徐　華, 唐　巍, 周思琪, 付周婷, 閔　婕

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷臨床學(xué)院,合肥　230031； *通訊作者，E-mail：tangwei2633@163.com)

腦卒中患者足內(nèi)翻的表面肌電研究進(jìn)展

徐華, 唐巍*, 周思琪, 付周婷, 閔婕

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷臨床學(xué)院,合肥230031；*通訊作者，E-mail：tangwei2633@163.com)

關(guān)鍵詞：足內(nèi)翻;腦卒中;表面肌電

卒中常導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)障礙，是所有神經(jīng)疾病中導(dǎo)致住院人數(shù)最多的疾病[1]。卒中患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙,步行功能障礙被認(rèn)為是對日常生活影響最大的運(yùn)動(dòng)功能障礙。改善患者步行能力，能提高患者的獨(dú)立性、參與度和生活質(zhì)量[2]。研究發(fā)現(xiàn)通過6個(gè)月的正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，大多數(shù)患者能夠重新獲得獨(dú)立的步行能力[3]。在這個(gè)過程中，足內(nèi)翻是患者與治療人員最常遇見的問題[4,5]。

表面肌電圖以其無創(chuàng)性和可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，為步態(tài)分析提供了很大幫助。通過表面肌電，我們了解到不同狀態(tài)下足內(nèi)翻時(shí)各肌群的肌電情況。表面肌電被廣泛運(yùn)用于腦卒中的各種研究，而不只是肌肉功能。國外有學(xué)者利用肌電圖對卒中患者軀干位置覺進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)肌肉功能與位置覺有相關(guān)性，且二者在腦卒中后均有不同程度的減弱[6]。本文是從表面肌電的角度對腦卒中足內(nèi)翻的研究進(jìn)行綜述，通過對足內(nèi)翻表面肌電以往研究的梳理來說明表面肌電技術(shù)在此領(lǐng)域應(yīng)用的價(jià)值及待進(jìn)一步研究的問題。

1正常的踝關(guān)節(jié)的特點(diǎn)

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的屈戍關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和靈活性在日常運(yùn)動(dòng)中起著十分重要的作用。通過對踝足的結(jié)構(gòu)解剖、動(dòng)靜力學(xué)、運(yùn)動(dòng)學(xué)及生物力學(xué)等廣泛的研究，發(fā)現(xiàn)踝足有著比手更精細(xì)的結(jié)構(gòu)。憑借復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，其能夠完成非常復(fù)雜的動(dòng)作。由于解剖結(jié)構(gòu)和韌帶的原因，踝足更易于做屈伸運(yùn)動(dòng)。內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)使踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)變得復(fù)雜，同時(shí)使踝關(guān)節(jié)在平穩(wěn)的狀態(tài)下適應(yīng)復(fù)雜的路面[7,8]。

踝關(guān)節(jié)是保證步行穩(wěn)定的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。在一個(gè)步態(tài)周期中，踝關(guān)節(jié)有著復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)。踝關(guān)節(jié)在支撐初期時(shí)保持中立位；在支撐早期時(shí)，為了保證足底可以平緩觸地，踝關(guān)節(jié)處于背伸位；踝關(guān)節(jié)支撐中后期時(shí)，通過跖屈使足離地面。研究發(fā)現(xiàn)在整個(gè)支撐相，脛前肌群在支撐初期肌電活動(dòng)最強(qiáng)，其他時(shí)間處于電靜息狀態(tài)，踝關(guān)節(jié)在擺動(dòng)早期，脛前肌群活動(dòng)再次輕度增強(qiáng)，在擺動(dòng)終末期，活動(dòng)減弱或消失。而在整個(gè)步行周期中，多數(shù)脛后肌群肌電活動(dòng)強(qiáng)烈僅在支撐終末期。在平地行走時(shí)，踝關(guān)節(jié)整個(gè)步行周期中處在冠狀面的中立位[9]。

2足內(nèi)翻原因及其表面肌電特點(diǎn)

