王小燕，夏國(guó)光

(北京積水潭醫(yī)院呼吸科，北京　100035)

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人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)ARDS 3 例報(bào)道及臨床分析

王小燕，夏國(guó)光*

(北京積水潭醫(yī)院呼吸科，北京100035)

摘要：目的多種因素可引發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrom，ARDS)，但人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)ARDS較少報(bào)道。本文報(bào)道3 例人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生ARDS的患者，希望提高同行的警惕。方法回顧2012年3月至2014年11月我院行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生ARDS的3 例患者病歷資料，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)。結(jié)果病例1：77 歲男性，因右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(右側(cè))，置入骨水泥人工膝關(guān)節(jié)假體。既往有高血壓病，無(wú)吸煙史，術(shù)前肺功能提示彌散功能輕度降低。術(shù)后第6天出現(xiàn)發(fā)熱及ARDS。病例2：62 歲男性，因左側(cè)股骨頭缺血壞死行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(左)，置入非水泥假體。3年前因肺腺鱗癌切除左肺。有吸煙史，已戒煙。術(shù)后第2天出現(xiàn)ARDS。病例3：64 歲男性，因右股骨頭缺血壞死行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，植入非水泥假體。5年前因膽管細(xì)胞癌行手術(shù)治療。心電圖ST-T異常2年，左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后4個(gè)月。術(shù)前肺功能提示彌散功能輕度降低。術(shù)后第4天出現(xiàn)ARDS。結(jié)論術(shù)前彌散功能降低的關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，術(shù)后需要密切監(jiān)測(cè)呼吸道癥狀及血氧變化，警惕ARDS。

關(guān)鍵詞：急性呼吸窘迫綜合征；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；彌散功能

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrom，ARDS)是以炎癥和肺毛細(xì)血管通透性增加為特征的臨床綜合征，表現(xiàn)為以某些因素誘發(fā)的急性的難以糾正的低氧血癥，其病理特點(diǎn)為彌漫性肺泡毛細(xì)血管膜損傷。該病起病急，進(jìn)展迅速，預(yù)后差，病死率高。多種因素可引發(fā)ARDS，但人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)的ARDS較少報(bào)道。本文報(bào)道2012年3月至2014年11月我院行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生成人急性呼吸窘迫綜合征的3 例患者，希望引起骨科醫(yī)師對(duì)ARDS這種少見誘發(fā)因素的警惕。

1資料與方法

1.1研究目的通過(guò)對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)ARDS患者的臨床資料報(bào)道及分析，提高骨科醫(yī)師對(duì)這類高死亡風(fēng)險(xiǎn)疾病的警惕。

1.2研究方法檢索2012年3月至2014年11月我院行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的病歷，回顧性分析其中發(fā)生ARDS 3 例患者的病歷資料，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并進(jìn)行臨床分析。

