喬　莉, 劉鳳珠, 華　琳, 王　榮

(江蘇省南京市第二醫(yī)院 肝病科, 江蘇 南京, 210000)

?

肝硬化失代償患者跌倒的系統(tǒng)化預(yù)防干預(yù)

喬莉, 劉鳳珠, 華琳, 王榮

(江蘇省南京市第二醫(yī)院 肝病科, 江蘇 南京, 210000)

肝硬化失代償期; 跌倒意外事件; 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估; 護(hù)理措施

肝硬化失代償期是指肝硬化發(fā)展到一定程度，引起明顯的病理變化，并出現(xiàn)肝功能損害及門(mén)脈高壓癥候群的臨床表現(xiàn)，如乏力、納差、消瘦、浮腫、肝源性糖尿病、出血傾向、腹水、脾亢進(jìn)及食管胃底靜脈曲張等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而原發(fā)性肝癌、肝腹水、感染、消化道出血、肝性腦病的出現(xiàn)，增加死亡率[1]。大多數(shù)肝硬化失代償期患者需要反復(fù)住院治療，住院相關(guān)意外事件如跌倒、墜床的發(fā)生相應(yīng)增加。跌倒會(huì)造成腦部、軟組織、骨關(guān)節(jié)等處的損傷，是致殘和致死的常見(jiàn)原因之一，有部分骨折、腦外傷患者跌倒后失去行動(dòng)能力，需要長(zhǎng)期臥床，后續(xù)并發(fā)褥瘡、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、血管栓塞及腸梗阻等，也可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至致死。有報(bào)道[2]稱，42%的住院跌倒患者造成了傷害，8%住院跌倒造成嚴(yán)重傷害。研究[3]證明，通過(guò)護(hù)理實(shí)踐可有效減少住院患者的跌倒。本研究針對(duì)本院632例肝硬化失代償期患者，對(duì)其中301例進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)分析，并建立和實(shí)施相應(yīng)的防跌倒護(hù)理方案，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

使用Child-Pugh分級(jí)法對(duì)本院肝病科2013年6月-2015年6月收治的肝硬化失代償期患者進(jìn)行肝功能評(píng)分，選取評(píng)分8～10分的632例，將其中301例設(shè)為觀察組，進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及實(shí)施防跌倒針對(duì)性護(hù)理措施，其中男206例，女95例，年齡33～75歲。觀察組有跌倒史28例，身體虛弱患者中，出血132例，貧血Hb<110 g/L 262例，頭暈74例，意識(shí)障礙33例。行走能力限制患者中，年齡≥65歲145例，孕婦4例，小兒2例，視力異常18例，無(wú)法穩(wěn)定行走88例，需輔助工具56例，睡眠形態(tài)紊亂156例，使用鎮(zhèn)定安眠藥物42例，體位性低血壓102例，正使用利尿或其他導(dǎo)致瞌睡的藥物182例，排尿排便困難需他人幫助121例。剩余331例設(shè)為對(duì)照組，進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，其中男247例，女84例，年齡28～81歲，2組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

2組均接受相同的常規(guī)護(hù)理，觀察組根據(jù)跌倒危險(xiǎn)評(píng)估單制定動(dòng)態(tài)護(hù)理干預(yù)措施。評(píng)估及干預(yù)方法如下。

1.2.1跌倒危險(xiǎn)評(píng)估：新入院患者、新轉(zhuǎn)入患者、患者意識(shí)狀態(tài)或病情轉(zhuǎn)變時(shí)，使用易導(dǎo)致患者意識(shí)狀態(tài)改變的藥物時(shí)，均需接受跌倒危險(xiǎn)評(píng)估或重新評(píng)估，由床位責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，組長(zhǎng)監(jiān)督執(zhí)行。

