曾民德

·述評·

非酒精性脂肪性肝?。夯仡櫄v史，展望未來

曾民德

非酒精性脂肪性肝??；回顧；展望

1 非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）研究歷史發(fā)展的亮點(diǎn)

脂肪肝（Fatty liver，F(xiàn)L）一詞是1844年Rokitansky在肥胖患者病理檢查發(fā)現(xiàn)肝臟有脂肪貯積而命名的。1980年Ludwig et al將無飲酒史的肥胖和糖尿?。―M）患者出現(xiàn)的FL和肝小葉炎癥病變命名為非酒精性脂肪性肝炎（NASH）后，才步入NAFLD研究時(shí)代。35年來，其研究發(fā)展的主要亮點(diǎn)如下。

1.1 流行病學(xué)和自然史的研究[1]90年代后，隨著對肥胖和DM的流行病學(xué)調(diào)查研究的開展，才真正有了NAFLD自然史的研究。目前，發(fā)達(dá)國家在有風(fēng)險(xiǎn)因素人群中NAFLD患病率每年約增加2%。隨訪15年以上的研究表明，15%～20%NAFLD患者有進(jìn)展為肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)。NAFLD的死亡率較普通人群高約2倍。心血管病及腫瘤的非肝病相關(guān)死亡率（NLRM）高于肝病相關(guān)死亡率（LRM），NAFLD已成為威脅全球人類健康的要害疾病。

1.2 發(fā)病機(jī)理的“打擊”假設(shè)[2～4]“二次打擊”提出胰島素抵抗（IR）為形成FL的始動(dòng)因素，繼而發(fā)生氧化應(yīng)激（Oxidative stress，OS）、細(xì)胞因子釋放和線粒體（Mitochondria, MT）功能不全，引發(fā)炎癥反應(yīng)?！叭未驌簟碧岢龅蛲?炎癥-Hh通路介導(dǎo)纖維化進(jìn)展?！岸嘀卮驌簟碧岢鯪AFLD的發(fā)生發(fā)展是適應(yīng)性反應(yīng)，PNPLA3基因突變、腸道菌群（Gut microbiota,GM）-腸肝軸對話、mt-內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激（Endoplasmic reticulum stress, ERS）對話在適應(yīng)失調(diào)中起關(guān)鍵作用。

1.3 臨床表型內(nèi)涵的新意[5～7]先后提出NAFLD是遺傳-環(huán)境-代謝應(yīng)激性肝病，是一種mt疾病、脂肪毒性肝病。在提出NAFLD是代謝綜合征（Metabolic syndrome,MS）的肝臟表現(xiàn)后，又提出NAFLD相關(guān)代謝性炎癥應(yīng)激綜合征的新概念。

1.4 臨床實(shí)踐診療指南的出臺(tái)[8,9]2010年后有8個(gè)國家或地區(qū)公布了NAFLD診療指南。英國公布了NASH肝移植指南，EASL-ALEH公布了無創(chuàng)檢查評估指南。

1.5 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究此領(lǐng)域進(jìn)展最慢。2010年一項(xiàng)薈萃分析表明[10]，總共6230項(xiàng)NAFLD臨床試驗(yàn)中僅49項(xiàng)為RCT，其中高質(zhì)量的僅23項(xiàng)。2011年～2013年NASH CRN發(fā)起吡格列酮或維生素E治療NASH的PIVENS研究，其后7個(gè)相關(guān)的后續(xù)研究包括DM家族史、病理診斷與臨床關(guān)聯(lián)、CK-18的評估、脂肪組織（AT）的IR、代謝譜分析預(yù)測治療應(yīng)答反應(yīng)、治療費(fèi)用效應(yīng)分析等[11]，這一系列研究被譽(yù)為是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的典范。AASLD-FDA最近提出發(fā)展NASH藥物和生物標(biāo)志物臨床研究指導(dǎo)意見[12]，這些將有利于促進(jìn)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展。

2 臨床不確定性的挑戰(zhàn)