2結(jié)果

病例1：張某，男，77 歲，因右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎入院。既往有高血壓，無(wú)吸煙史。術(shù)前肺功能提示彌散功能輕度降低，一氧化碳彌散量66%。聯(lián)合麻醉下行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(右側(cè))，置入骨水泥人工膝關(guān)節(jié)假體，術(shù)畢安返病房。術(shù)后第6天患者無(wú)誘因出現(xiàn)呼吸困難，無(wú)咳嗽、咳痰、咯血等不適。查體：體溫37℃，心率120次/min，SpO280%，BP 210/110 mm Hg。喘息貌，高枕臥位，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及細(xì)濕羅音；心律齊，未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，患肢輕度腫脹，無(wú)皮膚瘀斑。血常規(guī)：WBC 24.86×109/L，N 81.2%，Hb 94 g/L，PLT 139×109/L；心肌酶及肝腎功能正常，電解質(zhì)Na 125 mmoL/L；D-dimer 7.19 mg/L；Pro-BNP 750 ng/L；心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。血?dú)夥治鰌H 7.45，PCO234 mm Hg，PO234 mm Hg，HCO323.1 mmoL/L，BE-0.4 mmoL/L。氧合指數(shù)161。床旁胸片：雙肺多發(fā)斑片影。床旁心臟超聲未見心室擴(kuò)大，無(wú)心包積液等異常。診斷ARDS，不除外合并肺部感染。給予儲(chǔ)氧面罩吸氧15 L/min，依諾肝素鈉1支q12 h抗凝，莫西沙星0.4 g qd聯(lián)合亞胺培南西司他丁1 g q 8 h抗感染，地塞米松10 mg×3 d入壺。復(fù)查血?dú)夥治?儲(chǔ)氧面罩吸氧15 L/min)：pH 7.44，PO2110 mm Hg，PCO236 mm Hg，SO298%。氧合指數(shù)137。次日即術(shù)后第7天患者喘憋進(jìn)一步加重，復(fù)查血?dú)?儲(chǔ)氧面罩吸氧15 L/min)pH 7.46，PO262 mm Hg，PCO239 mm Hg，SO291%。予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。術(shù)后第8天氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，模式SIMV，吸氧濃度100%，潮氣量450 mL/min，PSV 16 cm H2O，PEEP 7 cm H2O，SO297%。停用拜復(fù)樂(lè)，加用利奈唑胺抗感染。術(shù)后第10天，患者發(fā)熱，體溫 38.5℃，痰涂片革蘭氏陽(yáng)性球菌，大量真菌。血常規(guī)：WBC 12.51×109/L，N 83.5%，Hb 81 g/L，PLT 111×109/L。復(fù)查胸片：雙肺散在斑片影較前好轉(zhuǎn)，雙肺紋理增粗。加用科賽斯(卡泊芬凈)抗真菌：首日70 mg qd，之后50 mg qd。患者持續(xù)發(fā)熱，氧合指數(shù)進(jìn)行性降低，呼吸機(jī)吸氧濃度逐漸上調(diào)并逐漸增加PEEP，病情進(jìn)行性加重。痰培養(yǎng)初為白假絲酵母菌，之后均為耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌。更換多種抗生素治療效果不佳，術(shù)后第44天死亡。

病例2：王某，男，62 歲，因左側(cè)股骨頭缺血壞死入院。既往：3年前因肺腺鱗癌行手術(shù)切除左肺。吸煙43年，20支/d，戒煙3年。于聯(lián)合麻醉下行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(左)，置入非水泥髖臼假體、非水泥股骨假體、聚乙烯髖臼內(nèi)襯、陶瓷股骨頭，術(shù)畢安返病房。術(shù)后第2天患者出現(xiàn)咳嗽，有痰不易咳出，痰中帶暗紅色血，憋氣，心慌，無(wú)發(fā)熱、胸痛等不適。查體：神志清楚，平臥位，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕羅音；心律齊，心率104次/min，未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛；患肢腫脹，右下肢無(wú)水腫。輔助檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞11.44×109/L，中性粒細(xì)胞百分比85.5%，血紅蛋白116 g/L，血小板143×109/L。肝腎功能正常，肌酸激酶CK 260 U/L(正常值26～174)。cTnI陰性。D-dimer 1.7 mg/L(正常值<0.55)。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。血?dú)夥治?鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min)：pH 7.46，PO255 mm Hg，PCO233 mm Hg，SO287%，乳酸2.07 mmoL/L。氧合指數(shù)190。胸部CT：右肺彌漫滲出性病變?？紤]ARDS，肺部感染不除外。予儲(chǔ)氧面罩吸氧，激素(地塞米松10 mg×2 d，20 mg×2 d，10 mg×4 d，5 mg×2 d，2.5 mg×2 d)，并給與亞胺培南西司他丁聯(lián)合莫西沙星抗感染?；颊弑餁膺M(jìn)行性加重，咯血無(wú)好轉(zhuǎn)。術(shù)后第5天給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，因患者不耐受，躁動(dòng)，人機(jī)配合不佳，給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，BIPAP模式，F(xiàn)iO2100%，Tinsp 0.9 s，F(xiàn) 16次/min，PEEP 12 cm H2O，Pinsp 28 cm H2O，SO295%。床旁支氣管鏡檢查提示右主支氣管、右上葉支氣管、中間段支氣管均可見出血及膿性分泌物。術(shù)后第8天，患者無(wú)痰中帶血，加用低分子肝素抗凝。但患者氧和仍不能維持，病情進(jìn)行性加重，術(shù)后第22天死亡。

