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降脂藥物在NAFLD患者中的合理應(yīng)用

2016-04-04 01:40:00鐘碧慧
實(shí)用肝臟病雜志 2016年2期
關(guān)鍵詞:降脂藥目標(biāo)值降脂

鐘碧慧

·專家論壇·

降脂藥物在NAFLD患者中的合理應(yīng)用

鐘碧慧

非酒精性脂肪性肝??;降脂藥物;治療

非酒精性脂肪性肝病(Non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)現(xiàn)已成為全球第一大肝病,而脂肪代謝異常是其發(fā)病機(jī)制中最關(guān)鍵的一環(huán)[1]。NAFLD伴有的脂代謝紊亂不僅表現(xiàn)在肝臟脂質(zhì)過載沉積引起的代謝應(yīng)激損傷,而且常并發(fā)血脂水平異常,包括高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白血癥和混合型高脂血癥等,后者是導(dǎo)致NAFLD患者最終死于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD,包括冠心病、缺血性卒中以及外周動(dòng)脈疾病)最重要的危險(xiǎn)因素??刂蒲綄?duì)于防治NAFLD相關(guān)的代謝綜合征及其相關(guān)終末期器官病變,改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后尤為重要。隨著大量新研究成果的發(fā)表,針對(duì)血脂異常的治療發(fā)生了重大觀念上的改變。最近,歐美和我國(guó)均相繼更新了血脂異常管理的權(quán)威指南,如2013年美國(guó)血脂控制指南、2014年美國(guó)脂質(zhì)協(xié)會(huì)發(fā)布的血脂管理指南、2014年中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃等。另一方面,應(yīng)用最廣泛的降脂藥物如他汀類和貝特類均存在不同程度的肝損傷風(fēng)險(xiǎn)和其他不良反應(yīng),特別是NAFLD人群肝臟本身存在脂肪變及炎癥多重打擊,加上目前尚缺乏治療NAFLD的特效藥物,單純依靠減肥、保肝抗炎藥物、改善胰島素抵抗藥物治療NAFLD的效果并不理想[1]。因此,如何結(jié)合最新的研究成果,采取正確的降脂治療方法,在有效改善NAFLD患者長(zhǎng)期預(yù)后的同時(shí)不加重肝臟損傷,是當(dāng)前臨床治療NAFLD的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

