吳文歡，武?。ㄍ钅厢t(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院胃腸外科，安徽　蕪湖241001）

復(fù)發(fā)直腸癌的治療進(jìn)展

吳文歡，武健*
（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院胃腸外科，安徽蕪湖241001）

直腸癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，而局部復(fù)發(fā)，又稱(chēng)局部復(fù)發(fā)型直腸癌，是影響直腸癌治療效果的主要原因之一，經(jīng)過(guò)多年的探索與發(fā)展，手術(shù)操作技術(shù)及化療、放療已得到較大的完善與進(jìn)步，包括全直腸系膜切除TME、新輔助化療、聯(lián)合放化療等。

復(fù)發(fā)；直腸癌；手術(shù)治療；化療；放療；其他療法

doi：10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.04.021

［Abstract］Rectal cancer is a common malignant tumor in digestive tract，and local recurrence，also known locally recurrent rectal cancer（local recurrent rectalcancer，IRRC），is one of the main reasons affecting the effect of treatment of rectal cancer.After years of exploration and development，surgical operation，chemotherapy，radiotherapy has been greatly improved，including total mesorectal excision（TME），neoadjuvant chemotherapy，combined with radiotherapy and chemotherapy.

［Key words］recurrence；rectal cancer；surgical treatment；chemotherapy；radiotherapy；other treatments

在我國(guó)，結(jié)直腸癌屬于高發(fā)的消化道惡性腫瘤之一，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)［1］，我國(guó)全部惡性腫瘤中，結(jié)直腸癌的發(fā)病率高居第三位，由直腸癌引發(fā)的死亡率高居第五位。結(jié)直腸癌已經(jīng)嚴(yán)重威脅我國(guó)人民的生命健康，而直腸癌治療中，導(dǎo)致治療失敗的主要原因有兩個(gè)，其一是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其二便是局部復(fù)發(fā)（locally recurrent rectal cancer，LRRC），其中，局部復(fù)發(fā)還會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成不良影響。所以，在直腸癌臨床治療中，針對(duì)局部復(fù)發(fā)的治療備受關(guān)注。20世紀(jì)80年代初，Heald所創(chuàng)設(shè)的total mesorectal excision術(shù)（TME）也就是全直腸系膜切除術(shù)在直腸癌的徹底治療上取得了良好的效果，TME也成為根治直腸癌的主要手段，而后來(lái)再輔以放射性療法以及新輔助化療等醫(yī)療手段，使直腸癌術(shù)后5年內(nèi)的存活率提升至50％～70％，此階段直腸癌的局部復(fù)發(fā)率（LRRC）也顯著下降至約10％［1-2］，而LRRC在很大程度上決定了患者術(shù)后5年內(nèi)的生存率，因此直腸癌的局部復(fù)發(fā)給患者及其家庭帶來(lái)了巨大的痛苦。

直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的原因有很多，主要有以下幾點(diǎn)：（1）手術(shù)切除范圍不足：Miles術(shù)后常常因切除不足致會(huì)陰部復(fù)發(fā)；Dixon術(shù)由于直腸吻合器的使用，常常在吻合口出現(xiàn)復(fù)發(fā)。（2）游離癌細(xì)胞的種植。手術(shù)過(guò)程中對(duì)腫瘤的探查、擠壓、過(guò)度牽拉等操作有可能造成癌細(xì)胞進(jìn)入血管、淋巴系統(tǒng)和局部種植。（3）腫瘤對(duì)淋巴管或血管的侵犯。（4）環(huán)周切緣陽(yáng)性。（5）腫瘤的位置、分期、生長(zhǎng)方式。（6）切除術(shù)之后有沒(méi)有采取輔助放射性療法以及化學(xué)療法［3］。

1　直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的手術(shù)治療

直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)能否再次手術(shù)治療取決于多種因素：（1）復(fù)發(fā)病變的范圍、部位，這要通過(guò)高質(zhì)量的影響學(xué)技術(shù)來(lái)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估；（2）充分的術(shù)前準(zhǔn)備和計(jì)劃；（3）患者的全身情況，這需要多學(xué)科的專(zhuān)家進(jìn)行討論。

