鄭永紅，劉金榜，羅耀超，邱利杰，仝曉博

(安陽地區(qū)醫(yī)院骨二科，河南 安陽 455000)

關(guān)節(jié)腔灌注氨甲環(huán)酸對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的影響

鄭永紅，劉金榜，羅耀超，邱利杰，仝曉博

(安陽地區(qū)醫(yī)院骨二科，河南 安陽 455000)

目的 探討關(guān)節(jié)腔灌注氨甲環(huán)酸對同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換(totalkneearthroplasty，TKA)術(shù)后失血量的影響和安全性。方法 2013年4月至2015年8月收治行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換的患者36 例，其中男12 例，女24 例；患者年齡57～72歲，平均65.7歲。36例患者手術(shù)縫皮結(jié)束后于雙膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)分別灌注氨甲環(huán)酸混合液(1.0g氨甲環(huán)酸溶入50mL生理鹽水)和生理鹽水，灌注氨甲環(huán)酸混合液的膝為觀察組，灌注50mL生理鹽水的膝為對照組，均夾閉引流管2h。比較兩膝術(shù)后引流量，術(shù)后6周隨訪膝關(guān)節(jié)HSS評分、下肢深靜脈血栓(deepvenousthrombosis，DVT)及肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后觀察組引流量(256±213)mL均較對照組(489±265)mL少，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)HSS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。36 例患者術(shù)后2d～2周行下肢血管多普勒超聲檢查未發(fā)現(xiàn)DVT形成，術(shù)后6周隨訪未發(fā)現(xiàn)下肢DVT及PE發(fā)生。結(jié)論 關(guān)節(jié)腔灌注氨甲環(huán)酸能有效減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量，并且不會增加下肢DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；氨甲環(huán)酸；關(guān)節(jié)腔；出血

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalkneearthroplasty，TKA)是治療膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法，但是TKA術(shù)后出血量較高，術(shù)中應(yīng)用止血帶可以控制出血量和保持手術(shù)野的清晰，但是當(dāng)放松止血帶后，過大的創(chuàng)面、血管內(nèi)凝血和纖維蛋白溶解系統(tǒng)之間的平衡被破壞，往往導(dǎo)致術(shù)后引流量多。常規(guī)行單側(cè)膝關(guān)節(jié)TKA的患者總出血量為300～1 000mL，甚至可高達(dá)2 000mL，故術(shù)后失血一直是困擾關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的難題[1]。本研究回顧分析2013年4月至2015年8月期間我院收治因骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換的36 例患者資料，手術(shù)縫合后給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注1g氨甲環(huán)酸溶液和鹽水進(jìn)行觀察和對照，觀察氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)內(nèi)灌注對減少失血的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共36 例，男12 例，女24 例；患者年齡57～72歲，平均65.7歲。所有患者均無凝血功能障礙，患者無使用抗凝藥物者或已經(jīng)停用1周。

1.2 手術(shù)方法 所有患者于術(shù)前常規(guī)檢查，血常規(guī)、凝血六項(xiàng)、心肺功能及雙下肢血管彩超等，全部手術(shù)均采用腰硬聯(lián)合麻醉，為同一組醫(yī)生完成。術(shù)中應(yīng)用止血帶，止血帶的壓力設(shè)置為收縮壓加100mmHg，采用標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)前正中切口，注意術(shù)中容易出血部位的止血，安裝假體前對后關(guān)節(jié)囊、交叉韌帶及半月板供血小動脈等部位進(jìn)行止血。如果滑膜增生不嚴(yán)重則不予切除，假體類型為后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體，寧大勿小，增加覆蓋，假體安裝后仍暴露的松質(zhì)骨部分用骨蠟止血，髕骨行修整和去神經(jīng)化，均未行髕骨置換。安裝假體前在關(guān)節(jié)囊及周圍各層組織中多點(diǎn)注射雞尾酒式鎮(zhèn)痛混合劑50mL(其中含有腎上腺素0.5mg)，后關(guān)節(jié)囊處放置明膠海綿用于止血，術(shù)前30min常規(guī)靜脈滴注2代頭孢菌素，常規(guī)放引流管，縫合切口后用棉墊加壓包扎，然后通過引流管灌注等量的50mL生理鹽水和1g氨甲環(huán)酸，對照側(cè)(左右膝隨機(jī))灌注等量的生理鹽水。術(shù)后均夾閉引流管2h?；颊呋夭》亢蠼o予創(chuàng)口冷敷，由護(hù)士專人負(fù)責(zé)量取并記錄引流量及換藥時(shí)紗布凈增重量(護(hù)士記錄者不知道分組情況，醫(yī)生不參與記錄引流量)，術(shù)后48h拔除引流管。回病房后給予患肢冷敷，術(shù)后1h即開始下肢氣壓泵治療預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后8h開始給予低分子肝素抗凝，每天1次，出院后給予利伐沙班10mg至術(shù)后35d。術(shù)后當(dāng)天即指導(dǎo)患者行下肢等長收縮鍛煉，術(shù)后第1天指導(dǎo)患者開始膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，48h拔除引流管后拍片復(fù)查和檢查下肢靜脈彩超。對于術(shù)后肢體突然腫脹的再檢查下肢靜脈彩超，當(dāng)血紅蛋白低于85g/L時(shí)給予輸血糾正貧血。