1 NAFLD患者降脂治療的重要性

肝臟是機(jī)體糖脂代謝的中樞器官,胰島素抵抗與糖脂代謝異常密切相關(guān)。肥胖導(dǎo)致的血脂肪酸升高是NAFLD發(fā)生的重要危險(xiǎn)因子。分析NAFLD患者肝臟的脂肪來源顯示,超過50%肝臟脂肪來自于血循環(huán)中的游離脂肪酸,26%是肝臟的合成,僅15%來源于飲食[2]。國(guó)內(nèi)外報(bào)道NAFLD患者血甘油三酯、膽固醇、低高密度脂蛋白水平均明顯高于健康人,高脂血癥患病率達(dá)27%~92%,明顯高于一般人群[4]。我們自2010年1月至2010年12月在我院黃埔院區(qū)體檢3433例人群,發(fā)現(xiàn)NAFLD檢出率達(dá)到26%,其中高甘油三脂血癥、高膽固醇血癥和混合型高脂血癥患病率分別為31.4%、12.3%和20.9%,顯著高于非NAFLD人群[3]。高脂血癥不僅在NAFLD患者中普遍存在,而且與其遠(yuǎn)期死因密切相關(guān)。研究表明與血脂異常密切相關(guān)的動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病是NAFLD患者的主要死因。多個(gè)國(guó)外長(zhǎng)期隨訪研究報(bào)道表明,在NAFLD患者死因構(gòu)成中,心腦血管疾病位居第一(15.5%~46%),高于肝外惡性腫瘤(8.1%~36.4%)或肝相關(guān)疾病(2.8%~36.5%)。我們回顧性收集2009年1月至2011年12月在我院住院期間死亡的全部患者中影像學(xué)診斷為NAFLD且不合并其他肝臟疾病患者的臨床資料和死因診斷[4],以總結(jié)NAFLD人群的主要死因和臨床特點(diǎn)。共調(diào)查1172例住院的死亡患者,其中694例有完整的肝臟影像學(xué)檢查資料,結(jié)果發(fā)現(xiàn)NAFLD患者102例(14.6%),死因居首位的是心腦血管疾病,所占比例為39.6%,其次為肝外惡性腫瘤(32.7%),再次分別為感染(6.9%)和肝相關(guān)性疾病(4.0%)。NAFLD組死于心腦血管疾病的比例(39.6%)顯著高于非NAFLD組(13.8%,P=0.027)。死于心腦血管的NAFLD患者與死于其他疾病的NAFLD患者相比,甘油三酯【(2.44±0.82 )mmol/L 對(duì)(2.05±0.76)mmol/L,P=0.015】、總膽固醇【(6.43±0.63)mmol / L 對(duì)(6.02±0.87)mmol/L,P=0.011)和低密度脂蛋白水平【(3.79± 0.43)mmol/L對(duì)(3.62±0.35)mmol/L,P=0.031)明顯升高。這些證據(jù)進(jìn)一步說明與NAFLD相關(guān)的心腦血管疾病對(duì)預(yù)后的影響遠(yuǎn)超肝臟疾病本身。死于心腦血管疾病的NAFLD患者血脂異常更明顯,提示控制血脂水平對(duì)改善NAFLD患者的預(yù)后具有重要的意義。此外,NAFLD的危害并不僅限于肝臟,其作為“危險(xiǎn)因素”對(duì)血脂紊亂的促進(jìn)作用不容低估。NAFLD的發(fā)生及其嚴(yán)重程度有助于心血管疾病的危險(xiǎn)分層[5~8],對(duì)缺血性心臟病具有篩選和預(yù)測(cè)作用。因此,在臨床實(shí)踐中,對(duì)于NAFLD患者,特別是青中年非酒精性脂肪性肝炎(Non-alcoholic steatohepatitis, NASH)患者,不僅需要針對(duì)肝臟的炎癥早期治療,防止肝纖維化和肝硬化,而且還需要加強(qiáng)對(duì)血脂紊亂和相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),及早進(jìn)行干預(yù)。

2 降脂治療指南的共識(shí)與爭(zhēng)議

近5年來,隨著更多降脂治療大型臨床研究結(jié)果的公布,血脂干預(yù)策略獲得了更多的高質(zhì)量證據(jù),并且不斷被細(xì)化。歐洲心臟病學(xué)會(huì)和心臟協(xié)會(huì)(ESC/EAC),美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)、美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)協(xié)會(huì)(NLA)和國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)均相繼推出各自的血脂管理指南。盡管所有這些新指南都一再肯定了降脂治療的獲益和地位,但是具體實(shí)踐的建議卻眾說紛紜。2011年歐洲ESC/EAC指南在以往指南的基礎(chǔ)上新增適合歐洲人種的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,據(jù)此進(jìn)一步擴(kuò)大了對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)的極高危人群的定義,納入了更多存在心血管危險(xiǎn)因素而尚未發(fā)生過心血管疾病的人群為干預(yù)對(duì)象,并把LDL-C治療的目標(biāo)值設(shè)定為更嚴(yán)格的1.8 mmol/L以下或降幅超過50%。2013年ACC/AHA 指南做出更大的變更,更強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)于啟動(dòng)降脂治療的價(jià)值,完全廢除LDL-C和非高密度脂蛋白(non-HDL-C)目標(biāo)值,僅把降脂的幅度作為治療目標(biāo),并且強(qiáng)調(diào)高強(qiáng)度的他汀類治療肯定獲益。2014年NLA指南則不推薦任何既有的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分,推薦將non-HDL-C作為主要降脂目標(biāo)。因此,國(guó)際上對(duì)于高脂血癥的評(píng)估和處理仍未達(dá)成一致共識(shí),最大的爭(zhēng)議在于是否應(yīng)該設(shè)置降脂的目標(biāo)值,他汀類的治療強(qiáng)度該如何選擇。如何理解不同指南間的觀點(diǎn)碰撞,并結(jié)合中國(guó)NAFLD患者自身特點(diǎn),將這些最新成果優(yōu)化應(yīng)用于我國(guó)NAFLD診治中血脂異常管理,最終制定出個(gè)體化的血脂控制最佳方案,仍然是我國(guó)NAFLD患者長(zhǎng)期管理的挑戰(zhàn)。