按照傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，脛后肌群是卒中內(nèi)翻足畸形主要原因。目前研究發(fā)現(xiàn)卒中后脛骨前肌群功能障礙發(fā)病率很高，而無論是脛骨前肌群功能障礙還是與脛后肌群功能障礙并存，都是導(dǎo)致足內(nèi)翻的原因[10]。國外研究發(fā)現(xiàn)擺動(dòng)期趾長伸肌收縮是維持足冠狀位平衡的重要條件，而卒中患者脛骨前肌與趾長伸肌不能同步收縮，引起擺動(dòng)期內(nèi)翻[5]。在臨床上，足下垂患者以往都是通過強(qiáng)化脛前肌群改善。這種做法導(dǎo)致卒中患者在步行擺動(dòng)期出現(xiàn)脛骨前肌的強(qiáng)力收縮。而卒中后趾長伸肌的收縮不能與脛骨前肌同步，可能是導(dǎo)致擺動(dòng)期足內(nèi)翻加重的原因。下面我們將從不同的Brunnstrom分期、步行周期和佩戴矯形器的角度來介紹腦卒中患者足內(nèi)翻的肌電情況。

2.1不同Brunnstrom分級(jí)腦卒中足內(nèi)翻的表面肌電情況

Brunnstrom分級(jí)是較為常用的一種腦卒中后功能障礙的評定方法，由瑞典物理治療師Brunnstrom提出[11]，其在腦卒中后評定和治療中起到重要的作用。臨床上發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)足內(nèi)翻時(shí)，其Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)常在Ⅴ級(jí)以下。吳運(yùn)景等[12]通過表面肌電研究記錄BrunnstromⅣ級(jí)、Ⅴ級(jí)和正常人脛骨前肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的肌電情況，發(fā)現(xiàn)隨著功能改善，上述兩塊肌肉的平均肌電值在增加，Brunnstrom Ⅳ級(jí)時(shí)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭平均肌電值高于脛骨前肌，當(dāng)功能評級(jí)在Ⅴ級(jí)以上時(shí)上述兩條肌肉的平均肌電大小開始扭轉(zhuǎn)且其健側(cè)和患側(cè)脛骨前肌與腓腸肌平均肌電差值盡管存在差異，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。BrunnstromⅤ級(jí)以下的腦卒中患者分離運(yùn)動(dòng)不充分，肢體協(xié)調(diào)性不足。這從側(cè)面說明了足內(nèi)翻的產(chǎn)生與患者運(yùn)動(dòng)模式的異常有關(guān)。腦卒中后肢體肌肉的不協(xié)調(diào)也被國外的研究證實(shí)[13]。國內(nèi)學(xué)者對不協(xié)調(diào)肢體的肌電表現(xiàn)進(jìn)行了研究，郭京偉等[14]采用表面肌電對BrunnstromⅣ級(jí)及Ⅴ級(jí)的脛骨前肌和腓腸肌外側(cè)頭進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)Ⅴ級(jí)患者患側(cè)脛骨前肌的表面肌電值明顯高于Ⅳ級(jí)，而脛骨前肌和腓腸肌間的協(xié)同收縮率則明顯低于Ⅳ級(jí)組，患者Ⅴ級(jí)之前踝背伸的主動(dòng)肌收縮功能及與拮抗肌交互抑制均較差。提示Brunnstrom Ⅴ級(jí)是腦卒中患者踝背伸主動(dòng)肌收縮功能及與拮抗肌間交互抑制恢復(fù)的一個(gè)界限。主動(dòng)收縮功能提高表明中樞控制能力的增強(qiáng)，而協(xié)同收縮的下降說明肢體協(xié)調(diào)性(交互抑制)的增強(qiáng)。Busse等[15]研究發(fā)現(xiàn)主動(dòng)肌與拮抗肌之間的交互抑制為主動(dòng)肌控制的運(yùn)動(dòng)提供穩(wěn)定，同時(shí)這種交互抑制作用也為關(guān)節(jié)提供最佳的穩(wěn)定性。每個(gè)腦卒中患者的恢復(fù)都有一個(gè)極限，盡管對這還是存在爭議。腦卒中患者患值的恢復(fù)達(dá)到極限值時(shí)，其步行改善可能與健側(cè)肢體強(qiáng)大代償有關(guān)，而與患側(cè)肢體的足內(nèi)翻和功能的改善無關(guān)。Buurke等[16]的研究證明了上述觀點(diǎn)，其對腦卒中后期步行功能恢復(fù)與肢體協(xié)調(diào)模式相關(guān)性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間的推移，盡管患側(cè)肢體表面肌電信號(hào)并沒有發(fā)生重大改變，但其步行功能卻有所改善，與患側(cè)肢體的協(xié)調(diào)無關(guān)，可能與健腿肌肉激活相關(guān)。

