薛文，管曉鸝，劉林

(甘肅省人民醫(yī)院骨科，甘肅蘭州 730000;2.蘭州大學第二醫(yī)院骨2科，甘肅蘭州 730030)

骶髂筋膜脂肪疝58例回顧性分析

薛文1，管曉鸝2，劉林1

(甘肅省人民醫(yī)院骨科，甘肅蘭州 730000;2.蘭州大學第二醫(yī)院骨2科，甘肅蘭州 730030)

目的 總結58例骶髂筋膜脂肪疝的臨床診治經(jīng)驗。方法 對2000年3月至2014年1月甘肅省人民醫(yī)院收治的58例骶髂筋膜脂肪疝患者的病史、臨床表現(xiàn)、診斷及治療進行回顧性分析。本組58例，男9例，女49例;年齡42～63歲，平均年齡48.5歲。病程2個月～11年，平均2.4年。結果 所有患者隨訪0.5～5年，平均為21個月; 8例經(jīng)復方倍他米松局部封閉治療，6例痊愈，2例好轉; 50例手術切除的患者均獲得痊愈無復發(fā)。結論 早期手術是治療腰骶部筋膜脂肪疝最積極有效的方法。

骶髂筋膜脂肪疝;診斷;手術治療

骶髂筋膜脂肪疝是臀部脂肪經(jīng)骶髂筋膜突出而形成的一種疝，1947由Copeman和Ackerman證實并報道，病理上為脂肪和神經(jīng)纖維組織的炎性病變，是引起腰腿痛的常見病因之一。由于癥狀一般不嚴重，體征不典型，以及臨床對此病認識不足，檢索Pubmed僅僅有2篇文獻報道［1-2］，常常被誤診為腰椎間盤突出癥、腰扭傷、椎管狹窄、坐骨神經(jīng)痛、腰肌勞損、脂肪瘤，長時間得不到正確的診斷和治療。甘肅省人民醫(yī)院自2000年3月至2014年1月治療骶髂筋膜脂肪疝58例，病例資料完整，現(xiàn)將診治體會作一回顧性分析，以增強對骶髂筋膜脂肪疝的認識，減少誤診誤治率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例，男9例，女49例;年齡42～63歲，平均48.5歲。病程2個月～11年，平均2.4年。單純下腰痛或臀部疼痛39例(占67.2%)，合并大、小腿后外側放射痛19例(占32.8%)。結節(jié)狀腫塊發(fā)生于單側者15例(占25.9%)，雙側者43例(占74.1%)。有明確外傷史17 例(占29.3%)、慢性下腰痛19例(占32.8%)、腰椎病變23 例(占39.7%)、體重超重32例(占55.2%)。求診次數(shù)5～27次，平均11.3次。就診醫(yī)院3～14家，平均4.2家。誤診為腰椎間盤突出癥14例、腰扭傷10例、椎管狹窄8例、腰肌勞損8例、脂肪瘤6例、坐骨神經(jīng)痛4例;首次診斷確診僅8 例(占13.8%)。本組對8例癥狀輕，發(fā)病時間較短(小于6個月)，結節(jié)小(直徑小于1.0 cm)采用復方倍他米松局部封閉治療，其余50例手術治療。

1.2 臨床表現(xiàn) 主要為下腰部或臀部疼痛，疼痛為酸脹痛，當彎腰及蹲坐起身或骶髂部、腰部扭閃后疼痛突然加劇，甚至翻身、起床等動作均明顯受限，咳嗽等增大腹壓的動作均能使疼痛加重，部分患者可出現(xiàn)感應性坐骨神經(jīng)分布區(qū)的疼痛，但直腿抬高試驗及加強試驗均為陰性，無下肢感覺障礙或反射異常。骶髂筋膜脂肪疝最典型的體征是在髂嵴上緣偏內(nèi)側、骶髂關節(jié)外上方皮下組織內(nèi)可觸及一側或兩側對稱性圓形、橢圓形或不規(guī)則形的結節(jié)狀腫塊，直徑約0.5～4 cm不等，其質(zhì)感與腫大的淋巴結相似，指壓結節(jié)時可出現(xiàn)腰骶部、臀部或同側大腿酸脹痛。

1.3 手術方法 本組29例采用局部麻醉，21例采用硬膜外麻醉?；颊呷「┡P位，標記腫塊位置，消毒鋪單，取經(jīng)腫物中線弧形橫切口長約3～4 cm，切開皮膚、皮下組織及淺筋膜，即可見到表面光滑，直徑在0.5～4 cm結節(jié)狀膨出物，包膜完整，邊界清楚，其下方或連有脂肪蒂。沿其周緣小心分離顯露疝孔，辨認其上通過的臀上皮神經(jīng)。將疝組織連同蒂完整切除，疝孔擴大至5～7 cm，松解臀上神經(jīng)以防復發(fā)。術中發(fā)現(xiàn)病程較長的患者，疝出的脂肪組織包膜有黏連纖維束帶形成，甚至邊界不清呈瘢痕樣增生。找不到疝孔時將深筋膜淺面脂肪結節(jié)徹底切除。沖洗切口，放置橡皮引流條，逐層縫合。術后常規(guī)沙袋壓迫切口局部6 h，臥床3 d。切除組織送病理學檢查。本組經(jīng)術中證實腫塊蒂型29例，疝型11例，裂孔型10例;分布區(qū)域髂嵴以上19例，骶髂關節(jié)周圍31例。

