杜發(fā)會，陳峰，畢明昊

(江蘇省沛縣人民醫(yī)院骨科，江蘇徐州 221600)

橈骨遠(yuǎn)端萬向掌側(cè)鎖定板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折38例

杜發(fā)會，陳峰，畢明昊

(江蘇省沛縣人民醫(yī)院骨科，江蘇徐州 221600)

目的 觀察運(yùn)用橈骨遠(yuǎn)端萬向掌側(cè)鎖定板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果。方法 自2011年5月至2014 年5月期間共收治橈骨遠(yuǎn)端骨折38例，均行切開復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端萬向掌側(cè)鎖定板內(nèi)固定。其中男25例，女13例;年齡22～68歲，平均33歲。術(shù)后觀察并發(fā)癥情況，如傷口感染、內(nèi)固定失敗、神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等;關(guān)節(jié)活動度。運(yùn)用Gartland-Werley評分評價(jià)腕關(guān)節(jié)活動情況。結(jié)果 全部病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～46個(gè)月，平均14個(gè)月。腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley評分，優(yōu)22例，良10例，可3例，差3例，優(yōu)良率為84.2%。結(jié)論 橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)萬向鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，固定可靠、操作簡單、術(shù)后功能滿意。

橈骨遠(yuǎn)端骨折;掌側(cè)解剖型鎖定鋼板;萬向鎖定;內(nèi)固定術(shù)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床最常見的骨折之一，占全身骨折的6.7%～11%，且成人隨著年齡的增長發(fā)病率不斷增加，老年人中摔傷多見，年輕人中多系高能量損傷［1］。不穩(wěn)定性骨折和移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需要手術(shù)干預(yù)，治療難點(diǎn)是維持復(fù)位的穩(wěn)定性至骨愈合。有報(bào)道顯示，運(yùn)用背側(cè)鋼板內(nèi)固定有可能導(dǎo)致伸肌腱磨損或斷裂;掌側(cè)鋼板固定可發(fā)生腕管綜合征、屈肌腱磨損與斷裂等并發(fā)癥。我科于2011年5月至2014年3月，對38例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者采用橈骨遠(yuǎn)端萬向掌側(cè)鎖定板固定治療并進(jìn)行隨訪，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料 本組38例，男25例，女13例;年齡22～68歲，平均33歲。左側(cè)21例，右側(cè)16例，其中合并尺骨莖突骨折20例。受傷原因?yàn)樾凶咚⒏咛帀嬄鋫?、車禍傷等，傷后至手術(shù)時(shí)間1.5～11 d，平均(4.5±3.1)d。1例老年患者復(fù)位后骨折再移位，至傷后第37天行切開復(fù)位內(nèi)固定。骨折按AO分型，23A型8例(23A2型3例，23A3型5例)，23C型30例(23C2型10例，23C3型20例)?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)行石膏制動，合并脫位或骨折移位明顯的行手法復(fù)位后抬高患肢及應(yīng)用甘露醇等脫水消腫，1～2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前有條件者行三維CT重建評估關(guān)節(jié)面骨折移位情況。所有患者術(shù)前0.5 h開始靜脈滴注抗生素。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，采用全麻或臂叢麻醉，常規(guī)使用止血帶。沿掌側(cè)橈側(cè)腕屈肌表面做一縱形切口，長6～8 cm，自橈側(cè)腕屈肌的橈側(cè)進(jìn)入，打開腕管支持帶。將拇長屈肌拉向尺側(cè)，橈動脈拉向橈側(cè)，顯露旋前方肌，自其橈側(cè)緣縱向切開，向尺側(cè)掀起旋前方肌，顯露骨折端。通過牽引行韌帶復(fù)位，恢復(fù)橈骨長度及尺偏角，將合適的萬向鎖定鋼板置于掌側(cè)，克氏針臨時(shí)固定，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位滿意后逐枚螺釘固定，置管引流后關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后治療 術(shù)后按常規(guī)給予抗生素24～48 h，隔日換藥拔除引流，適當(dāng)主被動活動關(guān)節(jié)和手指。術(shù)后根據(jù)情況給予患者1～2周的石膏托制動，期間間斷進(jìn)行被動腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4 療效評價(jià) 記錄患者末次隨訪時(shí)腕關(guān)節(jié)活動度，包括掌屈、背伸、橈偏、尺偏、旋前、旋后等。采用腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley評分來評估患者術(shù)后的功能及療效，包括橈骨遠(yuǎn)端殘余畸形、主觀評價(jià)、客觀評價(jià)、并發(fā)癥。優(yōu): 0～2分;良: 3～8 分;可:9～20分;差:大于等于21分。