2.2步行周期內(nèi)腦卒中患者足內(nèi)翻的表面肌電情況

足內(nèi)翻可以高度干擾正常的步態(tài)模式。腓骨長短肌無力引起的足內(nèi)翻，導(dǎo)致患者在步行支撐期不穩(wěn)；而擺動(dòng)期出現(xiàn)足內(nèi)翻，可以導(dǎo)致患肢無法順利過渡到下一個(gè)步行周期。足在擺動(dòng)末期的位置是非常重要的，它會(huì)影響穩(wěn)定性和下肢的向前運(yùn)動(dòng)[5]。下面將從支撐期和擺動(dòng)期介紹足內(nèi)翻患者的肌電情況。

2.2.1支撐期表面肌電情況在踝關(guān)節(jié)周圍肌肉中，起到外翻作用的肌肉有腓骨長短肌以及趾長伸肌。通過對正常人步行中下肢各肌肉表面肌電的研究，發(fā)現(xiàn)維持支撐期足外翻的肌肉是腓骨長短肌肉。表面肌電研究發(fā)現(xiàn)足內(nèi)翻與脛骨前肌的異常收縮和缺乏腓骨收縮有一定的關(guān)系[17]。腦卒中患者在站立時(shí)，其腿部肌電圖顯示放電最頻繁肌肉為比目魚。此時(shí)足內(nèi)翻畸形出現(xiàn)與缺乏腓骨短肌的電活動(dòng)密切相關(guān)。Iwaya[17]對脛后肌腱前轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行表面肌電研究，在患側(cè)下肢屈伸和站立時(shí)，脛后肌肌電活動(dòng)相當(dāng)活躍。分析內(nèi)翻畸形矯正手術(shù)取得效果的原因，是前移脛骨前肌加強(qiáng)外翻和弱化踝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻作用。Curvale等[18]采用將腓骨短肌腱遠(yuǎn)端固定于脛骨前肌、跟腱延長術(shù)、對曲趾切斷的方法治療痙攣性足內(nèi)翻，術(shù)后患者步態(tài)得到一定的改善。國外有學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，認(rèn)為手術(shù)矯正內(nèi)翻畸形是一種安全有效的方法。矯形手術(shù)使得足重新取得平衡，同時(shí)有效提高行走能力[19]。

2.2.2擺動(dòng)期表面肌電情況步行能力影響腦卒中患者的生活質(zhì)量，如何改善患者步行能力是治療師需要解決的問題。在整個(gè)步行周期中，擺動(dòng)期出現(xiàn)問題的發(fā)生率最高，這體現(xiàn)擺動(dòng)期在步行周期中的重要作用。有國外學(xué)者[17]通過肌電研究患者抬高患肢時(shí)肌電情況，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者脛前肌常出現(xiàn)異?；顒?dòng)，且伴有趾長屈肌、腓腸肌肌電同步活動(dòng)，異?；顒?dòng)的脛前肌活動(dòng)可能是足內(nèi)翻的另一個(gè)原因。國內(nèi)學(xué)者也在此方面進(jìn)行了相關(guān)的研究，李青青等[20]采集了2例有劃圈步態(tài)的偏癱患者步行時(shí)脛前后肌群表面肌電，發(fā)現(xiàn)腦卒中患側(cè)腓腸肌與脛骨前肌同步收縮，正常的腓腸肌擺動(dòng)期靜息狀態(tài)消失。表面肌電顯示患側(cè)脛骨前肌為近乎連續(xù)的小波，其兩個(gè)肌電活動(dòng)高峰均不明顯。提示患側(cè)腓腸肌與脛前肌的正常拮抗收縮節(jié)律減弱或喪失。這也就解釋了為什么劃圈步態(tài)時(shí)會(huì)出現(xiàn)足內(nèi)翻。為了減輕患者的劃圈步態(tài)，治療師常在患者分離運(yùn)動(dòng)不充分時(shí)利用下肢屈曲共同運(yùn)動(dòng)來誘發(fā)下肢的屈曲邁步，該種做法盡管改善了劃圈步態(tài)，但不可避免誘發(fā)足內(nèi)翻。國外早前也觀察到了這一現(xiàn)象，并提出了足內(nèi)翻幾乎總是與踝關(guān)節(jié)過度跖屈相關(guān)[21]。Reynard等[5]研究說明了其中的原因，其運(yùn)用表面肌電對2例卒中后僅存有足內(nèi)翻的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)1例足內(nèi)翻患者脛骨前肌肌電值與健康受試者相比下降10%，而趾長伸肌減少27%，另1例患者脛骨前肌表面肌電顯示肌電值增加17%，而趾長伸肌與正常人相比卻較少7%。卒中患者脛骨前肌表面肌電的變化不能與趾長伸肌同步，這可能是導(dǎo)致擺動(dòng)期足內(nèi)翻的一個(gè)原因。

