蔡振存，樸成哲，陳擁，初金澤，王鑫淼（.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨科，遼寧　沈陽004；.沈陽醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)0級）

PFNA固定治療老年人內(nèi)側(cè)壁不完整的股骨粗隆間骨折

蔡振存1，樸成哲1，陳擁1，初金澤2，王鑫淼2
（1.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨科，遼寧沈陽110024；2.沈陽醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2012級）

目的：評價抗旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）固定治療老年人內(nèi)側(cè)壁不完整的股骨粗隆間骨折的臨床療效和安全性。方法：回顧分析應(yīng)用PFNA固定治療33例65歲以上內(nèi)側(cè)壁不完整的的股骨粗隆間骨折患者，對手術(shù)的時間、切口長度、術(shù)中出血量、引流量、開始負(fù)重時間、并發(fā)癥、關(guān)節(jié)功能和骨折愈合時間等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計。髖關(guān)節(jié)功能評價采用Harris評價標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果：31例患者獲得隨訪，平均隨訪時間為9.0～15.5個月，骨折臨床愈合時間（12.5±3.5）周；至末次隨訪，髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率為90.3％；股骨近端形態(tài)異常發(fā)生率為12.9％，平均手術(shù)時間為（40.3±12.7）min，術(shù)中出血量為（50.2±35.0）ml，術(shù)后引流量為（30.5±9.6）ml，手術(shù)切口長度（4.3±2.7）cm，開始負(fù)重時間（10.3±5.7）d。結(jié)論：PFNA固定治療老年人內(nèi)側(cè)壁不完整的股骨粗隆間骨折能達(dá)到理想治療效果，方法簡便、微創(chuàng)、并發(fā)癥少，能早期負(fù)重活動。

股骨粗隆間骨折；內(nèi)側(cè)壁不完整；骨質(zhì)疏松癥；髓內(nèi)釘固定術(shù)

doi：10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.04.009

［Abstract］Objective：To evaluate the clinical efficacy of proximal femoral nail antirotation（PFNA）in treatment of elderly incompleted inner wall type intertrochanteric fracture.Methods：The medical records of 33 patients with incompleted inner wall type intertrochanteric fractures were analyzed retrospectively.The incision length，blood loss，operative time，volume of drainage，start standing time，fracture healing time，abnormal rate of femur and complications were summarized，and the clinical effects were also evaluated according to Harris standard.Results：A total of 31 patients achieved complete follow-up data.The fracture healing time and clinical excellent rates were（12.5±3.5）weeks and 90.3％.The abnormal rate of femur operative time，incision length，blood loss，operative time，volume of drainage，and start standing time were 12.9％，（4.3±2.7）cm，（50.2±35.0）ml，（40.3±12.7）min，（30.5±9.6）ml and（10.3±5.7）d.Conclusion：PFNA fixation is an ideal method for treatment of elderly incompleted inner wall type intertrochanteric fractures，with small incision，shorter operative time，shorter fracture healing time，shorter bed rest time and less complications.

［Key words］intertrochanteric fracture；incompleted inner wall；osteoporosis；internal fixation

股骨粗隆間骨折占成人骨折總數(shù)的3.13％，特別是在骨質(zhì)疏松的老年人中很常見，由于非手術(shù)治療并發(fā)癥較多，嚴(yán)重者會導(dǎo)致死亡［1-2］，所以目前多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療。內(nèi)側(cè)壁不完整的股骨粗隆間骨折主要特點為粗隆間多處骨折塊，股骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整性消失，復(fù)位后不穩(wěn)定。PFNA固定治療股骨粗隆間骨折已經(jīng)逐漸成為內(nèi)固定的主流，但其對內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整的骨折是否適合，特別是對伴有骨質(zhì)疏松的老年人，目前尚無報道。2013年1月至2014年9月，我院應(yīng)用PFNA固定治療33例老年人內(nèi)側(cè)壁不完整的股骨粗隆間骨折患者，現(xiàn)將結(jié)果做一總結(jié)。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2014年9月收治的33例內(nèi)側(cè)壁不完整的股骨粗隆間骨折患者，年齡66～93歲，平均年齡為（80.0±5.5）歲，按國際骨折內(nèi)固定組織（AO-OTA）分型均為31-A2型，其中A2.1型11例，A2.2型15例，A2.3型7例；所有患者均為初次單側(cè)骨折，入院時間為傷后0.5～10 h?；颊呔胁煌潭鹊墓琴|(zhì)疏松癥，且無絕對手術(shù)禁忌證。