2.1不確定性的證據(jù)[13～15]依據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫提供的相關(guān)信息和動(dòng)物模型與臨床實(shí)踐存在的差異，臨床實(shí)踐與指南的不一致性對全球現(xiàn)有250多項(xiàng)研究項(xiàng)目的分析，面臨的臨床不確定性挑戰(zhàn)主要有流行病學(xué)調(diào)查中代謝風(fēng)險(xiǎn)因素（MRFs）不能反映現(xiàn)實(shí)生活人群的真實(shí)患病率，缺乏完善的診斷及識(shí)別處于進(jìn)展期患者的相應(yīng)手段，對肝外并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)滯留在MS階段，現(xiàn)有的治療仍停留在30年前的水平等。

2.2 指南與臨床實(shí)踐的差距[14]指南內(nèi)容有40%缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，按指南治療的依從性僅約40%～70%?，F(xiàn)行的排他性診斷策略不合理，不能適應(yīng)病因和臨床表型進(jìn)展的要求。NASH病理診斷標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一，脂肪消失型NASH（Burnt-out NASH）誤診率＞30%，缺乏應(yīng)答指導(dǎo)治療原則（RGT），不能預(yù)測對治療有/無應(yīng)答反應(yīng)。

3 認(rèn)知新理念，拓展臨床新視角

3.1 NAFLD是系統(tǒng)性疾病NAFLD是多種調(diào)節(jié)通路失調(diào)的系統(tǒng)性疾病，需發(fā)展一個(gè)以MRFs、IR、脂肪毒和系統(tǒng)性炎癥狀態(tài)為內(nèi)涵的積極定義[14～17]。單純性FL（SFL）和NASH可能是兩個(gè)相互獨(dú)立的實(shí)體，SFL為AT-IR介導(dǎo)的肝臟甘油三酯（TG）貯留，NASH則是以系統(tǒng)性IR為背景的非TG脂肪毒損傷，無論是SFL或NASH，均可通過AT-肝軸、GM-腸肝軸、PAMPs/DAMPs-PRRs軸等協(xié)同擴(kuò)大襻，引起系統(tǒng)性代謝炎癥改變[15～17]。最近，報(bào)道對瘦人和肥胖者NAFLD隨訪11年的結(jié)果表明[18]，前者總死亡率高于后者，關(guān)鍵為NLRM對臨床結(jié)局的影響。

3.2 NAFLD相關(guān)代謝炎癥應(yīng)激性綜合征自從Calwell et al將MS分為兩型[19]，即Ⅰ型為經(jīng)典MS不伴FL，Ⅱ型為FL伴MS。有人進(jìn)一步發(fā)展了NAFLD肝外并發(fā)癥的研究[7～20]。NAFLD可擴(kuò)大MS組分并增加其他非MS組分，這些新關(guān)聯(lián)共同組成代謝炎癥性應(yīng)激綜合征。其中包括DM前期、慢性腎病、膽石癥、延遲睡眠相綜合征（DSPS）、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）、卵巢多囊綜合征（PCOS）、維生素D缺乏、骨質(zhì)疏松、肌減少、黃棘皮癥、銀屑病、高尿酸血癥、代謝紊亂鐵負(fù)荷綜合征（DIOS）、甲狀腺功能低下、生長激素缺乏、性腺功能低下、高凝低纖溶病變、炎癥性動(dòng)脈栓塞綜合征等。隨著“炎癥變”（Metainflammation）概念的發(fā)展[21]，臨床很可能還會(huì)發(fā)現(xiàn)其他新關(guān)聯(lián)組分。