病例3：姜某，男，64 歲。因右股骨頭缺血壞死入院。既往：5年前因膽管細(xì)胞癌行手術(shù)治療。發(fā)現(xiàn)肺大泡5年。外院心電圖發(fā)現(xiàn)ST-T異常診斷為冠狀動(dòng)脈性心臟病(具體不詳)2年。左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后4個(gè)月。吸煙30余年，40～60支/d，戒煙5年。術(shù)前肺功能提示彌散功能輕度降低，一氧化碳彌散量60%。于聯(lián)合麻醉下行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，植入非水泥髖臼假體、非水泥股骨假體。術(shù)后第1天右髖關(guān)節(jié)前脫位行右髖關(guān)節(jié)閉合手法牽引復(fù)位術(shù)。術(shù)后第4天，患者出現(xiàn)胸悶、咳嗽，咯鮮血痰2次，每次3 mL左右，無(wú)發(fā)熱、胸痛等不適。查血常規(guī)：WBC 6.82×109/L，Hb 90 g/L，PLT 100×109/L，N 76.8%；凝血：D-dimer 1.14 mg/L(正常值小于0.55)；血?dú)夥治?鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min)：pH 7.424，PCO233.3 mm Hg，PO262 mm Hg，HCO322 mmoL/L，BE -1.3 mmoL/L，SO292.6%；心肌酶陰性；胸部CT：雙肺散在多發(fā)斑片狀磨玻璃影。術(shù)后第7天患者喘憋加重，心電監(jiān)護(hù)示P 84次/min，SO282%～83%，BP 147/71 mm Hg。血?dú)夥治?儲(chǔ)氧面罩吸氧10 L/min)：pH 7.467，PCO233.6 mm Hg，PO262.3 mm Hg，SO293.3%。床旁胸片：雙肺多發(fā)彌漫分布斑片影，邊緣模糊。給予甲潑尼龍40 mg bid×3 d，并給予亞胺培南西司他丁2 g q 8 h聯(lián)合萬(wàn)古霉素1 g q 12 h抗感染，停用術(shù)后低分子肝素2 500 U qd的抗凝治療，給予注射用卡絡(luò)磺鈉止血，儲(chǔ)氧面罩吸氧氧和不能維持，改為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣?；颊哐鹾瓦M(jìn)行性下降，術(shù)后第8天給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，AC模式，潮氣量400 mL/min，PEEP 5 cm H2O，血氧仍不能維持，并出現(xiàn)血壓下降，心率減慢，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。給予多巴胺、阿托品等搶救藥物治療，并逐漸上調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，患者生命體征進(jìn)行性惡化，術(shù)后第9天患者死亡。

3討論

這些ARDS患者的共同特點(diǎn)為：a)老年患者，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，急性起病；b)2 例患者術(shù)前肺功能提示彌散功能降低；c)以呼吸困難為主訴，部分患者伴有咯血，血?dú)夥治鼍崾镜脱跹Y，氧和指數(shù)低于200，機(jī)械通氣PEEP大于等于5 cm H2O，胸片可見兩肺多發(fā)斑片影；d)疾病進(jìn)展迅速，雖然給予綜合干預(yù)治療，但未能逆轉(zhuǎn)病情的惡化。