1.2治療方法術(shù)中用骨科牽引床，患者仰臥位，患側(cè)臀部稍墊高，先在C臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位，恢復(fù)患肢長度、頸干角及前傾角，復(fù)位滿意后于大粗隆頂點上5 cm處作一長3～5 cm外側(cè)縱型切口，鈍性分開肌層，于大粗隆頂點前外側(cè)置入導(dǎo)針，透視確認(rèn)進(jìn)入位于股骨髓腔后用17 mm空心鉆頭作近端擴(kuò)髓，沿導(dǎo)針置入主釘，拔出導(dǎo)針，透視下調(diào)整主釘深度。之后在瞄準(zhǔn)器的導(dǎo)向下將導(dǎo)針置入股骨頸，導(dǎo)針正位應(yīng)位于股骨頸中線偏下，側(cè)位位于股骨頸正中，深度為關(guān)節(jié)面下5～10 mm時測量螺旋刀片長度，股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔，沿導(dǎo)針向股骨頭內(nèi)錘擊置入螺旋刀片，順時針鎖定刀片，根據(jù)病情做動態(tài)或靜態(tài)遠(yuǎn)端鎖定釘，近端擰入尾帽。留置引流后縫合。術(shù)后，常規(guī)使用低分子肝素鈉抗凝，口服鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛，術(shù)后24～48 h拔除引流管。術(shù)后當(dāng)日被動功能練習(xí)，第2天開始于床上行主動功能鍛煉，1周后患者無痛后開始逐漸負(fù)重練習(xí)，定期復(fù)查X線和髖關(guān)節(jié)功能。

1.3觀察指標(biāo)記錄入院時情況及術(shù)中切口長度、手術(shù)時間、出血量、引流量和住院時間等，定期隨訪患者，31例患者獲得隨訪，隨訪時間為（11.0±6）個月，平均隨訪時間為9.0～15.5個月，患者回院行查體及X線檢查，評估其股骨近端形態(tài)和髖關(guān)節(jié)功能。髖關(guān)節(jié)功能按Harris標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分［3］；股骨近端形態(tài)異常是指髖內(nèi)翻、髖外翻、頸干角異常和股骨頸短縮。

2　結(jié)果

所有病例無骨折不愈合發(fā)生，未出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)或泌尿系感染，骨折臨床愈合時間（12.5±3.5）周；至末次隨訪，髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率為90.3％；股骨近端形態(tài)異常發(fā)生率為12.9％，平均手術(shù)時間為（40.3±12.7）min，術(shù)中出血量為（50.2±35.0）ml，術(shù)后引流量為（30.5±9.6）ml，手術(shù)切口長度（4.3±2.7）cm，開始負(fù)重時間（10.3±5.7）d。

3　討論

股骨近端的皮質(zhì)承受著人體最強(qiáng)的張力和壓力，內(nèi)側(cè)壁不完整的骨折壓力側(cè)皮質(zhì)功能完全消失，同時，股骨粗隆周圍外展肌、外旋肌和髂腰肌等肌群產(chǎn)生強(qiáng)大的變形力，維持復(fù)位后的穩(wěn)定極為困難，若內(nèi)固定選擇不恰當(dāng)，則會增加內(nèi)固定失敗的發(fā)生率。PFNA能夠恢復(fù)正常股骨頸70％的折彎度和30％扭轉(zhuǎn)度，軸向負(fù)荷可達(dá)體重4～5倍。股骨粗隆間內(nèi)側(cè)壁不完整的骨折的特點是股骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不穩(wěn)定，小粗隆處骨皮質(zhì)粉碎，目前，股骨粗隆間骨折需要早期手術(shù)治療在醫(yī)學(xué)界已得到公認(rèn)［4］，但尚未查到有關(guān)老年人內(nèi)側(cè)壁不完整的骨折治療方案的相關(guān)報道。對于股骨粗隆間骨折，雖然多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療可以實現(xiàn)早期穩(wěn)定復(fù)位，有利于患者早期活動［5］，但由于老年人髖部骨質(zhì)疏松、術(shù)者對骨折類型的認(rèn)識不足及內(nèi)固定選擇不當(dāng)?shù)仍?，以往文獻(xiàn)報道［6］內(nèi)固定失敗率為3％～12％。目前，臨床上對股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的方法主要有釘板系統(tǒng)和髓內(nèi)系統(tǒng)2種，其中釘板系統(tǒng)以DHS為代表，髓內(nèi)系統(tǒng)以PFNA為代表，但至于哪種方法更有優(yōu)勢也存在許多爭議［7-8］。