3.3 NAFLD/MS與腫瘤的發(fā)生NAFLD及MS各組分可作為肝內(nèi)外腫瘤發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。最近報(bào)道[22，23]，NAFLD/MS相關(guān)癌癥發(fā)病率較過去20年有明顯的升高，全球3.6%新增癌癥與肥胖相關(guān)。NAFLD相關(guān)癌癥中肝細(xì)胞癌和直結(jié)腸癌相對多見，肥胖/DM還與食管癌、胃癌、膽囊癌、胰腺癌、腎癌、絕經(jīng)期后乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、甲狀腺癌、膀胱癌、前列腺癌、非何杰金淋巴瘤等的發(fā)生有關(guān)。NAFLD/MS有誘癌發(fā)生的代謝共生（Metabolic symbiosis）基礎(chǔ)[20～25]，其誘癌始動(dòng)因子可能是OS、DNA突變和干細(xì)胞表型改變等。相關(guān)促進(jìn)因子包括生長因子生物利用度水平增加、性激素失穩(wěn)態(tài)、炎癥相關(guān)細(xì)胞因子及免疫調(diào)節(jié)失常、腺苷單磷酸活化蛋白激酶（AMPK）-mTOR通路失調(diào)、GM改變和DIOS影響等。為探討NAFLD/MS相關(guān)腫瘤負(fù)擔(dān)的潛在威脅，需加強(qiáng)分子流行病學(xué)和臨床前瞻性隊(duì)列研究。

4 發(fā)展藥物靶向干預(yù)

4.1干預(yù)的相關(guān)生物學(xué)通路[2～4,15～18]JNK/NFκB多功能通路、脂肪生成的DNL通路、IR的DAG-PKC通路、GM-腸肝軸、mt-OS通路、UPR/XBP1-ERS通路、脂肪毒-caspase通路、AMPK-PPARs通路、脂聯(lián)素/BA-FXR通路、SREBP-LXR通路、肝mTOR通路、TGFβ-smad3通路、JAK-STAT3通路、Hh形態(tài)形成通路等，都是影響NAFLD發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵通路。

4.2目前在研的新藥[19～21]caspase抑制劑、益生菌及益生元（Rifaximin）、神經(jīng)酰胺阻抑劑Fenretinide、CCR2-CCR5拮抗劑（Cenicriviroc）、多不飽和脂肪酸EPA-E、AMPK激活劑Oltipraz、GLP-1激活劑Exanatide、PPARα/δ雙激動(dòng)劑GFT505、SREBP/LXR阻抑劑NorUDCA、FXR激活劑奧貝酸、FA-BA偶合物Aramcho、UDCA-CPE偶合物和抗纖維化的賴氨酰胺氧化酶抑制劑Simtuzumab等。

4.3 多層面靶向干預(yù)面臨挑戰(zhàn)[22～24]（1）影響組織學(xué)/代謝表型的生物學(xué)通路及其相關(guān)信號(hào)分子的作用機(jī)制仍未明了；（2）以往偏重于對疾病持久性機(jī)制的研究，而應(yīng)加強(qiáng)對修復(fù)相關(guān)機(jī)制如干細(xì)胞的活化、再生、細(xì)胞/基質(zhì)對話、微循環(huán)及代謝重編程序調(diào)控等的研究；（3）有些動(dòng)物模型不能復(fù)制人類NASH病變，尤其是IR相關(guān)病變。應(yīng)汲取的教訓(xùn)如選擇性caspase抑制劑、抗TNF-α、ω-3PuFA、AMPK激活劑藜蘆醇及益生菌等未能在臨床研究中驗(yàn)證臨床前模型的效果；（4）藥物干預(yù)可能影響機(jī)體適應(yīng)性反應(yīng)，如外源性抗氧化劑可削弱輕度OS的保護(hù)性反應(yīng)，反而增高活性氧簇（ROS）的水平[25]；（5）臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)、樣本量、臨床結(jié)局及替代終點(diǎn)的設(shè)定不符合要求；（6）有/無生活方式干預(yù)出現(xiàn)偏倚對療效評價(jià)的影響。這些問題均是在發(fā)展臨床轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究所面臨的挑戰(zhàn)。

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（收稿：2016-01-01）

（本文編輯：陳從新）

Achievements and perspectives in nonalcoholic fatty liver diseases

Zeng Mingde.
Department of Gastroenterology,Renji Hospital,Affiliated to Jiaotong University School of Medicine,Shanghai

Nonalcoholic fatty liver diseases;Achievements;Perspective

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.02.001

200127 上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化科

曾民德，男，80歲，主任醫(yī)師，教授。主要從事脂肪肝纖維化及消化臨床藥理的基礎(chǔ)和臨床研究