李進(jìn) 劉翼 李浩 馬路 孫鴻 賀民 游潮

頸內(nèi)動脈血泡樣動脈瘤的手術(shù)治療：單中心10年經(jīng)驗(yàn)☆

李進(jìn)*劉翼*李浩*馬路*孫鴻*賀民*游潮*

目的 探討頸內(nèi)動脈血泡樣動脈瘤（blood blister-like aneurysm，BBA）的臨床特點(diǎn)、手術(shù)技巧及效果。方法回顧性分析從2006年1月至2016年1月十年間我科手術(shù)治療的45例BBA患者的臨床資料，并對結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果手術(shù)直接夾閉38例，夾閉加包裹3例，孤立4例。手術(shù)中發(fā)生破裂12例（27%）,術(shù)后10例發(fā)生腦梗死（22%），手術(shù)死亡7例（16%）。術(shù)后對38例存活患者進(jìn)行長期隨訪，隨訪6～126個月（平均46月個），改良Rankin（modified Rankin Scale，mRS）評分：0～2分34例（76%），3～5分4例。影像學(xué)隨訪1例復(fù)發(fā)，給予介入栓塞治療。所有患者隨訪期間均未出現(xiàn)再出血。結(jié)論頸內(nèi)動脈BBA處理困難，手術(shù)具有很高的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。術(shù)前充分的認(rèn)識以及術(shù)中多種手術(shù)策略的運(yùn)用，可以降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，取得滿意的療效。

血泡樣動脈瘤 頸內(nèi)動脈 外科手術(shù)

頸內(nèi)動脈血泡樣動脈瘤（blood blister-like aneurysm,BBA）是起源于頸內(nèi)動脈（internal carotid artery,ICA)床突上段前壁或前內(nèi)壁非分叉部位的動脈瘤[1]。BBA比較少見，占所有ICA動脈瘤的0.9%～6.5%[2]。BBA具有瘤體菲薄、瘤頸脆弱以及手術(shù)中極易破裂的特點(diǎn)，因此手術(shù)具有極高的致殘率和死亡率[3]。目前對BBA的最佳治療方案沒有明確定論。鑒于以上情況，我們收集從2006年1月至2016年1月十年間收治的45例BBA患者的詳細(xì)資料，對該病的臨床特點(diǎn)、手術(shù)技巧及手術(shù)效果進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)證實(shí)動脈瘤位于頸內(nèi)動脈床突上段非分叉部位，多位于后交通動脈起始部位的對側(cè)，呈不規(guī)則、半球形、寬基底突起，病變均術(shù)中觀察證實(shí)為血泡樣動脈瘤（瘤體菲薄，瘤壁覆蓋血栓）。排除標(biāo)準(zhǔn)：ICA床突上段眼動脈瘤、下壁動脈瘤、分叉部位動脈瘤，真性動脈瘤?；仡櫺苑治鰪?006年1月至2016年1月我科治療的45例BBA患者的臨床資料。術(shù)中發(fā)現(xiàn)為真性動脈瘤予以排除。所有術(shù)前及術(shù)中證實(shí)的BBA患者45例，其中男14，女31例。年齡23～64歲，平均45歲。41例患者表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，其余4例為未破裂動脈瘤。入院時Hunt-Hess分級：0級4例，Ⅰ級12例，Ⅱ級20例，Ⅲ7例，Ⅳ2例。

1.2 影像學(xué)資料所有患者入院時均行CT檢查，41例SAH患者出血多位于側(cè)裂池，部分血腫延續(xù)到前縱裂及鞍上池，3例患者出現(xiàn)額葉或顳葉腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，腦室內(nèi)出血2例。CT的Fisher分級：1級4例，2級15例，3級21例，4級5例。CTA檢查初步判斷動脈瘤的位置，然后行進(jìn)一步的全腦DSA檢查。43例患者第1次DSA檢查發(fā)現(xiàn)BBA；1例第二次發(fā)現(xiàn)病變；最后1例第1次陰性，第2次DSA可疑BBA，第3次DSA檢查顯示動脈瘤明顯長大，呈囊性（圖1）。對于所有BBA患者，造影的同時我們進(jìn)一步行球囊阻塞實(shí)驗(yàn)（BOT），以評估側(cè)枝循環(huán)的代償情況。BBA的分布情況：右側(cè)ICA 30例，左側(cè)15例。BBA大小約為3～16mm,平均6mm。

