張嘉男，楊光，高林，郝定均

(西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院脊柱外科腰椎病區(qū)，陜西 西安　710054)

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Kümmell病的影像學研究進展

張嘉男，楊光，高林，郝定均*

(西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院脊柱外科腰椎病區(qū)，陜西 西安710054)

德國外科醫(yī)生Hermann Kümmell[1]于1895年首次報道了一組特殊病例，該組病例具有以下特點：a)患者均有輕微的脊柱外傷史；b)之后均經(jīng)過了數(shù)月或數(shù)年的無癥狀期；c)最后出現(xiàn)進行性疼痛性的脊柱后凸畸形[2-3]。后來，相關學者因為該疾病的特殊臨床癥狀以及對首位報道者的紀念，將該病命名為Kümmell病。隨著相關研究報道的不斷增多，該病也被部分學者診斷為：椎體內(nèi)假關節(jié)、遲發(fā)性椎體塌陷、創(chuàng)傷后遲發(fā)性椎體骨壞死、椎體內(nèi)真空裂隙和椎體壓縮性骨折不愈合[4-5]。當Kümmell病被首次報道時，因為檢查手段的匱乏，并沒有影像學檢查的佐證，該病也并沒有引起臨床醫(yī)生的重視。近年來，隨著相關技術(shù)的發(fā)展，學者們對該病逐漸引起重視，Kümmell病的影像學相關研究報道也逐漸增多，現(xiàn)筆者將該病的影像學研究進展作一綜述。

1X線檢查

隨著X線檢查應用于臨床，Kümmell病逐漸被人們所熟知。Maldague等[6]于1978年首次描述了X線片中的椎體內(nèi)裂縫征(intravertebral vacuum cleft，IVC)，其正位片上表現(xiàn)為一個水平的、線狀或半月形的透光區(qū)，側(cè)位片能有效地幫助區(qū)分積氣出現(xiàn)在椎體、椎間盤亦或是腸道，在站立、屈曲位時變大或變小，在平臥過伸位時明顯，同時確立了椎體缺血性壞死這一假說。此后，IVC逐漸成為Kümmell病影像學研究的重點。有研究報道，Kümmell病患者的X線片中均可發(fā)現(xiàn)IVC，且以T12～L2多見，其中T12最為常見[7]。1997年Lafforgue等[8]發(fā)現(xiàn)椎體內(nèi)的裂隙征與椎間盤的空氣征常常緊密相關，他們認為椎體裂隙其實是椎間盤內(nèi)的氣體進入到骨折的椎體內(nèi)引起的，然而有的學者則認為氣體是由椎體破損的終板而進入椎間隙的[9]。而且，IVC與椎體塌陷時常同時出現(xiàn)在X線片中。但是X線檢查獲得的IVC形態(tài)對于Kümmell病的診斷是否具有特異性，尚存爭議。有學者對180 例椎體壓縮性骨折的患者的研究顯示，裂隙征提示骨壞死的敏感度為85%，特異性高達99%[10]。Kumpan等[11]研究表明，IVC在椎體良性的病變中多表現(xiàn)為線狀，而在多發(fā)性骨髓瘤所致惡性病理性骨折中IVC則多表現(xiàn)為圓形積氣。但Feng等[12]對IVC進行了較為深入的研究，該組病例中僅有1 例脊柱結(jié)核的患者出現(xiàn)了IVC，氣體分布與Kümmell病明顯不同，尤其是它的氣體不僅存在與椎體內(nèi)，而且延伸到椎體周圍的軟組織內(nèi)。轉(zhuǎn)移性腫瘤患者中沒有發(fā)現(xiàn)IVC。然而，多發(fā)性骨髓瘤患者IVC與骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者IVC表現(xiàn)相似，兩者之間無明顯差別。

因此，筆者認為IVC雖然為Kümmell病的典型影像學表現(xiàn)，但是并不能作為脊柱良性病變的確診指標，尤其特別需要注意多發(fā)性骨髓瘤的鑒別診斷。有學者在本病過伸過屈位的X線片上發(fā)現(xiàn)隨著患者體位的改變，塌陷椎體的后凸角也發(fā)生著變化，即病椎在過屈位時后凸角變大，過伸位時椎體高度部分恢復，后凸角變小，該表現(xiàn)被稱為開口現(xiàn)象[13]。Wu等[7]研究認為，開口現(xiàn)象恰好證實了Kümmell病病椎假關節(jié)的存在。筆者在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，由于椎體骨折斷端的不愈合，在動力位片可發(fā)現(xiàn)局部失穩(wěn)，即局部的假關節(jié)形成，部分患者隨訪時可見Kümmell病鄰椎局部增生甚至自發(fā)融合，這也是局部不穩(wěn)定的佐證。

2CT檢查

CT平掃能清楚地顯示椎體內(nèi)的裂隙，并且可以發(fā)現(xiàn)IVC四周骨質(zhì)密度明顯增高，呈硬化征，往往伴有椎體骨質(zhì)疏松及鄰近椎間盤的退變[14]。Kümmell病繼發(fā)后凸畸形往往引起椎管狹窄，CT平掃檢查可發(fā)現(xiàn)椎管占位情況[15]。但是，CT中IVC的表現(xiàn)并不規(guī)則，并不能作為Kümmell病的診斷標準[16-17]。有學者更將本病的過伸位CT進行了分型，用以指導治療，但是目前并未得到廣泛應用[18]。