ARDS是臨床中引起急性呼吸衰竭的重要原因，治療上首先強(qiáng)調(diào)治療引起ARDS的基礎(chǔ)疾病，盡可能去除誘因。本文報(bào)道的3 例ARDS患者均為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)，檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，類似報(bào)道極少。高福強(qiáng)等[1]對(duì)135 例接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行圍手術(shù)期血氧飽和度測(cè)定，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2 d內(nèi)可出現(xiàn)無(wú)癥狀低氧；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者低氧狀態(tài)恢復(fù)較慢，第4～5天才可以升至95%以上，與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者相比在術(shù)后當(dāng)日表現(xiàn)為更為嚴(yán)重的低氧血癥；年齡對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生低氧血癥具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。國(guó)外也有類似研究發(fā)現(xiàn)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后2 d出現(xiàn)低氧血癥的病例約為17%[2]。但本文報(bào)道的3 例患者術(shù)后6 h心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)均無(wú)低氧血癥，指氧飽和度均在96%以上。氣道分泌物過(guò)多、舌根后墜、手術(shù)創(chuàng)傷失血、術(shù)后麻醉藥物殘留作用可能與術(shù)后低氧有關(guān)，但這些因素尚不足以誘發(fā)ARDS。

本文有2 例患者術(shù)前完善了肺功能檢查，通氣功能正常，但彌散功能均有輕度降低。因這2 例患者既往無(wú)肺部基礎(chǔ)疾病，無(wú)胸悶、憋氣、活動(dòng)耐力降低等臨床表現(xiàn)，術(shù)前并未行胸部高分辨CT，不除外手術(shù)應(yīng)激促發(fā)潛在的間質(zhì)性疾病急性加重并引發(fā)ARDS的可能性。這提醒我們對(duì)于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)前行肺功能檢查的重要性，彌散功能降低者有必要完善胸部高分辨CT等評(píng)價(jià)肺內(nèi)病變的性質(zhì)和程度，術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)患者氧和的改變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低氧血癥，力求改善預(yù)后。

本文第1 例患者置入的人工關(guān)節(jié)為骨水泥型。骨水泥型人工關(guān)節(jié)置入后可能出現(xiàn)急性低血壓、低氧、心律失常甚至心跳驟停，稱為骨水泥植入綜合征，這與骨水泥液態(tài)單體的毒性作用相關(guān)。人工關(guān)節(jié)置入時(shí)髓腔內(nèi)高壓及過(guò)敏反應(yīng)可能也參與發(fā)病。骨水泥植入綜合征一般發(fā)生于手術(shù)過(guò)程中，也可能持續(xù)至手術(shù)后24 h[3]，但后者一般病情較輕，表現(xiàn)為低氧或意識(shí)障礙。本文報(bào)道第1 例患者發(fā)病時(shí)間在術(shù)后48 h后，手術(shù)過(guò)程中無(wú)明顯低血壓或低氧過(guò)程，骨水泥植入綜合征可能性不大。

肺栓塞是骨科術(shù)后引起低氧血癥甚至死亡的重要原因，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞也不少見。根據(jù)《肺血栓栓塞癥診斷與治療指南(草案)》的定義[4]，回顧性分析本文3 例患者臨床資料，診斷肺栓塞依據(jù)不足。文中3 例患者發(fā)病時(shí)及發(fā)病后復(fù)查的心電圖均未見到SIQⅢTⅢ征，無(wú)新發(fā)完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，未見肺型P波，未見胸前導(dǎo)聯(lián)的T波改變或ST段異常。3 例患者胸片均表現(xiàn)為兩肺多發(fā)的斑片影，無(wú)典型肺栓塞時(shí)的區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏，楔形梗死灶、右下肺動(dòng)脈增寬等表現(xiàn)。雖然雙肺多段多部位肺栓塞可能出現(xiàn)兩肺多發(fā)病變，但這種情形主要見于大面積或次大面積肺栓塞。文中第1 例患者發(fā)病后行心臟彩超檢查未見右室擴(kuò)大及肺動(dòng)脈高壓，第2、3 例患者胸部CT均不符合肺栓塞表現(xiàn)，但3 例患者均缺乏具有直接確診價(jià)值的CT肺動(dòng)脈造影檢查。假設(shè)文中患者均為漏診的肺栓塞患者，3 例患者發(fā)病時(shí)無(wú)低血壓等血流動(dòng)力學(xué)變化，無(wú)心肌受損表現(xiàn)，不屬于大面積或次大面積肺栓塞，治療上均已接受臥床、氧氣支持、低分子肝素抗凝治療，理論上預(yù)后較好，與臨床發(fā)展不符。