PFNA主釘能夠?qū)晒歉僧a(chǎn)生中軸固定，通過髓腔中央將應(yīng)力承擔(dān)，從而使股骨干區(qū)的應(yīng)力分散，術(shù)中無需對內(nèi)側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行連續(xù)性重建，但也能恢復(fù)正常股骨的力學(xué)作用效果，能夠有效防止股骨頭旋轉(zhuǎn)。同時股骨干的軸向穩(wěn)定得到保證，更利于骨折的早期愈合。我們通過對33例患者隨訪發(fā)現(xiàn)，PFNA固定方式收到了良好的骨折愈合率和髖關(guān)節(jié)功能評分。在Gamma釘和PFN基礎(chǔ)上改進(jìn)而來的PFNA，既保留Gamma釘、PFN的原有優(yōu)點，又克服了他們的不足。PFNA在生物力學(xué)上較DHS更具有一定優(yōu)勢，髓內(nèi)系統(tǒng)可以增加固定的剛性和硬度，有效分散負(fù)載，彌補(bǔ)了內(nèi)側(cè)壁不完整的骨折壓力側(cè)皮質(zhì)缺失的弊端。此外，PFNA主釘遠(yuǎn)端長的凹槽設(shè)計及遠(yuǎn)端鎖釘與主釘釘尾距離較遠(yuǎn)，減少了主釘遠(yuǎn)端骨干的應(yīng)力集中，避免了股骨干骨折的發(fā)生。PFNA固定的患者可以早起負(fù)重行走，1周后幾乎都開始逐漸負(fù)重，此方面PFNA明顯優(yōu)于DHS固定方式。我們隨訪發(fā)現(xiàn)，PFNA固定后股骨近端形態(tài)異常率12.9％，發(fā)生率較低，2例髖內(nèi)翻、1例髖外翻、1例股骨頸短縮，所有患者均為粗隆部粉碎性骨折，這可能是患者負(fù)重后髓內(nèi)釘加壓過程中受力不均衡所致。PFNA的螺旋刀片接觸面積較大，擊入時將周圍骨質(zhì)壓縮在隧道周圍，與周圍骨質(zhì)有較好的錨合力，抗切割穩(wěn)定性高。同時，螺旋刀片鎖定后，又具有良好的抗旋轉(zhuǎn)力，結(jié)合髓內(nèi)主釘與股骨近端皮質(zhì)的良好壓配，很好地重建了內(nèi)側(cè)壁不完整的骨折張力側(cè)皮質(zhì)和壓力側(cè)皮質(zhì)的生物力學(xué)功能。雖然PFNA組患者在1周時已經(jīng)開始負(fù)重活動，但隨訪的31例患者中僅有2例表現(xiàn)為股骨頸短縮，1例髖外翻，1例髖內(nèi)翻。

總之，PFNA微創(chuàng)、操作簡單，手術(shù)時間短，特別是可以早期功能練習(xí)，在很大程度上減少了臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，是一種治療老年人內(nèi)側(cè)壁不完整的股骨粗隆間骨折的良好方案。由于本研究隨訪時間較短，其遠(yuǎn)期的效果尚有待于進(jìn)一步觀察。

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（吳迪編輯）

PFNA Fixation of Elderly Incompleted Inner Wall Type Intertrochanteric Fractures

CAI Zhencun1，PIAO Chengzhe1，CHEN Yong1，CHU Jinze2，WANG Xinmiao2
（1.Department of Orthopaedics，The Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College，Shenyang 110024，China；2.Grade 2012，Shenyang Medical College）

R687.3

A

1008-2344（2016）04-0253-03

沈陽醫(yī)學(xué)院科技基金項目（No.20141017）

蔡振存（1980—），男（漢），副主任醫(yī)師，研究方向：骨科關(guān)節(jié)疾病與創(chuàng)傷的臨床研究.E-mail：caizhencun@126.com

2016-02-28