張 偉，胡婷玉*（. 中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學，上海 00433；. 中國人民解放軍第八五醫(yī)院，上海 0005）

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宮內(nèi)宮外同時妊娠手術治療1例報道

張 偉1，胡婷玉2*
（1. 中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學，上海 200433；2. 中國人民解放軍第八五醫(yī)院，上海 200052）

【關鍵詞】妊娠；手術

Operation treatment of 1 cases of intrauterine pregnancy with ectopic pregnancy

ZHANG Wei1, HU Ting-yu2*
(1. Chinese people liberation of Second Military Medical University, Shanghai 200433, China; 2. No.85 Hospital of PLA, Shanghai 200052, China)

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔外著床，俗稱宮外孕，其發(fā)病率約2%。而宮內(nèi)宮外復合妊娠臨床罕見，文獻報道發(fā)病率為1/30000次自然妊娠，近年因輔助生殖技術的廣泛應用，其發(fā)病率明顯升高，1989年美國生殖協(xié)會首先得出體外受精-胚胎移植（IVF-ET）術后復合妊娠的發(fā)病率為0.59%[1]。且往往該類患者不孕癥居多，要求保留宮內(nèi)胚胎意愿強烈，盡早識別該疾病，積極處理宮外妊娠病灶，減少對宮內(nèi)胚胎損傷尤其重要。現(xiàn)報道我科1病例。

1 病例報告

患者為36歲女性，10年前行早孕負壓吸宮術1次，為繼發(fā)性輸卵管管性不孕。此次因停經(jīng)54天，下腹隱痛2天，2014年12月3日入院。平素月經(jīng)規(guī)則：3-4/28-30天，量中，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2014年10月10日，行經(jīng)如常。2014年10月28日在我院行IVF術，無早孕反應。12月1日無明顯誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性下腹隱痛，無肛門墜脹感。12月4日開始偶有少量陰道粉色分泌物流出，無組織物排出。查體：生命體征平穩(wěn)，腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，無肌衛(wèi)，移動性濁音（-）。婦科檢查：外陰：已婚型。陰道：暢。宮頸：光，無舉痛；宮體：前位，增大如孕7周大小，質(zhì)中，無壓痛。附件：右側(cè)附件區(qū)增厚，輕壓痛，左側(cè)附件區(qū)未及異常。12月2日外院盆腔B超提示“子宮大小53*61*47 mm，實質(zhì)回聲均勻，宮腔內(nèi)見25*19 mm孕囊圖像，有胚芽及心管搏動，胚芽長11 mm。右側(cè)附件區(qū)見范圍約20*19 mm混合性包塊，邊界清，內(nèi)見10*9 mm囊性結構，未見明顯卵黃囊”。12月6日復查盆腔B超：“右側(cè)附件區(qū)見范圍約25*26 mm混合性包塊，內(nèi)見10*9 mm囊性結構，未見明顯卵黃囊”?？紤]異位妊娠包塊增大，期待治療有大出血風險，故告知患者有關情況后，12月8日在連續(xù)硬膜外麻醉下行腹腔鏡檢查術，腹腔鏡下見：子宮增大如孕8周大小，右側(cè)輸卵管間質(zhì)部近宮角處膨出，直徑約2.5 cm，充血飽滿。盆腔未見積血及積液。向患者代理人交代情況，轉(zhuǎn)開腹手術，切除右側(cè)輸卵管間質(zhì)部，切除組織見絨毛，術后予預防感染、黃體酮保胎治療。最后診斷：1、右側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠；2、宮內(nèi)妊娠早期。后在我院建卡產(chǎn)檢，足月剖宮產(chǎn)分娩一活嬰，新生兒ApGar評9～10分，無畸形。

2 討 論

因輔助生殖技術的廣泛開展，宮內(nèi)宮外復合妊娠發(fā)病率明顯上升，其早期診斷很重要。因?qū)m內(nèi)妊娠的存在，滋養(yǎng)細胞可分泌人絨毛膜促性腺激素（HCG）且維持較高水平，使其多缺乏異位妊娠的典型癥狀：腹痛，附件包塊，腹膜刺激征，子宮增大，往往出現(xiàn)異位妊娠破裂大出血時才就診，易危及孕母及宮內(nèi)胎兒生命。

在臨床工作中，需提高對本疾病的妊娠，如存在高危因素，排卵后第12天、14天、26天，血HCG值較高，需考慮多胎妊娠可能，超聲檢查需常規(guī)檢查雙側(cè)附件，必要時候需選擇陰道超聲，研究表明陰式超聲對于復合妊娠的診斷其敏感性可達92.4%，特異性可達100%[2]。

