi)膜聚集并分化成巨噬細(xì)胞，從而啟動巨噬細(xì)胞吞噬積累在動脈壁內(nèi)膜的氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)，形成泡沫細(xì)胞，導(dǎo)致早期的動脈粥樣硬化形成。Lp-PLA2不單在起始階段參與動脈粥樣硬化，在促進(jìn)斑塊進(jìn)展、破裂過程中也起到重要的作用。近期的研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者中，冠脈內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊纖維帽的厚度和斑塊體積，與連續(xù) Lp-PLA2水平變化有著重要的相關(guān)性。

SYNTAX積分作為冠脈病變分層的指標(biāo)，近來有研究證實 SYNTAX 積分能夠預(yù)測冠心病患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險。本研究中發(fā)現(xiàn)，除了年齡，總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇與之正相關(guān)外，Lp-PLA2水平也與SYNTAX積分相關(guān)。

我國一項有關(guān)急性冠脈綜合征患者的研究中發(fā)現(xiàn)，心絞痛患者Lp-PLA2活性明顯升高，并且與冠脈病變支數(shù)正相關(guān)，多種病變患者中Lp-PLA2水平較單支病變患者升高?；九c本觀察結(jié)果符合，預(yù)示著Lp-PLA2水平與冠脈病變的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性，可反應(yīng)冠脈病變范圍以及狹窄程度。對于非冠脈造影不能計算SYNTAX積分的患者，有一定的臨床意義。

綜上結(jié)果可見，Lp-PLA2與GRACE評分及SYNTAX積分均有著明顯的相關(guān)性，可在一定程度上反映冠脈病變嚴(yán)重性，以及評判冠心病患者的預(yù)后。且相對于GRACE評分及SYNTAX積分，Lp-PLA2有著測定簡捷方便，臨床上操作性更佳的特點。本研究樣本量偏小，采用橫斷面非對照研究，若有后期的Lp-PLA2水平的隨訪觀察以及相關(guān)臨床心血管事件等結(jié)果觀察，結(jié)果將更有說服力。

[1] 羅 穎,王麗麗,龍 娟,等. 血漿Lp-PLA2水平與冠脈支架置入術(shù)后再狹窄相關(guān)性探討[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(6):712-713.

[2] Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG,etal.2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol, 2014, 64(24): e139-228.

[3] Garg S, Serruys PW, Silber S,etal. The prognostic utility of the SYNTAX score on 1-year outcomes after revascularization with zotarolimus- and everolimus-eluting stents: a substudy of the RESOLUTE All Comers Trial[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2011, 4(4): 432-441.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會,中華心血管病雜志編輯委員會. 非ST段抬高急性冠脈綜合癥診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2012,40(5):353-357.

[5] Brilakis ES, McConnell JP, Lennon RJ,etal. Association of lipoprotein-associated phospholipase A2 levels with coronary artery disease risk factors, angiographic coronary artery disease, and major adverse events at follow-up[J]. Eur Heart J, 2005, 26(2): 137-144.

(收稿：2016-05-23)

Correlation between Lp-PLA2and severity of coronary heart disease in acute coronary patients Cardiovascular Hospital of Shaanxi Provincial People’s Hospital

(Xi’an 710068)

Zhu Huolan Liang Lei Zhu Shunming et al

Objective：To explore the relation between Lp-PLA2level and the severity of coronary heart disease in acute coronary symptom patients.Methods：168 patients who underwent angiography after identified acute coronary symptom were enrolled into cohort. A Blood sample was tested for Lp-PLA2. The patients were assigned to different groups by GRACE risk score and SYNTAX score. Lp-PLA2in different groups was compared to evaluate the severity of coronary heart disease in acute coronary patients.Results：The level of Lp-PLA2was different in the three groups divided by GRACE risk score, and had statistic difference(P=0.00). The level of Lp-PLA2was also different in the three groups divided by SYNTAX score, and had statistic difference(P=0.00).Conclusion：The level of Lp-PLA2has positive relation with GRACE risk score and SYNTAX score.It might have positive relation with coronary artery lesion and imply the severity and the prognosis of coronay heart disease in acute coronary symptom patients.

Acute coronary syndrome @Lp-PLA2@GRACE

*國家自然科學(xué)基金 (81500308)

急性冠脈綜合征 @Lp-PLA2@GRACE評分

R541.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.12.006

陜西省自然科學(xué)基金(2013.JM.4041)