2.3佩戴踝足矯形器腦卒中患者足內(nèi)翻的表面肌電情況

踝足矯形器可從矢狀面和冠狀面來控制踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，減輕痙攣，預(yù)防和矯正畸形、保持下肢生物力學(xué)對線的作用[22]。踝足矯形器一直是改善足內(nèi)翻患者步行能力最常用的一種方法。踝足矯形器對于足內(nèi)翻的是否有利，一直存在爭議。踝足矯形器能夠改善偏癱患者步行能力，提高日常生活活動(dòng)能力。顏婷婷等[23]觀察腦卒中患者自然步態(tài)及佩戴踝足矯形器后下肢相關(guān)肌群的表面肌電信號(hào)，發(fā)現(xiàn)患者佩戴踝足矯形器步行時(shí)的健患側(cè)下肢各肌群的肌電值較未佩戴時(shí)均有減小。說明佩戴踝足矯形器后步行時(shí)下肢各肌群功能改善,疲勞程度減輕。黃美玲等[22]采用表面肌電對早期腦卒中患者佩戴踝足矯形器后各肌群進(jìn)行研究。使用踝足矯形器的患者與未使用的患者進(jìn)行比較，盡管脛前肌肌電值兩組比較無差異，但兩組的腓腸肌表面肌電值比較有顯著性差異。佩戴踝足矯形器可有效降低腓腸肌張力的增高。國外的資料也證實(shí)佩戴踝足矯形器對腦卒中的步態(tài)有著很大的改善[24-26]。盡管表面肌電研究已經(jīng)運(yùn)用于腦卒中患者足內(nèi)翻佩戴矯形器的研究，但是還缺乏一個(gè)系統(tǒng)的研究，進(jìn)一步證實(shí)踝足矯形器在糾正足內(nèi)翻的作用。

3總結(jié)

步行是一個(gè)復(fù)雜的過程，涉及到很多關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)在腦卒中患者步態(tài)穩(wěn)定上扮演著重要的角色，這一點(diǎn)已經(jīng)被認(rèn)識(shí)到。在康復(fù)治療中，改善踝關(guān)節(jié)控制是提高患者步行能力的重要環(huán)節(jié)。足內(nèi)翻使得這個(gè)環(huán)節(jié)變得很難。臨床上采用很多手段來解決足內(nèi)翻，總是收效甚微。探索足內(nèi)翻的原因和各種狀態(tài)下足內(nèi)翻時(shí)小腿肌肉狀況，可能為我們解決這個(gè)問題提供一絲曙光。表面肌電介入為足內(nèi)翻相關(guān)研究提供了較為完美的支撐。腦卒中后分離運(yùn)動(dòng)不充分是足內(nèi)翻產(chǎn)生的原因。通過對足內(nèi)翻患者不同狀態(tài)的肌電進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)支撐期足內(nèi)翻與脛前肌的異常收縮和缺乏腓骨收縮存在一定的關(guān)系。腦卒中患者擺動(dòng)期產(chǎn)生足內(nèi)翻有二種情況：一種是下肢的伸肌痙攣引起的足內(nèi)翻，其會(huì)帶來的一種步態(tài)形式，被我們稱之為劃圈步態(tài)；另一種是通過康復(fù)訓(xùn)練，利用共同運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)下肢在擺動(dòng)期產(chǎn)生屈曲，避免劃圈步態(tài)的內(nèi)翻。前者表面肌電顯示患側(cè)腓腸肌與脛前肌同步收縮，后者趾長伸肌表面肌電變化與脛骨前肌不同步。足內(nèi)翻既是一種狀態(tài)，也是一個(gè)過程。部分腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能常停留在Brunnstrom Ⅴ級(jí)以下，踝足矯形器成為解決足內(nèi)翻最便捷的做法。盡管對佩戴矯形器的患者進(jìn)行了肌電研究，但長期使用矯形器對于肢體影響的肌電研究目前還沒有，未來表面肌電與踝足矯形器結(jié)合可能在解決足內(nèi)翻問題上有所斬獲，給腦卒中后足內(nèi)翻的治療帶來一次飛躍。

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基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(30873293，81373711，81102547);安徽高?？蒲袆?chuàng)新平臺(tái)建設(shè)項(xiàng)目(2015TD033)

作者簡介：徐華，女，1988-05生，在讀碩士，E-mail:xuhua19880502@gmail.com

收稿日期：2016-03-07

中圖分類號(hào)：R741

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-6611(2016)06-0577-04

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.06.022