1.1影像學(xué)技術(shù)的術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估是再次手術(shù)能否成功的關(guān)鍵。腫瘤復(fù)發(fā)的直腸解剖學(xué)結(jié)構(gòu)變異性非常大，多處復(fù)發(fā)腫瘤的可能性很大；因?yàn)橹笆中g(shù)的原因，解剖結(jié)構(gòu)也已被破壞，而且經(jīng)過(guò)后續(xù)的放化療，在手術(shù)時(shí)，難以區(qū)分放化療后發(fā)生變化的組織、腫瘤和手術(shù)瘢痕。所以，手術(shù)前進(jìn)行的影像學(xué)定位對(duì)于能否找到手術(shù)平面切除腫瘤至關(guān)重要。當(dāng)前，CT通常用來(lái)分析盆腔腫物的浸潤(rùn)狀況和對(duì)腹膜后淋巴結(jié)和遠(yuǎn)端的臟器的病變狀況進(jìn)行評(píng)估；MRI由于對(duì)軟組織有極高的分辨率，主要用來(lái)分析盆腔病灶和區(qū)域淋巴結(jié)情況，MRI結(jié)合CT掃描，則可以分析出直腸癌是否發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，彌補(bǔ)盆腔MRI的缺陷；PET可作為一個(gè)輔助性工具，用于對(duì)疑似復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行確診，并且可以幫助對(duì)腫瘤和術(shù)后疤痕進(jìn)行區(qū)分。影像技術(shù)人員、外科醫(yī)生和有關(guān)學(xué)科專(zhuān)業(yè)的共同閱片將大大有利于術(shù)前計(jì)劃的制定和結(jié)果的分析解釋?zhuān)?］。

1.2做好術(shù)前準(zhǔn)備工作一旦對(duì)患者的評(píng)估結(jié)果顯示為可切除的復(fù)發(fā)病變，則在手術(shù)前，需要對(duì)有關(guān)的輔助治療方法例如靶向治療、新輔助放療化療等方法加以考慮，如果有需要，就必須做好有關(guān)的準(zhǔn)備，例如術(shù)中放療、射頻準(zhǔn)備以及溫?zé)峄煹鹊龋?/p>

1.3對(duì)患者的身體進(jìn)行全面檢查特別是心肺功能，需要確?；颊咝g(shù)前達(dá)到最佳的心肺狀態(tài)。此外，術(shù)前還要和患者及其家庭成員進(jìn)行充分的交流，需要讓他們了解到患者的病情，術(shù)后的可能結(jié)果，因?yàn)榧词故中g(shù)非常順利，術(shù)后也需要較長(zhǎng)的時(shí)間才能恢復(fù)，這會(huì)對(duì)其生活質(zhì)量和身體其他機(jī)能產(chǎn)生不利影響，另外醫(yī)生還要結(jié)合患者的病史，當(dāng)前是否患有其他疾病等情況進(jìn)行治療。

當(dāng)前，針對(duì)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)手術(shù)大概有三種，其一為根治性切除術(shù)，其二是擴(kuò)大根治性切除術(shù)，其三是姑息性手術(shù)。其中擴(kuò)大根治性切除術(shù)又有經(jīng)腹—骶直腸切除術(shù)、全盆腔臟器切除術(shù)等手術(shù)；根治性手術(shù)具體包括Hartmann手術(shù)、經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)以及經(jīng)腹低位前切除術(shù)［5］，而且手術(shù)時(shí)可能要將一個(gè)或者多個(gè)其他的盆腔器官、大血管（如髂血管）、骨骼（如骶骨）進(jìn)行同時(shí)切除［6-7］。如果腫瘤侵犯泌尿生殖系統(tǒng)，對(duì)于男性患者，若腫瘤侵犯膀胱三角和前列腺，就要行全盆腔臟器切除術(shù)；若受侵犯的前列腺或膀胱組織很少，理論上無(wú)需實(shí)行上述手術(shù)，但由于術(shù)中判斷腫瘤邊緣較困難，特別是術(shù)前接受過(guò)放療的患者，難度更大，因此也需實(shí)行全盆腔臟器切除。對(duì)于女性患者，若未侵犯膀胱三角，則只需行膀胱部分切除；若侵犯陰道子宮，則行部分或者全切并重建。腫瘤復(fù)發(fā)一旦侵犯骶骨，對(duì)于復(fù)發(fā)部位在S2-3以上的患者，實(shí)行擴(kuò)大根治性手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者死亡率升高；對(duì)于復(fù)發(fā)部位在S2-3以下者，可行遠(yuǎn)端骶骨切除及盆腔腫瘤根治性切除，若侵犯S1或S2的骶骨皮質(zhì)，可考慮在切除腫瘤的同時(shí)，行受損節(jié)段骶骨皮質(zhì)切除。如果復(fù)發(fā)腫瘤侵犯輸尿管、髂血管、坐骨神經(jīng)甚至骨盆本身，最難達(dá)到R0切除，加之骶骨的病灶常多發(fā)，伴感染、破裂，又與骶尾骨和直腸相連，手術(shù)難度大，術(shù)中要重點(diǎn)注意腫瘤侵犯部位的近、遠(yuǎn)端，判斷周?chē)K器與腫瘤的關(guān)系，必要時(shí)可能需要切除髂血管，進(jìn)行血管移植等［8］。