3 降脂治療的目標(biāo)值

根據(jù)臨床流行病學(xué)的結(jié)果和既往指南的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),設(shè)定血脂控制的目標(biāo)值有助于臨床醫(yī)師合理地選用降脂藥的種類和劑量,確保在有效治療的同時(shí)盡量減少藥物相關(guān)的不良反應(yīng)和醫(yī)療花費(fèi),而具體的目標(biāo)值應(yīng)根據(jù)患者整體心血管風(fēng)險(xiǎn)水平來確定。我國(guó)心血管專家在2014年中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治建議中提出了適合中國(guó)人群膽固醇水平的控制目標(biāo)[5]。值得注意的是,即使治療后LDL-C達(dá)標(biāo),仍會(huì)存在心血管疾病發(fā)生的剩留風(fēng)險(xiǎn)[9~11],其中HDL-C降低和(或)甘油三酯增高與人群ASCVD發(fā)病剩余風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系最為密切[12]。特別是NAFLD患者,多數(shù)同時(shí)合并膽固醇和甘油三酯異常,因此甘油三酯的控制同樣不能忽視。具體的目標(biāo)值建議如下:(1)對(duì)于無ASCVD的心血管低危、中危、高?;颊撸琇DL-C目標(biāo)值分別為<4.1 mmol/L、3.4 mmol/L和2.6 mmol/L;(2)若LDL-C≥4.9 mmol/L且無其他危險(xiǎn)因素,建議將LDL-C降低≥50%作為其目標(biāo)值;(3)已經(jīng)患有ASCVD或糖尿病合并高血壓及存在其他危險(xiǎn)因素時(shí),LDL-C目標(biāo)值為1.8 mmol/L(非HDL-C<2.6 mmol/L)。若經(jīng)他汀類藥物治療后患者LDL-C不能達(dá)到此目標(biāo)值,可將基線LDL-C水平降低50%作為替代目標(biāo);(4)在ASCVD的二級(jí)預(yù)防中,若患者伴有高TG血癥(TG≥2.3 mmol/L),考慮給予干預(yù)處理,使TG降至<1.7 mmol/L。