1.2.2加強(qiáng)人員教育與管理：護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)化護(hù)理安全知識(shí)培訓(xùn)，是確?；颊甙踩挠辛ΡＵ蟍4]。護(hù)理全員必須熟練掌握跌倒危險(xiǎn)評(píng)估表的內(nèi)容與運(yùn)用，及防跌倒措施及跌倒善后工作的實(shí)施辦法；科學(xué)合理進(jìn)行分組，每組內(nèi)至少含有一位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士，監(jiān)督低年資床位護(hù)士的工作；值班時(shí)間為薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)這些時(shí)間段的巡視，在病房跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者多時(shí)，盡可能多安排值班人員，使工作有條不紊；注重責(zé)任心與愛(ài)傷意識(shí)的樹(shù)立，注重獨(dú)立思考能力的培養(yǎng)。

1.2.3規(guī)范防跌倒護(hù)理流程與制度：評(píng)估住院患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)是預(yù)防跌倒最有效和必要的對(duì)策[5]。以此實(shí)施防跌倒護(hù)理。根據(jù)床位負(fù)責(zé)制，肝硬化失代償期患者入院后第一時(shí)間由床位護(hù)士或主班護(hù)士進(jìn)行病史采集、專(zhuān)項(xiàng)查體及近期化驗(yàn)單結(jié)果收集，盡可能全面收集患者資料，為建表打分提供依據(jù)，評(píng)估每個(gè)患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)；有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者床頭需懸掛紅色警示標(biāo)志。按跌倒風(fēng)險(xiǎn)大小進(jìn)行患者分組，科學(xué)安排巡視次數(shù)，其中無(wú)陪護(hù)的患者重點(diǎn)關(guān)注，并根據(jù)病情的發(fā)展，動(dòng)態(tài)復(fù)評(píng)跌倒風(fēng)險(xiǎn)；組長(zhǎng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作的監(jiān)督與審查，每日巡查病房至少2次，不在班時(shí)與其他組長(zhǎng)暫時(shí)交接工作，定期交叉檢查其他組的工作，互補(bǔ)改進(jìn)，共同提高工作效率；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)防跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的制備與改進(jìn)，總結(jié)防跌倒措施落實(shí)率，制定相關(guān)安全條例與制度，合理安排人員及調(diào)動(dòng)，遇到特殊病情患者，開(kāi)會(huì)討論研究制定個(gè)體戶防跌倒措施；定期進(jìn)行防跌倒知識(shí)及護(hù)理干預(yù)技能評(píng)估考核。

1.2.4獲取家屬的配合：患者住院時(shí)，跌倒為常見(jiàn)意外事件，工作重點(diǎn)在于預(yù)防，而家屬或長(zhǎng)期陪護(hù)人員的配合是防跌倒措施實(shí)施的重要保障。肝硬化失代償期存在諸多并發(fā)癥，有時(shí)同一患者身兼多個(gè)并發(fā)癥，患者在治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)藥物反應(yīng)及病情變化，故發(fā)生跌倒事件情形各異，在動(dòng)態(tài)評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，隨時(shí)與陪護(hù)家屬做好溝通工作尤為重要。具體措施: ① 口頭宣教安全教育：向患者、家屬、陪護(hù)講述跌倒后果，可通過(guò)舉實(shí)例來(lái)加強(qiáng)印象，反復(fù)灌輸安全意識(shí)，強(qiáng)調(diào)防跌倒重要性。② 利用防跌倒宣傳圖冊(cè)、錄像等更直觀形象的提供安全知識(shí)。③ 根據(jù)患者病情，個(gè)體化地向患者、家屬及陪護(hù)指出意外發(fā)生的可能原因，同時(shí)講述如何防范，使患方工作有重點(diǎn)。④ 護(hù)士巡房時(shí)指導(dǎo)患者起床活動(dòng)時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)行，做到“3個(gè)30 s”，即醒后30 s再起床，起床30 s再站立，站立30 s再行走[6]。⑤ 跌倒風(fēng)險(xiǎn)大的患者，要求盡量有24 h陪護(hù)，有困難時(shí)及時(shí)向院方求助。⑥ 無(wú)陪護(hù)患者，必須教會(huì)呼叫器的使用，并建議使用助行工具，將床位盡量搬至離衛(wèi)生間近處，夜間將生活用品放置在隨手可及的地方，并增加巡房次數(shù)，自理能力差的患者，設(shè)立特護(hù)協(xié)助其生活。⑦ 每周責(zé)任護(hù)士與陪護(hù)進(jìn)行總結(jié)與溝通，根據(jù)情況適當(dāng)強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)方面的問(wèn)題。⑧有跌倒史的患者，有50%存在恐懼心理[7]。因此要主動(dòng)幫助患者克服恐懼心理，擺脫心理陰影，護(hù)理與家屬進(jìn)行溝通，共同參與。