姑息性切除手術(shù)中常見(jiàn)的治療手段有姑息性減瘤術(shù)以及結(jié)腸造口術(shù)等。當(dāng)產(chǎn)生腫瘤局部復(fù)發(fā)而且具有以下的一些顯著臨床癥狀如持續(xù)性疼痛、消化道出血以及腸梗阻等，在不能采取根治性手術(shù)的情況下，可采取姑息性手術(shù)，同時(shí)配合進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療；如果因?yàn)榫植繌?fù)發(fā)直腸癌而出現(xiàn)腸梗阻時(shí)，可以采取結(jié)腸造口的方法；對(duì)于經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除手術(shù)之后所發(fā)生的局部復(fù)發(fā)，則可考慮采取姑息性減瘤術(shù)進(jìn)行治療，當(dāng)時(shí)采取此方法時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。

對(duì)于沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而且患者能夠耐受手術(shù)治療的情況，應(yīng)當(dāng)采取手術(shù)治療。然而大多數(shù)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的患者，僅僅依靠影像學(xué)檢測(cè)并不能明確是否適合采取手術(shù)切除腫瘤，因此還需要在手術(shù)過(guò)程中加以探查才可以確定。通常只要患者沒(méi)有絕對(duì)的禁忌證，都應(yīng)該考慮手術(shù)治療，并且要對(duì)適合采取手術(shù)的患者進(jìn)行相關(guān)的可切除性評(píng)估。對(duì)直腸癌局部復(fù)發(fā)的手術(shù)治療原則和影響療效的關(guān)鍵因素，首要的是要確保根治，其二則要確保術(shù)后患者的生活質(zhì)量，這兩點(diǎn)要求與首次治療直腸癌一致。而對(duì)直腸癌局部復(fù)發(fā)患者而言，其生存和術(shù)后恢復(fù)主要取決于是不是能夠達(dá)到R0切除。當(dāng)前，直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的治療手段中，R0手術(shù)切除是唯一可治愈的，以往的諸多研究和案例標(biāo)明，假若可以實(shí)現(xiàn)R0切除，那么針對(duì)復(fù)發(fā)結(jié)直腸癌所采取的手術(shù)治療都能夠取得較好的腫瘤學(xué)效果。即使反復(fù)的復(fù)發(fā)后多次采取手術(shù)進(jìn)行治療，其治療效果也可以與初次手術(shù)取得基本一致的良好效果。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，達(dá)到R0切除的患者，術(shù)后5年內(nèi)的存活率為28％～46％［9-12］。直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的患者因?yàn)榈谝淮问中g(shù)產(chǎn)生了較大創(chuàng)面，而且存在較多的并發(fā)癥，當(dāng)再次進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，在確保根治的前提下，如果必要，則可以采取多器官聯(lián)合切除，但是也要對(duì)患者的整體身體狀況，手術(shù)過(guò)程中，患者的生理體征、手術(shù)安全等因素加以考慮。術(shù)后復(fù)發(fā)的再次手術(shù)主要受到了腫瘤部分以及局部侵犯狀況的影響，另外腫瘤在盆腔中的具體位置，腫瘤的數(shù)目等也是影響手術(shù)治療的重要因素，例如當(dāng)復(fù)發(fā)部位在兩處或者兩處以上時(shí)，即使采取手術(shù)治療，術(shù)后效果也不會(huì)很好。此外，高齡、原發(fā)腫瘤分期偏晚、男性或者具有疼痛癥狀的患者其根治的可能性會(huì)更低。

2　直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的放療和化療

當(dāng)前，直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，即使適合采取手術(shù)切除，如果只依靠手術(shù)治療手段，達(dá)到的效果仍不理想，R0切除率不高。所以，為了提高直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的根治率，還需要輔助采取多種輔助放化療等手段，這樣能很大地提高手術(shù)的切除率，達(dá)到R0切除。

新輔助化療是指在手術(shù)治療前給予的化療。有很多術(shù)后復(fù)發(fā)的直腸癌患者，通過(guò)再次手術(shù)無(wú)法切除，但如果在術(shù)前能夠控制或者縮小腫瘤病灶的范圍，降低腫瘤分期，將使不能切除的腫瘤變?yōu)榭汕谐?，并能提高手術(shù)切除率，減少?gòu)?fù)發(fā)率，而新輔助化療可以達(dá)到這種效果。當(dāng)前許多的研究結(jié)果表明，采取5-氟尿嘧啶/甲酰四氫葉酸（5-FU/LV）聯(lián)合奧沙利鉑或者伊立替康將使手術(shù)治療的有效率提升至39％～56％［13］。所以，術(shù)前采取新輔助化療的治療效果相當(dāng)顯著。另外，術(shù)前的放射性療法因其可以縮小腫瘤區(qū)域，也能過(guò)使手術(shù)獲得更好的效果。如果聯(lián)合使用術(shù)前化療和放療還可以有效減少手術(shù)給腫瘤帶來(lái)的刺激，并且有效減輕腫瘤的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移，聯(lián)合使用術(shù)前化療以及放療，可使一半以上的患者達(dá)到降期效果，還能夠有效提升再手術(shù)的R0切除率提升術(shù)后5年的存活率。直腸癌局部復(fù)發(fā)的患者，如果之前未有采取放療，在手術(shù)前可以采取50 Gy劑量的放療，同時(shí)可以接受5-FU的滴注，以提高癌細(xì)胞對(duì)射線(xiàn)的敏感度。假若之前已經(jīng)接受過(guò)放療的患者，則可以采取2.5 Gy/d，總量20 Gy的放射性治療，在放療之后的2 d至6周時(shí)進(jìn)行手術(shù)。對(duì)單純性局部復(fù)發(fā)患者，術(shù)前的放療能夠使無(wú)法通過(guò)手術(shù)切除獲得80％治愈性切除效果，3年存活率超過(guò)80％，而且局部復(fù)發(fā)率降低至18％［14］。