肺部感染是術(shù)后呼吸困難的常見原因。第1 例患者出現(xiàn)呼吸困難時(shí)伴有體溫輕度升高，血常規(guī)可見白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的升高，尤其需要考慮肺部感染的可能。由于患者無(wú)明顯咳痰，缺乏痰病原學(xué)檢查，血培養(yǎng)無(wú)致病菌生長(zhǎng)，缺乏感染的直接證據(jù)。治療上經(jīng)驗(yàn)性給予患者莫西沙星聯(lián)合亞胺培南西司他丁鈉治療，已覆蓋院內(nèi)感染常見的革蘭氏染色陰性菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等非典型致病菌以及非耐藥球菌?；颊邿o(wú)肺部基礎(chǔ)疾病，無(wú)糖尿病、口服激素或免疫抑制劑病史，無(wú)廣譜抗生素用藥史，不是真菌感染的高危人群，因此治療上未經(jīng)驗(yàn)型加用抗真菌治療。患者病情進(jìn)行性惡化，顯示抗感染治療無(wú)效，普通的肺部感染不能解釋患者病情轉(zhuǎn)歸，病毒性肺炎的感染缺乏病原學(xué)檢查證據(jù)，是否為肺部感染誘發(fā)的ARDS尚不能完全除外。第2 例患者出現(xiàn)呼吸困難時(shí)無(wú)發(fā)熱、膿痰，血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞輕度升高，痰涂片為B級(jí)痰，可見革蘭氏染色陽(yáng)性球菌及革蘭氏染色陰性球菌，未行痰培養(yǎng)，不除外肺部感染。但患者起病急驟，起病時(shí)即存在ARDS，給予廣譜抗生素治療(莫西沙星聯(lián)合亞胺培南西司他丁鈉)，病情仍進(jìn)行性加重，一般的肺部感染較難解釋。第3 例患者主要表現(xiàn)為呼吸困難，咳嗽及咯血，無(wú)咳痰及發(fā)熱等感染表現(xiàn)，血常規(guī)未見白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的升高，未行痰病原學(xué)檢查，經(jīng)驗(yàn)性給予亞胺培南西司他丁2 g q8 h聯(lián)合萬(wàn)古霉素1 g q12 h抗感染治療，但病情進(jìn)展極為迅速直至死亡。該例患者不能除外肺部感染可能，不除外肺部感染誘發(fā)ARDS可能，但患者呼吸道感染癥狀較輕，與呼吸困難程度及影像學(xué)變化不相符，單純感染較難解釋病情變化。

總結(jié)本文報(bào)道的3 例人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)ARDS的患者，提示我們對(duì)于行關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者術(shù)前有必要完善肺功能檢查術(shù)前彌散功能降低的患者，術(shù)后需要密切監(jiān)測(cè)呼吸道癥狀及血氧變化；對(duì)骨科醫(yī)師要加強(qiáng)宣傳病原學(xué)檢查的意義，及時(shí)完善呼吸道病原學(xué)檢查以明確有無(wú)感染并指導(dǎo)抗生素的使用；對(duì)于不能除外肺栓塞的患者盡量完善肺動(dòng)脈CT造影等檢查以明確診斷，以期改善這類患者的預(yù)后。

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作者簡(jiǎn)介：王小燕(1958- )，女，主任醫(yī)師，北京積水潭醫(yī)院呼吸科，100035。

收稿日期：2015-08-10

中圖分類號(hào)：R619

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1008-5572(2016)04-0349-04

*本文通訊作者：夏國(guó)光