4 降脂治療的時(shí)機(jī)及干預(yù)策略

對(duì)于伴有血脂異常的NAFLD患者,應(yīng)采取非藥物治療與藥物治療并重的策略,綜合防控高血壓、高血糖、高尿酸、吸煙、肥胖等危險(xiǎn)因素,合理應(yīng)用降血脂藥物,具體措施如下[5,7]:(1)生活方式干預(yù)應(yīng)貫徹于NAFLD治療的始終。在干預(yù)生活方式6~8周后,若血脂水平已達(dá)標(biāo)或有明顯的改善,可繼續(xù)進(jìn)行生活方式干預(yù)而不增加其他措施。若效果不佳,可考慮開始藥物干預(yù);(2)可選擇的降脂藥物主要有以下5類: ①他汀類,②貝特類,③樹脂類,④煙酸類和⑤膽固醇吸收抑制劑;(3)他汀類藥物為首選和核心藥物。他汀用藥強(qiáng)度按劑量多少分為高強(qiáng)度和中強(qiáng)度。NAFLD患者輕度的血清轉(zhuǎn)氨酶升高(小于3倍正常值上限)并非他汀治療的禁忌證,除非合并肝功能不全或失代償期肝硬化,NAFLD患者可安全使用他汀類藥物;(4)不能耐受他汀類藥物者,可考慮:①更換另一種藥代動(dòng)力學(xué)特征不同的他汀類藥物,②調(diào)整他汀類藥物劑量或給藥間隔,③換用其他種類的藥物或④進(jìn)一步強(qiáng)化生活方式治療;(5)對(duì)于中等強(qiáng)度的他汀治療后未能使LDL-C達(dá)標(biāo)的患者,鑒于我國(guó)人群對(duì)于高強(qiáng)度他汀類藥物耐受性差,不建議換用高強(qiáng)度他汀治療,應(yīng)考慮加用膽汁酸樹脂類降脂藥或依折麥布;(6)對(duì)于混合型高脂血癥患者,當(dāng)LDL-C目標(biāo)實(shí)現(xiàn),而甘油三酯水平≥2.3 mmol/L伴或不伴HDL-C <1.04 mmol/L時(shí),可考慮在他汀藥物基礎(chǔ)上加用貝特類藥物、煙酸或大劑量的n-3脂肪酸,以降低TG,其中首選非諾貝特;(7)對(duì)于中重度TG血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥患者的治療,當(dāng)血清TG>5.6 mmol/L時(shí),推薦用貝特類藥物降脂治療。

需要指出的是,要使降脂藥物能夠發(fā)揮降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的作用,多數(shù)患者需要長(zhǎng)期維持降脂藥物治療,直到血脂異常相關(guān)危險(xiǎn)因素得到有效控制,而長(zhǎng)期服藥會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),影響患者的依從性,部分患者可能自行停藥或改用其他無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療方法。因此,提高患者的依從性在整個(gè)降脂治療過程中顯得十分重要。臨床醫(yī)師在血脂管理的過程中需要提高患者對(duì)疾病自然史、治療的效益費(fèi)用比、藥物的安全性的認(rèn)知程度,避免患者隨意停藥帶來疾病的惡化。當(dāng)患者獲得血脂達(dá)標(biāo)后,后續(xù)治療必須進(jìn)一步加強(qiáng)高血壓、高血糖、高尿酸、吸煙、肥胖等危險(xiǎn)因素的控制,在充分評(píng)估后方可停藥。

5 降脂治療期間的檢測(cè)