2 結(jié)果

38例患者均獲得隨訪。隨訪時(shí)間12～46個(gè)月，平均14個(gè)月。所有隨訪病例中傷口均一期愈合，無感染發(fā)生，無切口不良反應(yīng)，無肌腱斷裂發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)。2例出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，筆者分析認(rèn)為是交感反射性骨萎縮所致;1例手術(shù)后出現(xiàn)正中神經(jīng)癥狀。本組病例末次隨訪期末腕關(guān)節(jié)平均活動角度背伸42°～89°(77.2±10.1)°，掌屈33° ～75°(55.6±11.3)°，橈偏21°～30°(25.5±2.5)°，尺偏22° ～40°(32.9±3.7)°，旋前68°～90°(83.5±4.5)°，旋后65° ～90°(77.8±9.8)°。Gartland-Werley評分，優(yōu)22例，良10例，可3例，差3例，優(yōu)良率為84.2%。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的目的和原則是恢復(fù)橈骨的長度、高度、掌尺側(cè)傾斜度和橈腕、下尺橈關(guān)節(jié)的匹配度，盡最大可能地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)等功能，維持骨折穩(wěn)定，術(shù)后早期功能鍛煉，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。橈骨遠(yuǎn)端骨折分型方法較多，使用最多的是AO/ASIF分類。本組病例中AO 23A2型3例，AO 23A3型5例，AO 23C2型10例，AO 23C3型20例，無B型骨折。有分析認(rèn)為，AO分型中A型骨折手法復(fù)位失敗者、B型骨折關(guān)節(jié)面移位明顯者及C型骨折均需手術(shù)治療［2］。

3.1 內(nèi)固定選擇及萬向鎖定鋼板特點(diǎn) 橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療常采取閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定、掌側(cè)和背側(cè)“T”型鋼板內(nèi)固定、普通鎖定鋼板內(nèi)固定、橈骨遠(yuǎn)端迷你髓內(nèi)釘內(nèi)固定等。近年來，隨著橈骨遠(yuǎn)端骨折“三柱理論”的建立、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及各種內(nèi)固定材料的不斷改進(jìn)，接骨板內(nèi)固定的臨床應(yīng)用明顯增加，特別是掌側(cè)鎖定接骨板的出現(xiàn)，即使伴有骨質(zhì)疏松或骨折端向背側(cè)移位的患者，也能獲得足夠的穩(wěn)定性。常用的內(nèi)固定材料有普通“T”形接骨板、鎖定接骨板、解剖型鎖定接骨板等。本組患者采用的是橈骨遠(yuǎn)端萬向掌側(cè)鎖定板，此為解剖型設(shè)計(jì)，術(shù)中無需再次塑形。萬向鎖定孔允許20°左右傾斜，這種設(shè)計(jì)可以增加鋼板對橈骨遠(yuǎn)端的骨塊在多維空間的把持力度，產(chǎn)生一個(gè)三維支架支撐整個(gè)關(guān)節(jié)面。近排螺釘自近端斜行指向遠(yuǎn)端支撐背側(cè)關(guān)節(jié)面，可有效防止背側(cè)移位的骨折塊再移位，其提供了多數(shù)骨折塊所需的穩(wěn)定性，而遠(yuǎn)排螺釘對于有大的掌側(cè)緣骨折塊、有中心性關(guān)節(jié)粉碎和重度骨質(zhì)疏松等情況提供了良好的固定。鋼板中間的滑動孔便于進(jìn)行螺釘?shù)墓潭ê弯摪迳舷禄瑒?。?nèi)固定邊緣光滑，減少了占位效應(yīng)，術(shù)后對軟組織的侵?jǐn)_較小，遠(yuǎn)端低切跡在放置時(shí)可減少對屈肌腱的磨損。鋼板釘孔周圍有多枚小孔，適合臨時(shí)使用克氏針固定，便于透視及時(shí)調(diào)整鋼板的位置。Kim等［3］報(bào)道使用了一種新型鎖定鋼板K型掌橈遠(yuǎn)端解剖鋼板系統(tǒng)，經(jīng)掌側(cè)固定治療46例橈骨遠(yuǎn)端骨折，認(rèn)為該鋼板具有低切跡、遠(yuǎn)端特殊波狀外形適合橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)分界線、狹窄的末端減少了神經(jīng)肌腱的激惹等優(yōu)點(diǎn)，在隨訪病例中無感染、肌腱斷裂、神經(jīng)激惹、內(nèi)置物失敗等并發(fā)癥。陽宏奇等［4］報(bào)道采用掌橈遠(yuǎn)端解剖型橈骨掌側(cè)鎖定接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，平均14個(gè)月隨訪，未見屈伸肌腱激惹、斷裂、腕管綜合征及感染等并發(fā)癥，術(shù)后橈骨掌傾角、尺偏角、尺骨變異恢復(fù)滿意。認(rèn)為掌橈遠(yuǎn)端解剖型橈骨掌側(cè)鎖定接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折具有操作簡單、骨折復(fù)位好、固定牢固、可早期功能鍛煉、腕關(guān)節(jié)功能滿意的特點(diǎn)。

Minegishi［5］運(yùn)用Acu-Loc掌側(cè)鎖定鋼板治療不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折15例，1例發(fā)生拇長屈肌腱斷裂。他提出經(jīng)掌側(cè)固定可以獲得良好的解剖復(fù)位，但應(yīng)將鋼板置于橈骨遠(yuǎn)端分界線近端，而且術(shù)后盡早取出內(nèi)固定，以防發(fā)生肌腱斷裂。