1.3 觀察指標(biāo) 因?yàn)楸窘M患者為雙膝自己對比，所以可以排除年齡、性別以及體重指數(shù)等因素的干擾，僅僅記錄患膝的引流量和紗布上的滲血量即可。

2 結(jié) 果

本實(shí)驗(yàn)組因?yàn)槭请p膝兩側(cè)自己對照，年齡、性別及體重指數(shù)以及PT、APTT、FIB水平等對數(shù)據(jù)影響較小，不再比較。兩組患者失血量比較：觀察組術(shù)后引流量平均為(256±213)mL，對照組術(shù)后的平均引流量為(489±265)mL，t值為-4.60，P<0.05。

兩組患者手術(shù)切口有5 例出現(xiàn)切口脂肪液化(觀察組膝關(guān)節(jié)3 例，對照組膝關(guān)節(jié)2 例)，清創(chuàng)換藥后再次縫合后愈合，其余均一期愈合，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和不良反應(yīng)，術(shù)后僅有3 例患者發(fā)現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓(觀察組1 例，對照組2 例)，未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓。兩組并發(fā)癥對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

3 討 論

3.1 影響TKA后失血的因素TKA手術(shù)創(chuàng)傷較大，廣泛的骨贅切除和滑膜的清理、股骨髓腔的操作、大量截骨和假體安置后的截骨面松質(zhì)骨外露等導(dǎo)致肢體髓腔和截骨面的微動脈、微靜脈及毛細(xì)血管出血，是手術(shù)中及術(shù)后出血的主要原因[2]。由于膝關(guān)節(jié)手術(shù)均使用止血帶，術(shù)中出血量已經(jīng)很小，目前更多的研究認(rèn)為圍手術(shù)期的大量失血主要是以下兩種因素：a)TKA使用止血帶可以造成下肢缺血、缺氧，引起微循環(huán)障礙和各種有害代謝產(chǎn)物蓄積，松開止血帶后肢體遠(yuǎn)端發(fā)生缺血再灌注損傷，引起大量中性粒細(xì)胞積聚及一系列炎性反應(yīng)物質(zhì)的激活，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后釋放組織纖維蛋白溶酶源激活物，進(jìn)一步擴(kuò)大纖溶反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后大量出血[3]；b)手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)所激活的纖溶反應(yīng)導(dǎo)致的術(shù)后出血[4]。而氨甲環(huán)酸的應(yīng)用主要就是抑制纖溶反應(yīng)，從而達(dá)到減少出血的目的。

3.2 氨甲環(huán)酸的作用機(jī)制 氨甲環(huán)酸又稱為氨甲基環(huán)己酸或抗血纖溶環(huán)酸，化學(xué)名稱為反式對氨甲基環(huán)己酸，其抗纖溶效價(jià)為6-氨基己酸的5倍以上，同時(shí)較少發(fā)生不良反應(yīng)。其止血原理為可逆性封閉纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合所必須的賴氨酸位點(diǎn)，使纖溶酶原失去與纖維蛋白結(jié)合的能力，不能被纖溶酶源活化物激活，阻止了纖溶酶將纖維蛋白降解的反應(yīng)，起到了止血的作用。手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中止血帶的應(yīng)用會激活纖溶系統(tǒng)，這也就是創(chuàng)傷和手術(shù)不可避免出血的原因之一，而恰恰氨甲環(huán)酸的應(yīng)用可以抑制纖溶反應(yīng)，起到減少出血的作用。