1.2.5改善住院環(huán)境：患者入院時(shí)由床位護(hù)士或主班護(hù)士詳細(xì)介紹病房環(huán)境及安全設(shè)施，重點(diǎn)介紹醫(yī)生護(hù)士辦公室位置、燈照、通風(fēng)、櫥柜。保持照明條件良好、地面干燥、過(guò)道通暢，衛(wèi)生間、浴室鋪防滑墊。每個(gè)患者發(fā)放防滑鞋，走廊、浴室、坐便器旁安置扶手。設(shè)置呼叫鈴，意識(shí)不清者，適當(dāng)使用床旁護(hù)欄、約束帶或設(shè)置專(zhuān)人看護(hù)，對(duì)不可清除障礙物設(shè)置醒目顏色以警示，固定床腳剎車(chē)，調(diào)低床高度，將日常物品放置于隨手處。盡可能合理使用病床，杜絕病房超員現(xiàn)象。為外出檢查設(shè)立護(hù)工接送服務(wù)，為自理困難者提供臨時(shí)幫忙的護(hù)工人員；定期檢查床頭鈴、護(hù)欄、約束帶等物品情況，確?？捎?。

1.2.6藥品管理：對(duì)潛在增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥品降壓藥、降糖藥及胰島素、利尿劑、化療藥物、精神麻醉類(lèi)藥物等進(jìn)行歸類(lèi)。用藥前向患者及家屬詳細(xì)講解藥物不良反應(yīng)，用藥后密切觀察藥物副反應(yīng)，觀察癥狀、體征及生命體征變化，加強(qiáng)血壓、血糖監(jiān)測(cè)，有頭暈、心慌、定向力障礙、視力聽(tīng)力下降、神志不清者禁止下床，體質(zhì)差者限制下床活動(dòng)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

跌倒危險(xiǎn)評(píng)分項(xiàng)目分為0分或1分，1分：身體虛弱者(出血、貧血Hb<110 g/L、頭暈等)；院內(nèi)外有跌倒史；意識(shí)障礙；有行走能力限制者，如年齡≥65歲、孕婦、小兒、視力異常、無(wú)法穩(wěn)定行走、需輔助工具；睡眠形態(tài)紊亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥物；有體位性低血壓者；正在使用導(dǎo)致瞌睡的藥物(利尿劑、緩瀉劑等)；排尿排便障礙需他人幫助者。0分的評(píng)估內(nèi)容即不在以上范圍內(nèi)者。評(píng)估≥1分，即應(yīng)在護(hù)理記錄體現(xiàn)防跌倒護(hù)理措施，并持續(xù)、動(dòng)態(tài)進(jìn)行評(píng)估。比較2組住院期間的跌倒發(fā)生率。

2　結(jié)　果

住院期間對(duì)照組跌倒12例，跌倒發(fā)生率為36.3‰; 觀察組跌倒2例，跌倒發(fā)生率為6.6‰, 觀察組跌倒發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3　討　論