做到早診斷、早治療。原則上：一經(jīng)確診，需積極處理異位妊娠灶，避免腹腔內(nèi)大出血的發(fā)生。

宮內(nèi)宮外復合妊娠的患者，往往不孕癥居多，其有強烈的生育愿望，故在處理中需兼顧宮內(nèi)胚胎情況。異位妊娠一般在停經(jīng)6～8周時發(fā)現(xiàn)，而正是宮內(nèi)胚胎組織快速分化階段，對有害物質(zhì)、藥物等較敏感，易造成畸形。故在藥物選擇方面需遵循：使用安全有效的藥物、使用最小有效劑量。故該病例我們選擇的是連續(xù)硬膜外麻醉，藥物用量少，血清濃度低，目前已有許多孕期使用利多卡因、布比卡因的報道，尚未發(fā)現(xiàn)增加了致畸率，也未發(fā)現(xiàn)對胎兒、嬰兒造成直接的損傷[3-4]。

該病例，我們的手術方案是腹腔鏡手術，相比開腹手術，因其創(chuàng)傷小、恢復快、手術時間短，同時可明確診斷[5]。年輕無心肺功能異常的女性，大多可以耐受氣腹壓力，且腹腔鏡手術對妊娠子宮的擠壓、牽拉少，減少了對子宮、卵巢的機械性刺激，術后加強保胎治療，其療效較確切。但該患者為輸卵管間質(zhì)部妊娠，其血運豐富，宜大出血，且腹腔鏡下縫合不滿意，易導致中晚孕期自發(fā)性子宮破裂，故告知其家屬后中轉(zhuǎn)開腹行右側(cè)輸卵管切除術。我國相關研究表明無論是開腹還是腹腔鏡手術對宮內(nèi)活胎都不會產(chǎn)生明顯影響，宮內(nèi)宮外復合妊娠經(jīng)手術治療，宮內(nèi)妊娠率約為83.33%[6]。

綜上所述，在宮內(nèi)宮外同時妊娠時，積極處理異位妊娠灶，能有效減少腹腔大出血發(fā)生的概率，可選擇腹腔鏡檢查術，根據(jù)術中情況決定進一步手術方案，術后加強保胎治療，以期獲得滿意的妊娠結局。在腹腔鏡手術中，我們需注意：1.控制氣腹壓，過高的氣腹壓會減少子宮血流，導致胚胎缺氧、酸中毒。2.需由有經(jīng)驗的腔鏡醫(yī)生手術，能迅速處理病灶、快速止血，縮短手術時間，減少對子宮、卵巢的機械性刺激，減少胚胎在CO2、藥物中暴露的時間。3、不能使用冷鹽水沖洗腹腔，易刺激子宮誘發(fā)宮縮。

參考文獻

[1] HAlptekin,Yildiray.Heterotopic pregnancy following IVFET:successful treatment with salpingostomy under spinal anesthesia and continuation of intrauterine twin pregnancy[J]. Archives of Gynecology and Obstetrics,2014,289(4):911-914.

[2] Li X H,Ouyang Y,Lu G X.Value of transvaginal sonography in diagnosing heterotopic pregnancy after in-vitro fertilization with embryo transfer[J].Ultrasound in Obstetrics ＆Gynecology,2013,41 (5):563-569.

[3] 成忠平,苑妍新,陳衛(wèi)民,等.0.25%左旋布比卡因與羅哌卡因用于小兒骶管阻滯時效性的比較[J].實用藥物與臨床,2010,13(1):18-19.

[4] 徐 敏,董有靜,苑妍新,等.不同劑量布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉對剖宮產(chǎn)患者循環(huán)的影響[J].實用藥物與臨床,2010,13(1):12-15.

[5] 張彩霞.腹腔鏡與開腹手術治療異位妊娠療效對比研究[J].中國性科學,2012,21(7):35-37.

[6] 李 怡,吳 濤,王曉紅,等.體外受精－胚胎移植術后宮內(nèi)外復合妊娠分析.中國婦幼健康研究,2010(1):52-53.

本文編輯：吳 衛(wèi)

作者簡介：張偉（1992-），男，河北衡水人，本科在讀，研究方向：婦科疾病的診療

通訊作者：胡婷玉，Tel：13918078436

【中圖分類號】R714.22

【文獻標識碼】B

【文章編號】ISSN.2095-8803.2016.01.017.02