黃盛松 卞崔冬 相俊 萬曉東 劉博 張琪敏 吳登龍

同濟大學附屬同濟醫(yī)院泌尿外科（上海 200065）

經(jīng)尿道紅激光汽化術治療高危良性前列腺增生的療效研究*

黃盛松 卞崔冬 相俊 萬曉東 劉博 張琪敏 吳登龍**

同濟大學附屬同濟醫(yī)院泌尿外科（上海 200065）

高齡高危良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）患者一直是臨床關注的重點，手術風險大，并發(fā)癥多。本院2014年1月～2014年12月采用紅激光汽化術治療高危BPH患者27例，所有患者均安全耐受手術，術后效果理想，現(xiàn)報告如下。

對象和方法

一、對象

2014年 1月至2014年12月，入組BPH患者27例，年齡74～93歲，平均（82.5±5.2）歲。均因進行性排尿困難就診，其中合并原發(fā)性高血壓13例，冠心病9例，心房纖顫6例，束支傳導阻滯5例，糖尿病9例，呼吸系統(tǒng)疾病8例，腎功能不全8例，腦血管意外后遺癥6例，肝功能不全3例，血液系統(tǒng)疾病1例，帕金森病1例，合并≥2種疾病患者22例，所有患者均無精神障礙疾病史。根據(jù)美國麻醉師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級標準：Ⅱ級10例，Ⅲ級16例，Ⅳ級1例?；颊咔傲邢袤w積58～123 mL，平均（78.2±16.7）mL；最大尿流率（Qmax）0～9.2 mL/s，平均（5.1±3.1）mL/s；殘余尿量（PVR）30～420 mL，平均（146.4±106.5）mL；國際前列腺癥狀評分（IPSS）14～31分，平均（23±4.9）分；生活質(zhì)量評分（QoL）3～6分，平均（4.8±0.8）分。

二、方法

所有手術均為同一組醫(yī)師及麻醉師完成，根據(jù)患者情況采取全麻或硬膜外麻醉。手術采用德國Biolitec 980 nm紅激光系統(tǒng)，最大功率120W，沖洗液為生理鹽水。術中首先確定輸尿管口、膀胱頸部、精阜以及外括約肌的位置，以彎頭光纖在5、7點自膀胱頸部到精阜切開前列腺組織至外科包膜，作為標記。然后將膀胱頸部汽化至與三角區(qū)平齊，不斷擺動激光刀頭汽化切除中葉，然后汽化切除兩側(cè)葉。激光初始輸出功率為80W，而后輸出功率可逐漸加大至120W。欲塊狀切除前列腺組織時，可將彎頭光纖頭端緊貼前列腺組織，加大切割頻率；遇活動性出血時，可略后退刀頭，將輸出功率降低至60W，以連續(xù)波對準出血點進行壓制至完全止血。術中監(jiān)測血氣分析，如患者一般情況較差，則切除至排尿腔道形成后，拔出鏡鞘行被動排尿試驗，根據(jù)結(jié)果及時停止手術。術后留置導尿，并根據(jù)尿液顏色，決定是否需間斷膀胱沖洗及導尿管牽引。

對相關的臨床數(shù)據(jù)采用SPSS l6.0軟件包分析，結(jié)果以±s表示。數(shù)據(jù)采用t檢驗比較， P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

所有患者均耐受手術，手術時間45～135min，平均（80.5±26.3）min。無輸血病例，術后未發(fā)生急性器官功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，原有基礎疾病無加重。留置導尿1～4d，平均（2.1±0.9）d。需術后牽引導尿管4例（14.8%），持續(xù)牽引6h。膀胱沖洗0～3d，平均（0.8±0.9）d，其中不需膀胱沖洗12例（44.4%）。術后4h血紅蛋白95～139g/L，平均（118.9±12.8）g/L，較術前下降（5.1±8.6）g/L，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；血清鈉136～146mmol/L，平均（141.3±3.4）mmol/L，與術前（140.1±3.0）mmol/L比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。拔除導尿管后出現(xiàn)尿潴留3例（11.1%），予重復留置導尿管1周后拔管，小便可自解。術后遲發(fā)性出血1例（3.7%），發(fā)生于術后9d，予留置導尿、牽引、止血等對癥處理后好轉(zhuǎn)。術后譫妄2例（7.4%），均于手術當夜發(fā)病，表現(xiàn)為躁狂狀態(tài)，經(jīng)鎮(zhèn)靜等對癥治療后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生自行拔除導尿管、墜床等意外。術后3個月Qmax14.6～21.6 mL/s，平均（16.9±2.0）mL/s；PVR 10～70 mL，平均（34.6±19.5）mL；IPSS 7～15分，平均（10.9±2.3）分；QoL 1～4分，平均（1.8±1.0）分，均較術前明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.01）（表1）。