2 結果

本組得到6個月～5年的隨訪，平均為21個月。8例經(jīng)復方倍他米松局部封閉治療，6例痊愈，2例好轉; 50例手術患者均獲得痊愈無復發(fā)，但其中3例術后殘腔形成滑囊積液，再次手術搔刮囊壁痊愈。病理診斷:其中19例組織變性(占38%)，20例無菌性炎癥(占40%)，11例脂肪瘤樣變(占22%)。

3 討論

3.1 發(fā)病機制 本病引起腰腿痛的病因是壓迫腰神經(jīng)后支引起其支配區(qū)的疼痛和向坐骨神經(jīng)支配區(qū)的反射痛，而不是壓迫神經(jīng)根。骶髂關節(jié)后方的骶髂筋膜較薄弱，由L1～3神經(jīng)后支組成的臀上皮神經(jīng)在骶棘肌外緣與髂脊交點向內(nèi)1.5 cm范圍內(nèi)穿過筋膜后，形成固有孔隙進入臀部皮下，支配腰骶、臀及同側下肢上段的感覺，多為3支［3］。當運動、腰部急劇扭轉或臀大肌猛烈收縮時，骶髂筋膜下豐富的脂肪組織受壓，經(jīng)神經(jīng)出口孔隙或筋膜撕裂處疝出而形成脂肪疝。疝出的脂肪水腫、充血、蒂扭轉、嵌頓或壓迫附近的神經(jīng)引起局部疼痛和神經(jīng)支配區(qū)的反射痛［4］。同時壓迫局部組織代謝發(fā)生障礙致局部疼痛炎性介質(zhì)，組胺前列腺素及激肽類物質(zhì)大量釋放。由于疝孔大小與疝內(nèi)容多少不同，引發(fā)的疼痛程度和性質(zhì)有差異。發(fā)病時間短、疝孔小、內(nèi)容物少者可還納，反之疝出的脂肪與周圍黏連難以還納，形成局部痛性結節(jié)，這時壓痛和疼痛較明顯。另外，從固有孔隙疝出者因孔隙內(nèi)有神經(jīng)血管走行，疼痛較重;而從非固有孔隙疝出者疼痛較輕。因女性脂肪組織豐富，此病變多見于體重超重的成年女性。本組女性占84.5%，體重超重患者占55.2%，完全符合這一特征。3.2診斷 多見于體重超重成年女性患者;并有局部外傷史;疼痛主要為下腰部或臀部的酸脹痛;在骶髂關節(jié)附近皮下觸及多個大小不等的結節(jié)性腫塊應引起高度重視;強的松封閉治療腰腿痛改善明顯;伴有下肢痛的患者疼痛局限于膝以上，檢查直腿抬高試驗及加強試驗均為陰性，并且無下肢感覺、反射功能障礙，也無其他神經(jīng)根性痛的癥狀，診斷并不困難。筆者認為發(fā)生誤診主要是臨床醫(yī)師對此病認識不足，輕視了常規(guī)的物理檢查所致;在科技迅速發(fā)展的今天，傾向于重視和依賴大型輔助設備如CT及MRI等的檢查，使此病的檢出率大大減少［5］。

3.3 治療 封閉治療簡單易行，既可作為診斷，也可用于治療［5-6］。腫塊較小且病程較短的病例一般封閉后疼痛可立即消失或明顯減輕，部分病例可達到治愈;手術適用于疼痛較重而腫塊較大或腫塊不大而病史較長的患者。本組8例采用局部封閉治療，6例痊愈，2例好轉;手術治療的原則是盡量切除疝出和骶髂筋膜下的脂肪球、擴大疝孔。本組手術治療50例，痊愈無復發(fā)，但其中3例術后殘腔形成滑囊積液，提示需要重視閉合切除后的殘腔，逐層縫合、放置引流不可小覷;同時皮膚切口不宜過小。本組手術體會本病一旦診斷明確，即宜早期手術治療，以免黏連發(fā)生變性、炎癥影響預后。

［1］Copeman WS，Ackerman WL.Edema or herniations of fat lobules as a cause of lumbar and gluteal fibrositis ［J］.Arch Intern Med(Chic)，1947，79(1):22-35.

［2］Herz R.Herniation of subfascial fat as a cause of low back pain; results of surgical treatment in thirty-one cases［J］.J Int Coll Surg，1946，9(3):339-347.

［3］Simmons JW Jr，Ricketson R，McMillin JN.Painful lumbosacral sensory distribution patterns: embryogenesis to adulthood［J］.Orthop Rev，1993，22(10):1110-1118.

［4］李兆順.骶髂筋膜脂肪疝所致的腰痛［J］.中華骨科雜志，1987，7(4):315.

［5］佟蔚廷，溫秉柔.骶髂筋膜脂肪疝50例報告［J］.中華外科雜志，1981，19(4):231.

［6］楊占輝，孫建華，丁浩，等.腰骶部筋膜脂肪疝［J］.中國骨傷，2001，14(3):137.

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1008－5572(2016)02－0181－02

2015-03-17

薛文(1977－)，男，副主任醫(yī)師，甘肅省人民醫(yī)院骨科，730000。

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