1.3 手術(shù)方法術(shù)前對患者進(jìn)行充分的評估，包括動脈瘤的部位、大小、指向，以及與前床突的關(guān)系。從DSA上我們將BBA的指向分為前內(nèi)，前方和前外三個方向（圖1）。動脈瘤近端與前床突關(guān)系的評價(jià)主要是考慮是否動脈瘤近端ICA有臨時阻斷的空間。如果空間不夠，需要切開頸部顯露ICA以備臨時阻斷。手術(shù)采用常規(guī)翼點(diǎn)開顱，充分釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓，從外向內(nèi)分離外側(cè)裂，顯露視神經(jīng)及ICA近端，以備臨時阻斷。銳性分離動脈瘤周圍的蛛網(wǎng)膜束帶，暴露動脈瘤頸。臨時阻斷動脈瘤的近遠(yuǎn)端以降低瘤內(nèi)張力，用直角夾或弧形動脈瘤夾夾閉瘤頸，瘤夾方向平行于ICA，同時夾閉一小部分載瘤動脈。對于術(shù)中動脈瘤破裂導(dǎo)致載瘤動脈出現(xiàn)破口的情況，如果夾閉可能導(dǎo)致ICA狹窄，可采用人工腦膜包裹破口及載瘤動脈，然后再進(jìn)行夾閉。對于采用上述技術(shù)無法處理的BBA，可行ICA孤立，但是需要結(jié)合術(shù)前對側(cè)枝循環(huán)的評估情況，考慮是否行搭橋手術(shù)。夾閉后采用多普勒超聲或吲哚菁綠熒光造影（ICG）來評估血管的通暢性。近幾年我們采用雜交手術(shù)室進(jìn)行BBA的手術(shù)夾閉。該技術(shù)主要針對動脈瘤離前床突比較近，考慮到手術(shù)中可能無法進(jìn)行臨時阻斷的患者。手術(shù)中采用球囊臨時阻斷ICA，然后進(jìn)行動脈瘤夾閉。到目前為止我們有10例患者采用了雜交手術(shù)室進(jìn)行BBA手術(shù)。

1.4 結(jié)果評價(jià)及隨訪患者術(shù)后1周復(fù)查CTA了解顱內(nèi)血管的情況，包括動脈瘤有無復(fù)發(fā)及載瘤動脈的狹窄情況。術(shù)后3個月門診第一次隨訪，復(fù)查CTA或DSA明確動脈瘤有無復(fù)發(fā)。此后每6～12個月隨訪1次。臨床隨訪記錄患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，進(jìn)行神經(jīng)功能(mRS)評分，mRS0～2分為預(yù)后良好。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)結(jié)果從影像學(xué)上，45例BBA的指向：前內(nèi)26例，前方8例，前外側(cè)11例。

圖1 DSA影像顯示動脈瘤長大。A：CT顯示SAH；B：第1次DSA陰性；C：第2次DSA發(fā)現(xiàn)ICA前壁一小的突起；D：第3次DSA顯示動脈瘤明顯變大

2.2 手術(shù)結(jié)果手術(shù)直接夾閉動脈瘤38例（圖3），采用生物材料進(jìn)行包裹后行夾閉3例，4例患者行ICA孤立，沒有行搭橋的患者。手術(shù)中動脈瘤破裂12例（27%），其中分離動脈瘤時破裂4例，夾閉過程中破裂8例。5例破裂的患者均臨時阻斷載瘤動脈，然后找到破口，予以夾閉瘤頸及一小部分ICA。3例患者術(shù)中破裂，不能夾閉或夾閉后導(dǎo)致嚴(yán)重血管狹窄，因此采用包裹加夾閉手術(shù)。4例患者由于ICA破口過大，無法采用夾閉和包裹，由于術(shù)前BOT評估耐受，故予以孤立手術(shù)。破裂的12例中，動脈瘤指向前內(nèi)6例，前方2例，前外側(cè)4例。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)后10例（22%）患者發(fā)生不同程度的腦梗死，其中7例（16%）因大面積腦梗死最后死亡。7例死亡患者中，2例是行ICA孤立的患者，1例包裹加夾閉的患者，4例患者是直接夾閉的患者。另外3例患者局灶性的缺血，經(jīng)處理后有好轉(zhuǎn)。10例腦梗死的患者，其中有8例術(shù)中發(fā)生了破裂。

2.3 手術(shù)結(jié)果手術(shù)后隨訪6～126個月，平均47個月。改良Rankin評分0～2分34例（76%），3～5分4例，6分7例。影像學(xué)隨訪1例患者手術(shù)后1個月DSA提示動脈瘤頸部有一小的突起，考慮復(fù)發(fā)，予以彈簧圈介入栓塞治療，手術(shù)后效果好，未見再次復(fù)發(fā)。所有臨床隨訪的患者未見出血的病例。