資料[8]顯示，患者在原發(fā)病基礎(chǔ)上使用麻醉藥、降壓藥、利尿藥、降糖藥、血管擴(kuò)張藥物、瀉藥等藥物，以及睡眠紊亂、持續(xù)臥床、各種生理功能減退等，均容易引起跌倒。因此，防跌倒理應(yīng)作為護(hù)理人員的平時(shí)工作重點(diǎn)之一。本研究結(jié)果顯示，運(yùn)用系統(tǒng)規(guī)范的防跌倒措施，觀察組跌倒發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單能科學(xué)準(zhǔn)確的評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)、健康教育及合理的環(huán)境改造可有效防止跌倒事件的發(fā)生。

肝硬化失代償期的患者病情復(fù)雜，病期存在個(gè)體差異。而目前使用的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具不能

完全涵蓋跌倒的所有危險(xiǎn)因素，仍不能完全準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定[9]。因此，防跌倒工作開(kāi)展需個(gè)體化設(shè)計(jì)，并且與時(shí)俱進(jìn)地不斷改進(jìn)方式方法。因此，尚需做到醫(yī)護(hù)結(jié)合，讓醫(yī)生參與到防跌倒工作中來(lái)是有必要的。加強(qiáng)醫(yī)生的防跌倒意識(shí)，可反饋性地從醫(yī)生角度對(duì)患者開(kāi)展健康教育，護(hù)士通過(guò)與醫(yī)生溝通病情，能做到動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)患者的跌倒危險(xiǎn)度，進(jìn)一步提高跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的科學(xué)性。體位性低血壓是體質(zhì)虛弱、肝硬化腹水、使用利尿劑或降壓藥的常見(jiàn)并發(fā)癥或副反應(yīng)，是肝硬化失代償期患者跌倒常見(jiàn)原因之一，患者體位突然改變(從臥位突然站起行走或從蹲位突然站起)可引起短暫性腦缺血，引起頭暈、眩暈、視物不清等，極易站立不穩(wěn)而跌倒。護(hù)士需要掌握患者的病情、用藥副反應(yīng)，才能有重點(diǎn)地進(jìn)行健康教育。肝性腦病前驅(qū)期患者有的僅表現(xiàn)為輕微性格異常、睡眠習(xí)慣改變，不引起重視，醫(yī)護(hù)之間能進(jìn)行頻繁溝通病情，可提前進(jìn)行防范措施，如健康教育、必要地制動(dòng)、加強(qiáng)巡護(hù)等。

[1]宋林, 劉榮, 康成玉. 護(hù)理干預(yù)對(duì)肝硬化失代償期患者生活質(zhì)量的影響[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2007, 28(8): 1371-1372.

[2]Hitcho E B, Krauss M J, Brige S, et al. Characteristics and circumstances of falls in a hospital setting[J]. J Gen Intern Med, 2004, 19 (7): 732-739.

[3]O′Connor P, Creager J, Mooney S. Taking aim at fall injury adverse events: best practices and organizational change[J]. Healthc Q, 2006, 9: 43-49.

[4]朱晨茜, 宋意, 陽(yáng)世偉. 護(hù)士對(duì)住院老人跌倒認(rèn)知情況的調(diào)查研究[J]. 吉林醫(yī)學(xué), 2010, 31(16): 2456-2457.

[5]馬虹穎, 楊存美, 余小英. 老年住院患者跌倒原因分析與防護(hù)措施[J]. 解放軍護(hù)理雜志, 2009, 26(20): 31-32.

[6]庫(kù)洪安, 王艷麗, 催伯艷, 等. 男性老年患者跌倒?fàn)顩r及跌倒認(rèn)識(shí)的調(diào)查[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 8(4): 13-15.

[7]孫紅霞, 吳賢翠. “患者住院安全告知單”在跌倒預(yù)防中的應(yīng)用探討[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2008, 5(17): 50-51.

[8]鄭芳. 應(yīng)用JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防住院患者跌倒[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2013, 28(19): 1784-1785.

[9]Oliver D, Healy F. Falls risk prediction tools for hospital in patients: do they work[J] Nurs Times, 2009, 105(7): 18-21.

2016-06-02

R 473.5

A

1672-2353(2016)18-169-02DOI: 10.7619/jcmp.201618054