3.2 手術(shù)入路和注意點(diǎn) Orbay［6］第一次描述了掌側(cè)入路以固定角度鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)點(diǎn)，通過將鋼板放置在橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)，可降低背側(cè)固定導(dǎo)致的伸肌腱激惹等并發(fā)癥。近來多報(bào)道運(yùn)用掌側(cè)入路，其原因?yàn)?第一，橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)較背側(cè)形狀規(guī)則，易于放置內(nèi)固定;第二，背側(cè)皮質(zhì)粉碎多見，掌側(cè)相對少，易于復(fù)位，操作簡單，利于保護(hù)骨折端及軟組織血運(yùn)，利于骨愈合;第三，掌側(cè)入路中，屈肌腱與內(nèi)固定之間由肌肉組織隔開，避免了屈肌腱和內(nèi)固定的摩擦，降低了肌腱磨損、斷裂、黏連的發(fā)生率。

橈骨遠(yuǎn)端骨折越早手術(shù)越好，但實(shí)際情況受到多方面因素的限制不能及時(shí)手術(shù)。在這種情況下筆者認(rèn)為針對不同的患者、不同類型的骨折采取不同的手術(shù)時(shí)機(jī)。若不能及時(shí)手術(shù)可待軟組織腫脹消退后進(jìn)行，不能為了手術(shù)而手術(shù)。本組1例老年患者復(fù)位后骨折再移位，至傷后第37天行切開復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)后隨訪中無一例皮膚切口并發(fā)癥發(fā)生。

關(guān)于手術(shù)中是否切開旋前方肌的問題，本組病例均選擇切開該肌肉，能充分顯露骨折處，便于內(nèi)固定，術(shù)畢視旋前方肌張力情況決定是否縫合。而尺骨莖突骨折均未作進(jìn)一步處理，1例下尺橈脫位，橈骨遠(yuǎn)端復(fù)位后仍然脫位，給予切開復(fù)位克氏針固定，術(shù)后長臂石膏托固定。筆者在術(shù)后短期隨訪中未發(fā)現(xiàn)尺骨莖突骨折對腕關(guān)節(jié)功能有顯著影響。李書振等［7］對比了75例伴有或不伴有尺骨莖突骨折的掌側(cè)鋼板固定下、尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者資料，發(fā)現(xiàn)尺骨莖突骨折對橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定患者的腕關(guān)節(jié)功能不會產(chǎn)生影響，可考慮不予處理。Kim等［8］也認(rèn)為通過切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折以及術(shù)后良好的制動，無論尺骨莖突骨折的平面和移位的程度，都不影響下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和腕關(guān)節(jié)的功能。而梁鼎天等［9］將87例橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺骨莖突骨折的患者分為固定組(43例)和非固定組(44例)，固定組尺骨莖突骨折采用單根直徑0.8～1.0 mm的克氏針鋼絲張力帶固定，通過對腕關(guān)節(jié)功能評分、影像學(xué)評估，認(rèn)為尺骨莖突Ⅰ型對橈骨遠(yuǎn)端骨折后腕關(guān)節(jié)功能無明顯影響，而Ⅱ型骨折對腕關(guān)節(jié)功能有顯著影響，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)固定治療。

3.3 橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥 橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)常見并發(fā)癥主要包括骨折畸形愈合、骨不連、內(nèi)固定斷裂滑出、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、局部慢性疼痛、正中神經(jīng)和橈神經(jīng)淺支損傷、深部感染、肌腱斷裂、手指功能受限、腕關(guān)節(jié)僵硬等。原因包括關(guān)節(jié)面損傷情況及骨質(zhì)評估，手術(shù)入路及內(nèi)固定的選擇，骨折復(fù)位情況，內(nèi)固定放置位置，術(shù)后功能鍛煉情況等。本組中3例術(shù)后隨訪結(jié)果為差，1例術(shù)后出現(xiàn)正中神經(jīng)損傷癥狀，中環(huán)指麻木，經(jīng)消腫及營養(yǎng)神經(jīng)治療后改善;2例出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，考慮交感反射性骨萎縮所致，經(jīng)給予維生素C及非甾體類鎮(zhèn)痛消炎藥物后改善。1例橈骨遠(yuǎn)端復(fù)位后，下尺橈關(guān)節(jié)仍然不穩(wěn)，給予克氏針固定，4周后拔除，后期隨訪恢復(fù)良好。本組病例術(shù)后未發(fā)現(xiàn)肌腱斷裂、傷口感染等并發(fā)癥。

總之，橈骨遠(yuǎn)端萬向鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折具有手術(shù)操作簡便，符合橈骨掌側(cè)解剖和生物力學(xué)等優(yōu)點(diǎn)，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，是治療該骨折較為理想的選擇，尤其是合并骨質(zhì)疏松骨折，優(yōu)勢更加明顯。

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1008－5572(2016)02－0153－03

2015-06-03

杜發(fā)會(1968－)，男，副主任醫(yī)師，江蘇省沛縣人民醫(yī)院骨科，221600。