3 討論

3.1 BBA的概述BBA十分罕見，占所有顱內(nèi)動脈瘤的0.3%～1%，占ICA動脈瘤的0.9%～6.5%[1,2]。頸內(nèi)動脈BBA主要起源于ICA床突上段非分叉的部位，一般位于后交通動脈起始部的對側(cè)，ICA的前壁動脈瘤[3]。由于該病發(fā)病率低，全世界對該病的報(bào)道不足300例[4]。近十年間，我們手術(shù)治療了45例BBA患者。BBA一般比較小，呈半球形的瘤樣突起，基底比較寬，瘤壁菲薄，瘤頸脆弱，瘤頂覆蓋血栓，因此這些特點(diǎn)導(dǎo)致手術(shù)中極易發(fā)生動脈瘤破裂出血，并且手術(shù)夾閉容易導(dǎo)致ICA狹窄，后期發(fā)展為腦梗死。BBA血管壁缺少內(nèi)膜和中膜，僅由外膜，纖維組織和血塊覆蓋。OGAVA等[1]報(bào)道BBA可伴隨ICA夾層，造影上顯示ICA狹窄或擴(kuò)展，雙腔征，對比劑延遲顯影等表現(xiàn)。血流動力學(xué)、動脈硬化等因素可誘導(dǎo)BBA的形成和長大[1]。BBA在出血后短期內(nèi)迅速長大是其一個重要的特征，可以從一個小的突起迅速長大為一個大的囊性的動脈瘤，機(jī)制其可能是由于血塊的吸收和機(jī)化所導(dǎo)致（圖2）。

圖2 DSA顯示BBA的不同指向。A:動脈瘤指向前外側(cè)（左側(cè)ICA）。B:動脈瘤指向前方（右側(cè)ICA）。C：動脈瘤指向前內(nèi)側(cè)（左側(cè)ICA）箭頭指示為動脈瘤

圖3 手術(shù)夾閉頸內(nèi)動脈血泡樣動脈瘤。A：CT顯示SAH；B：3-DDSA顯示左側(cè)ICA床突上段BBA；C：手術(shù)中顯露動脈瘤，見動脈瘤頂菲?。籇：夾閉動脈瘤頸及一小部分載瘤動脈；E：手術(shù)后CT顯示術(shù)后改變，未見梗死；F：手術(shù)后DSA顯示動脈瘤完全夾閉，ICA通暢（AN：動脈瘤，ICA：頸內(nèi)動脈，ON：視神經(jīng)）

3.2 BBA的手術(shù)治療手術(shù)前的正確診斷是成功治療BBA的開始。對于典型的SAH患者，影像檢查發(fā)現(xiàn)ICA上不規(guī)則的突起，一定要考慮到BBA的可能性。DSA檢查陰性的患者一定要重復(fù)造影，以防漏診造成致命性的結(jié)果。DSA還需要進(jìn)一步評估患者側(cè)枝循壞的代償情況，以備孤立ICA。我們將患者的BBA指向大體分為三類：前內(nèi)、前方和前外。前內(nèi)指向的動脈瘤瘤頂多與視神經(jīng)和額底粘連，分離視神經(jīng)及額底時容易導(dǎo)致動脈瘤提前破裂；對于指向前外的動脈瘤，瘤頂一般與顳葉有粘連，手術(shù)中盡量不要牽拉顳葉。手術(shù)前根據(jù)DSA判斷動脈瘤與前床突的關(guān)系，以此判斷是否動脈瘤近端ICA有臨時阻斷的空間。最近5年，對于BBA的患者，只要條件允許我們均在雜交手術(shù)間進(jìn)行。術(shù)前球囊置于ICA海綿竇段行臨時阻斷，大大減少了手術(shù)中破裂的風(fēng)險(xiǎn)。分離外側(cè)裂從遠(yuǎn)端到近端分離，到底側(cè)裂池一定要小心。根據(jù)動脈瘤的指向判斷分離的先后順序。對于與額葉有粘連的BBA，盡量不要牽拉額底，先分離視神經(jīng)和近端的ICA，然后在分離ICA的外側(cè)，最后分離動脈瘤頸。在接近BBA時，采用近遠(yuǎn)端臨時阻斷ICA，降低瘤內(nèi)張力，減少動脈瘤破裂[5]。BBA的瘤頸一般比較薄弱，周圍多有蛛網(wǎng)膜束帶附著，我們一般將其與動脈瘤頸一起并帶一小部分ICA進(jìn)行夾閉，這樣就減少了動脈瘤夾滑脫的危險(xiǎn)[6]。動脈瘤夾可以選直角夾或弧形夾，但原則都是盡量平行于ICA，減少夾閉時的張力。對于動脈瘤分離或夾閉時發(fā)生破裂，立即行臨時阻斷，有時候還需要阻斷后交通動脈。對于大的破口，平行瘤夾不能夾閉或夾閉后發(fā)生嚴(yán)重ICA狹窄，可以選用套環(huán)夾或小的夾子并排夾閉破口，對ICA進(jìn)行重新塑形。破口的縫合相對比較困難，手術(shù)空間小，而且動脈瘤周圍的ICA多伴有硬化導(dǎo)致縫合困難。因此可以采用生物材料包裹加夾閉的方法進(jìn)行，但要注意保證ICA的通暢[5,6]。手術(shù)夾閉后ICA通暢性的評估，手術(shù)常規(guī)使用神經(jīng)電生理監(jiān)測，然后使用多普勒超聲及術(shù)中熒光造影來評估ICA的通暢情況[6]。近5年我們所有的動脈瘤患者手術(shù)中均使用吲哚菁綠熒光造影（ICG）來評估動脈瘤的夾閉情況及載瘤動脈的通暢性（圖3）。對于需行ICA孤立的患者，一定要考慮術(shù)前BOT的情況進(jìn)行綜合性的評估。