至于局部不可切除的直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)，即使采取新輔助放化療，還是沒(méi)法進(jìn)行再次手術(shù)，盡管聯(lián)合治療能夠有效減緩患者痛苦，延長(zhǎng)其存活期，但是治療效果有限。對(duì)于此類(lèi)患者，則可依照患者本身的具體情況，選取針對(duì)性的治療手段，例如對(duì)于只適合采取化療的患者，治療手段就執(zhí)行晚期直腸癌化療原則［15］；對(duì)于不耐受聯(lián)合化療的患者則可以采取5-FU持續(xù)灌注或卡培他濱單藥方案維持治療，或者5-FU/LV+靶向藥物進(jìn)行治療；對(duì)于一些可耐受高強(qiáng)度放化療的患者，則可采取FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx+貝伐珠單抗化療方案治療；FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx+西妥昔單抗（推薦用于k-ras基因野生型患者）；對(duì)于那部分可能轉(zhuǎn)化為可手術(shù)切除的患者，則可定期每2個(gè)月復(fù)查的方式，一旦發(fā)現(xiàn)可以轉(zhuǎn)化為可切除患者，則可以采取手術(shù)方法進(jìn)行治療［16］。

當(dāng)前，也有很多醫(yī)學(xué)專(zhuān)家試圖依靠一些較新的放療技術(shù)控制不可切除的直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)。例如CT引導(dǎo)放射性粒子植入治療、調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合化療、三維適形［17］、伽馬刀立體定位放療［18］等到。目前多數(shù)學(xué)者［19-20］表示：三維適形或調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替吉奧（由替加氟、吉美嘧啶、奧替拉西鉀組成的復(fù)方制劑）治療復(fù)發(fā)直腸癌療效可靠。替加氟為氟尿嘧啶的前體藥物，吉美嘧啶有增加替加氟療效，奧替拉西鉀有減少胃腸道毒性作用。推薦劑量為60～80 mg/（m2·d），多數(shù)為80 mg/（m2·d）。也有學(xué)者表示：CT引導(dǎo)放射性粒子植入治療復(fù)發(fā)直腸癌具有創(chuàng)傷小、疼痛緩解率高、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)，也是較有前景的治療選擇之一。

3　小結(jié)

直腸癌局部復(fù)發(fā)是當(dāng)前一個(gè)重要的臨床課題。外科手術(shù)的方式根治直腸癌局部復(fù)發(fā)仍是首選，因此只要患者情況允許，應(yīng)當(dāng)盡早采取手術(shù)治療，而手術(shù)治療效果則以達(dá)到包含病灶淋巴引流區(qū)在內(nèi)的R0切除作為主要標(biāo)準(zhǔn)。而在手術(shù)治療過(guò)程中，輔以新輔助放化療已經(jīng)成為了直腸癌局部復(fù)發(fā)臨床治療的重要方式。顯然，在治療直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)以多手段，多學(xué)科的聯(lián)合治療為原則，綜合病理學(xué)、泌尿外科、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、整形外科、結(jié)直腸外科、造口康復(fù)治療、腫瘤婦科等多學(xué)科的意見(jiàn)，結(jié)合患者具體情況制定最佳的治療方案。在治療直腸癌局部復(fù)發(fā)問(wèn)題，改善患者預(yù)后上，臨床醫(yī)學(xué)工作人員仍然任重道遠(yuǎn)。

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（吳迪編輯）

Progress in the Treatment of Recurrent Rectal Cancer

WU Wenhuan，WU Jian*
（Department of Gastrointestinal Surgery，Yijishan Hospital of Wannan Medical College，Wuhu 241001，China）

R735.37

A

1008-2344（2016）04-0287-04

武?。?961—），男（漢），主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：胃腸道腫瘤.E-mail：alikcoco@163.com

2016-02-28