表1 術前、術后療效比較

討 論

BPH同時合并一種以上其他系統(tǒng)慢性疾病的高齡BPH患者可稱為高危前列腺增生［1］，此類患者手術風險大成為臨床重點關注的問題。經(jīng)尿道前列腺電切術（transurethral resection of the prostate，TURP）被認為是BPH治療的金標準，但受出血、沖洗液吸收過多導致中毒的可能，應用于高危BPH的治療受到很大限制。近年來，隨著激光技術的發(fā)展，鈥激光、綠激光、銩激光、紅激光等在BPH治療中的應用日漸普遍，表現(xiàn)出越來越多的優(yōu)勢［2］。

紅激光波長為980nm，輸出功率為120W～150W，具有功率大、切割汽化速度快、出血少等特點［3］。與既往激光單純被組織中的水或血紅蛋白吸收不同，紅激光能選擇性被兩者同時吸收，此特性使其具有良好的組織切割及止血能力［4］。實驗發(fā)現(xiàn)紅激光止血效果明顯優(yōu)于TURP，與綠激光類似，但組織汽化效率明顯高于綠激光［4］。治療術后患者最大尿流率明顯改善，IPSS評分及殘余尿量明顯下降，且汽化安全性高，術中出血少，患者住院時間縮短［5,6］，紅激光在將組織高效汽化的同時，封閉血管并形成凝固層，切割止血同時完成，能有效保障手術視野清晰。

對并發(fā)癥的預防是治療成功的重要因素。精神并發(fā)癥的預防在現(xiàn)代老年人手術治療中日益受到重視，術后譫妄又稱為急性意識障礙，是高危BPH術后較常見的精神并發(fā)癥，發(fā)病率可達17.4%［7］，以患者對環(huán)境認識的清晰度降低為特征。術后譫妄不僅影響患者恢復，還可發(fā)生患者自行拔除導尿管及墜床等不良事件。研究發(fā)現(xiàn)術中失血、術后電解質(zhì)紊亂及導尿管牽拉刺激造成的疼痛都可能為譫妄發(fā)生的誘因［7,8］。紅激光汽化術中失血少，沖洗液吸收少，無需大量補液，有效解決了因血紅蛋白減少及內(nèi)環(huán)境紊亂造成的大腦機能障礙。此外紅激光穿透深度淺，無碳化，術后組織水腫少，凝固層不易脫落。故本研究中多數(shù)患者術后膀胱沖洗時間短，不需導尿管牽引，可早期拔管，降低了導尿管對患者的疼痛刺激，對避免術后譫妄有較好效果。本組術后譫妄發(fā)生率僅為7.4%（2/27），低于既往報道［7,8］。

雖然紅激光為目前所有BPH治療激光中能量最大者，但汽化效率仍低于經(jīng)尿道等離子雙極電切。用紅激光前列腺剜除術可縮短手術時間及收集樣本［9］。但對于高危BPH病例，手術的目的旨在保證患者病情平穩(wěn)的情況下緩解排尿困難，因此不必太追求完全切除增生的腺體［10］。

綜上所述，紅激光是治療高危BPH一種較為理想的技術，值得臨床關注。

前列腺增生；激光療法；老年人

1 韓精超, 夏溟, 白焱, 等. 經(jīng)尿道前列腺切除術圍手術期高危因素的處理經(jīng)驗. 中華泌尿外科雜志 2013；34（11）: 843-846

2 Rieken M, Bachmann A. Laser treatment of benign prostate enlargement-which laser for which prostate.Nat Rev Urol2014；11（3）: 142-152

3 Ruszat R, Seitz M, Wyler SF,et al.Prospective singlecentre comparison of 120-W diode-pumped solid-state high-intensity system laser vaporization of the prostate and 200-W high-intensive diode-laser ablation of the prostate for treating benign prostatic hyperplasia.BJU Int2009；104（6）: 820-825

4 Wendt-Nordahl G, Huckele S, Honeck P,et al. 980-nm Diode laser: a novel laser technology for vaporization of the prostate.Eur Urol2007；52（6）: 1723-1728

5 Erol A, Cam K, Tekin A,et al.High power diode laser vaporization of the prostate: preliminary results for benign prostatic hyperplasia.J Urol2009；182（3）: 1078-1082

6 黃林, 吳明貴, 韋正樹, 等. 經(jīng)尿道半導體紅激光汽化術治療前列腺增生癥的療效分析. 中國男科學雜志 2014；（3）: 56-58

7 郭曉, 程惠平, 陳馨. 良性前列腺增生患者術后譫妄因素分析及處理. 中華老年醫(yī)學雜志 2009；28（2）: 122-124

8 劉曉龍, 單玉喜, 薛波新, 等. 良性前列腺增生患者腔內(nèi)手術后譫妄發(fā)生的臨床分析. 中華老年醫(yī)學雜志 2010；29（1）: 35-37

9 Yang SS, Hsieh CH, Lee YS,et al. Diode laser （980 nm）enucleation of the prostate: a promising alternative to transurethral resection of the prostate.Lasers Med Sci2013；28（2）: 353-60

10 張洪博, 史慶路, 楊青松, 等. 980 nm半導體激光治療高危BPH安全性分析. 中華泌尿外科雜志 2010；31（9）: 629-631

（2016-05-05收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.06.013

R697.32

資助：上海市教育委員會科研創(chuàng)新項目（15ZZ022）

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