本組45例BBA患者，手術(shù)中破裂12例（27%），手術(shù)后發(fā)生腦梗死10例（22%），7例最后死亡（16%）。34例（76%）患者取得好的結(jié)果，4例重殘。LAWTON等[6]報(bào)道了17例BBA患者，12例夾閉，3例搭橋，1例包裹夾閉，1例孤立ICA。術(shù)中破裂7例（41%）。從以上可以看出BBA手術(shù)治療仍然具有很高的并發(fā)癥，特別是手術(shù)中破裂率比較高，手術(shù)后容易導(dǎo)致腦梗死[6]。對于ICA孤立的患者，一般都是破口比較大，ICA多有鈣化，無法進(jìn)行破口的重塑，但是我們4例患者術(shù)前BOT均能耐受，行ICA孤立后有2例發(fā)生了大面積腦梗死。文獻(xiàn)報(bào)道[7]急性期患者由于多有腦血管痙攣發(fā)生，側(cè)枝循環(huán)即時好，ICA孤立后也容易導(dǎo)致缺血。因此我們的建議是如果需要ICA孤立，盡量行搭橋，減少后期缺血的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 BBA的介入治療目前對BBA的介入治療資料比較少，方法從單純彈簧圈栓塞到支架，帶膜支架以及近幾年的流量轉(zhuǎn)化支架的應(yīng)用。由于BBA壁菲薄，彈簧圈進(jìn)入動脈瘤的過程中有穿通的危險(xiǎn)，并且BBA多為寬頸，彈簧圈很難固定在瘤體內(nèi)。支架輔助彈簧圈治療BBA難以致密填塞，因而后期具有較高的復(fù)發(fā)率和再出血率[8]。帶膜支架治療容易閉塞重要的穿支血管，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。近幾年流量轉(zhuǎn)化支架廣泛應(yīng)用到顱內(nèi)動脈瘤的治療。該裝置改變動脈瘤內(nèi)的血流導(dǎo)向，誘導(dǎo)瘤腔內(nèi)緩慢形成血栓，并且對穿支血管無損傷。目前有PED治療BBA的報(bào)道，均顯示了很好的療效[9,10],但由于患者數(shù)量少，遠(yuǎn)期的療效及復(fù)發(fā)等情況還不確切，都屬于小宗的病例報(bào)道。

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Surgical management of blood blister-like aneurysms of the internal carotid artery:a 10-year single center experience.

LI Jin,LIU Yi,LI Hao,MA Lu,SUN Hong,HE Min，YOU Chao.

Department of Neurosurgery,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China.Tel:028-85423489

ObjectiveTo explore the clinical features,surgical techniques and treatment efficacy of blood blister-like aneurysms(BBA)of the internal carotid artery(ICA).MethodWe retrospectively reviewed 45 BBAs of the ICA treated surgically atour department between Jan.2006 and Jan.2016.The data was analyzed.ResultsDirect clipping of BBA was performed in 38 patients,clipping overwrapping in 3 patients and trapping of ICA in 4 patients.Intraoperative rupture occurred in 12 patients(27%).Postoperative cerebral infarction developed in 10 cases(22%).Seven patients died (16%).During the follow-up time of 47 months(range,6～126 months),Good results were achieved in 34 patients (76%)with amodified Rankin Scale(mRS)0～2 and 4 patientswere inmRS3～5.Follow-up angiography revealed a recurrence of BBA in one patient,which was retreated with endovascular coiling.No rebleeding was found in all followed-up patients.ConclusionsBBAs of the ICA are difficult to treat surgically with high risk and complications. Thoughtful pre-operative evaluation of BBA and application of various surgical strategies during operation can significantly reduce the surgical risk and achievegood outcomes.

Blood blister-like aneurysm Internal carotid artery Surgical procedures

R651.1

A

2016-08-22）

（責(zé)任編輯:甘章平）

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.10.006

☆國家自然基金資助項(xiàng)目（編號：81571131）

*四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科（成都 610041）