3.3 局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸的效果顯著 氨甲環(huán)酸靜脈用藥在圍手術(shù)期的止血效果已經(jīng)得到公認(rèn)。通過靜脈給藥時(shí)，氨甲環(huán)酸只有一小部分會到達(dá)患處血管及血管外抑制血凝塊的降解，而通過關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射高濃度的氨甲環(huán)酸溶液更直接、快速、簡潔、有效[5]。同時(shí)，近年來已有報(bào)道氨甲環(huán)酸在脊柱及TKA手術(shù)局部應(yīng)用研究，均明顯減少了圍手術(shù)期的出血量[6]。Ishida等[7]指出在控制TKA圍手術(shù)期失血、特別是隱形失血方面，關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸較靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸更有優(yōu)勢。本研究采用多模式相結(jié)合的方法減少圍手術(shù)期出血量：a)在安裝假體前，關(guān)節(jié)內(nèi)外局部應(yīng)用雞尾酒混合劑，混合劑中的得保松在減少炎性反應(yīng)引起術(shù)后疼痛的同時(shí)，抑制各種炎性介質(zhì)對纖溶反應(yīng)的影響，混合劑中的腎上腺素可以使小血管收縮而起到止血作用；b)關(guān)節(jié)內(nèi)灌注高濃度氨甲環(huán)酸溶液抑制纖溶反應(yīng)更直接、快速、簡單、有效；c)夾閉引流管2h可以使關(guān)節(jié)內(nèi)血液積聚，產(chǎn)生較高的壓力，形成填塞效應(yīng)而減少出血，并且可以使氨甲環(huán)酸減少引流丟失而延長氨甲環(huán)酸作用在局部的時(shí)間；d)術(shù)后患肢“棉花腿”加壓包扎、切口周圍冷敷等減少血液丟失。

3.4 氨甲環(huán)酸局部用于TKA的安全性 大量的臨床研究也證實(shí)，氨甲環(huán)酸在減少輸血量的同時(shí)，并不增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[8]。但仍有較多的外科醫(yī)生認(rèn)為氨甲環(huán)酸靜脈用藥是否會增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)仍需要進(jìn)一步研究。從理論上來講，氨甲環(huán)酸在止血過程中不增加纖維蛋白的合成，但氨甲環(huán)酸阻止纖溶酶原的激活來減少纖維蛋白的酶解，相對增加了纖維蛋白的含量，這就容易導(dǎo)致DVT的發(fā)生。但是關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸較靜脈注射氨甲環(huán)酸全身吸收少，大大減少了PE和DVT的發(fā)生[7，9]。同時(shí)，患者從返回病房開始即在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行肌肉收縮康復(fù)鍛煉和應(yīng)用足底靜脈泵加強(qiáng)靜脈血液回流，并于術(shù)后8h后開始應(yīng)用低分子肝素皮下注射抗凝治療。本組患者在術(shù)后第2天和出院前復(fù)查雙下肢靜脈彩超均未發(fā)現(xiàn)大靜脈的血栓，僅有個(gè)別病例有肌間靜脈血栓形成。根據(jù)觀察結(jié)果證明，術(shù)中關(guān)節(jié)內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸溶液聯(lián)合引流管夾閉2h為主的多模式止血方案，以及結(jié)合低分子肝素抗凝、康復(fù)鍛煉和足底靜脈泵應(yīng)用等措施的情況下，既可以減少圍手術(shù)期的血液丟失，同時(shí)不增加PE和DVT等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究尚有以下不足之處：病例數(shù)較少，不具有代表性，仍需大量臨床驗(yàn)證；沒有作劑量-時(shí)間依賴效應(yīng)，未能明確關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸的最佳劑量；未能明確引流管夾閉的最佳時(shí)間；隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期是否會導(dǎo)致PE或DVT發(fā)生及其他臨床癥狀尚有待于進(jìn)一步觀察。

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1008-5572(2016)12-1130-03

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2016-03-16

鄭永紅(1974- )，男，副主任醫(yī)師，安陽地區(qū)醫(yī)院骨二科，455000。