降脂藥物常見副作用包括惡心、便秘、腹瀉、頭昏、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶升高、肌肉不良事件(肌痛、肌病、肌壞死)等。盡管沒有證據(jù)顯示NAFLD和(或)NASH患者使用他汀類藥物易發(fā)生嚴(yán)重的藥物性肝損傷[9],但是對(duì)于降脂藥物的不良反應(yīng)尤其潛在的肝毒性應(yīng)得到充分的注意。一旦在他汀治療過程中出現(xiàn)血清ALT≥3 ULN或出現(xiàn)膽紅素升高或凝血酶原時(shí)間(PT)延長(zhǎng),應(yīng)及時(shí)停藥,密切觀察并給予保肝藥物治療。我們課題組回顧分析了2009年~2015年8月我院脂肪肝門診診治的伴有轉(zhuǎn)氨酶升高和高脂血癥的NAFLD患者的治療情況,分析了降脂治療的有效性和安全性。接受降脂藥治療86例,未服用降脂藥治療39例,所有患者均指導(dǎo)其飲食和運(yùn)動(dòng)。結(jié)果在治療1月后服用降脂藥的NAFLD患者血清轉(zhuǎn)氨酶和血脂均有明顯下降,而未服用降脂藥組轉(zhuǎn)氨酶和血脂無下降。所有降脂治療患者無一出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高等副反應(yīng)。進(jìn)一步分析降脂療效與轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常的關(guān)系發(fā)現(xiàn)治療過程中血清TG降至1.7 mmol/L時(shí),ALT和AST復(fù)常率分別達(dá)到66.2%和78.5%,而CHOL降至5.7 mmol/L時(shí),轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常率可達(dá)到73.2%和83.3%,兩種血脂異常被同時(shí)控制時(shí)轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常率分別達(dá)到82.5%和92.3%。我們的結(jié)果提示貝特類或他汀類可以降低伴有高脂血癥和轉(zhuǎn)氨酶升高的NAFLD患者血脂和轉(zhuǎn)氨酶,且患者耐受性和藥物安全性好。最近一項(xiàng)橫斷面研究[13]比較了107例NAFLD患者接受他汀治療與1094例未使用他汀患者的肝臟組織學(xué)情況,分析他汀組肝組織脂肪變性、炎癥活動(dòng)度、纖維化程度均較未使用他汀組改善,校正混雜因素后顯示他汀治療與肝組織脂肪變性、炎癥、纖維化程度減輕相關(guān)。另一項(xiàng)研究[14]納入1600例冠心病患者,其中437例伴有肝酶學(xué)異常,分別按患者的意愿決定是否采用他汀治療,隨訪3年后轉(zhuǎn)氨酶異常組接受他汀治療后轉(zhuǎn)氨酶下降,對(duì)照組不降反升。合并肝酶學(xué)異常的他汀治療組心血管獲益(心血管事件為10%對(duì)30%)顯著高于肝酶正常(14% 對(duì)23%),而880例接受他汀治療患者中僅7例(<1%)因ALT>3 ULN而停藥,進(jìn)一步證實(shí)了轉(zhuǎn)氨酶異常者中長(zhǎng)期應(yīng)用他汀的安全性和有效性。

他汀類藥物對(duì)肌肉的損傷也是治療過程中值得關(guān)注的問題[15]。他汀誘發(fā)橫紋肌溶解癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約為0.04%~0.2%,且呈劑量依賴性,尤其對(duì)于合并以下危險(xiǎn)因素的特定患者應(yīng)更加小心:(1)女性,高齡,尤其是大于80歲;(2)體型瘦小、虛弱;(3)合并慢性腎功能不全,尤其是由糖尿病引起的慢性腎功能不全;(4)合用多種藥物,如吉非貝齊、煙酸類(罕見)、環(huán)孢霉素、吡咯抗真菌藥、紅霉素和拉霉素、維拉帕米、胺碘酮;(5)特殊食物,如大量西柚汁或酗酒等。治療期間出現(xiàn)肌肉不適或無力以及排褐色尿時(shí),應(yīng)及時(shí)檢測(cè)肌酸激酶(CK)。血清CK≥5ULN或疑似發(fā)生橫紋肌溶解癥時(shí),應(yīng)立即停止他汀類藥物治療[1]。

綜上所述,血脂異常與NAFLD發(fā)生互為因果,并與NAFLD患者心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。降脂治療對(duì)于改善NAFLD患者的預(yù)后具有重要的意義。降脂治療的啟動(dòng)、藥物的選用和目標(biāo)值的確定需要醫(yī)生根據(jù)患者的心腦血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估,降脂藥物治療NAFLD患者總體上說是安全有效的,但仍需要密切觀察。

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(收稿:2016-01-01)

(本文編輯:陳從新)

Appropriate application of lipid-regulating agents in patients with non-alcoholic fatty liver diseases

Zhong Bihui.
Department of Gastroenterolgy,First Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University,Guangzhou 510700

Non-alcoholic fatty liver diseases;Lipid-regulating agents;Therapy

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.02.005

510700 廣州市中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科

鐘碧慧,女,52歲。教授,博士生導(dǎo)師。E-mail: sophiazhong@hotmail.com

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