3MRI檢查

隨著MRI的發(fā)明問世，這一對軟組織有著更清晰顯像的檢查方法，很快便廣泛應用于各種疾病的診斷上。有研究報道，X線片、CT、MRI等診斷IVC的準確性分別為14%、64%、96%[19]。Chen等[20]也研究了44 例椎體內(nèi)裂隙的MRI檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)MRI對于IVC的檢出率顯著高于X線和CT。因此，MRI檢查成為Kümmell病確診的重要手段。

Naul等[21]首次對椎體裂隙征的MR影像進行了研究，他們對5 例X線片上出現(xiàn)有椎體塌陷合并IVC的患者進行MR檢查，發(fā)現(xiàn)MRI能清楚地顯示椎體的裂隙，影像表現(xiàn)為椎體部分塌陷，椎體內(nèi)出現(xiàn)T1加權(quán)明顯低信號，T2加權(quán)明顯的高信號，該高信號往往表現(xiàn)為離散的、水平分布的線狀區(qū)域。同時發(fā)現(xiàn)所有的患者T2高信號外周都出現(xiàn)有信號減弱的環(huán)繞帶，作者將這個征象稱為“雙線征”。雙線征是由局部硬化骨組織包裹新生肉芽組織而形成的，常常提示椎體裂隙的存在[22]。這一點在股骨頭壞死的MR檢查上十分類似，進一步支持了Kümmell病缺血壞死的理論。Malghem等[23]進行了平片以及MR的序列檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著臥床時間的延長MRI上的液體征越來越明顯：T1像上所有的患者均可見IVC所在位置的低信號，T2像上則隨患者臥床時間的不同而改變。作者推測這些液體是來源于血液當中，過伸位時裂縫內(nèi)出現(xiàn)低壓區(qū)，導致了血漿從四壁滲入裂隙內(nèi)。后來，有學者的研究也證實了隨著患者體位的變換及仰臥時間的不同，MRI呈現(xiàn)出不同的信號表現(xiàn)[24]。因此，Kümmell病MRI檢查T2像的表現(xiàn)取決于檢查時IVC的內(nèi)容物，IVC內(nèi)為滲出液體時，T1像表現(xiàn)為低信號，T2像表現(xiàn)為高信號，此征像稱作液體征，高度提示椎體缺血性壞死，并可用于鑒別Kümmell病與骨質(zhì)疏松引起的壓縮性骨折；IVC內(nèi)為氣體時，T1、T2像均表現(xiàn)為低信號。然而，IVC中氣體和液體并存的情況并不少見，此時MRI檢查T1及T2像呈現(xiàn)混合信號[25-27]。Mirovsky等[28]對IVC進行了進一步的研究，發(fā)現(xiàn)椎體裂隙征好發(fā)于椎體上終板的下緣，MR上表現(xiàn)為持續(xù)的透亮線及低信號影，作者通過這個研究認為椎體塌陷合并IVC很好的符合了Kümmell病的描述。

4放射性核素骨掃描及單光子發(fā)射計算機斷層成像(single-photon emission computed tomography，SPECT)檢查

雖然由于設備及診斷特異性的局限，放射性核素骨掃描及SPECT較少應用于Kümmell病的常規(guī)診斷，但由于其對惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移診斷的優(yōu)越性，故對鑒別Kümmell病及其他惡性病變有一定的臨床價值。放射性核素骨掃描檢查對影像學特征不明顯的Kümmell病早期診斷有很大意義。有學者報道，有椎體塌陷的Kümmell病患者檢查結(jié)果往往表現(xiàn)為核素增強[29]。但是，Matzaroglou等[30]對1 例青年Kümmell病患者行放射性核素骨掃描及SPECT檢查時發(fā)現(xiàn)，兩種檢查均未見明顯的增強表現(xiàn)。Swartz等[31]也曾報道過1 例行SPECT檢查結(jié)果為陰性的Kümmell病。筆者認為，因為Kümmell病在各期的生理病理表現(xiàn)是不同的，上述檢查結(jié)果對本病的不同表現(xiàn)可能正是由于檢查時疾病所處的發(fā)展階段不同。即使放射性核素骨掃描及SPECT檢查缺乏特異性，但其對Kümmell病與其他惡性疾病的鑒別診斷還是具有較重要的臨床意義及應用價值。

綜上所述，Kümmell病的診斷標準尚存爭議，影像學表現(xiàn)也無特異性的表現(xiàn)，該病病情發(fā)展的X線片結(jié)果及MRI檢查仍是目前公認的最佳診斷依據(jù)。相關影像學檢查對該病的診斷非常重要，臨床中尤其應將X線、CT及MRI的檢查結(jié)果與病史相互參考，從而做出正確的診斷。另外，筆者認為關于Kümmell病動態(tài)MRI的研究鮮有報道，值得臨床工作者加以關注。

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作者簡介：張嘉男(1990- )，男，研究生在讀，西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院脊柱外科腰椎病區(qū)，710054。

收稿日期：2015-09-17

中圖分類號：R687.3

文獻標識碼：A

文章編號：1008-5572(2016)04-0339-04

基金項目：國家自然科學基金(81472098)；*本文通訊作者：郝定均