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淺談“零差率”后的“二次議價(jià)”現(xiàn)狀及其解決途徑

摘要：“以藥養(yǎng)醫(yī)”是一個(gè)老生常談的話題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要通過“國(guó)家允許的將藥品加價(jià)15%后向群眾銷售”來維持自身的生存發(fā)展。不過不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)又通過“二次議價(jià)”，再次壓低其購藥價(jià)格牟取回扣。在省級(jí)采購平臺(tái)以招投標(biāo)為主要形式組織藥品集中采購后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥時(shí)繼續(xù)與企業(yè)談判壓價(jià)，從中牟取差價(jià)來“養(yǎng)醫(yī)”?！岸巫h價(jià)”廣泛存在，雖然提高了藥品對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償水平，但不符合法律和政策規(guī)定，也不符合招投標(biāo)基本商業(yè)規(guī)律，成為新的商業(yè)賄賂土壤。取消加價(jià)的藥品“零差率”政策提出后，“取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品加價(jià)”這一點(diǎn)很好地緩解了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題。本文通過查閱相關(guān)資料，咨詢中國(guó)藥科大學(xué)商學(xué)院相關(guān)老師，整理了國(guó)內(nèi)關(guān)于“二次議價(jià)”出現(xiàn)的常見原因并作出分析，探索了具體的解決途徑。

關(guān)鍵詞：二次議價(jià)；零差率

1　“二次議價(jià)”的現(xiàn)狀及其原因

藥品集中采購二次議價(jià)，是指在省級(jí)采購平臺(tái)以招投標(biāo)為主要形式組織藥品集中采購之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥時(shí)繼續(xù)與企業(yè)談判壓價(jià)的現(xiàn)象，部分藥品價(jià)格降幅可達(dá)30%～50%。二次議價(jià)廣泛存在，雖然提高了藥品對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償水平，但不符合法律和政策規(guī)定，也不符合招投標(biāo)基本商業(yè)規(guī)律，成為新的商業(yè)賄賂土壤，從中牟取的差價(jià)回扣也成為了許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的來源。就其原因深入分析，綜合來看，可分為以下幾點(diǎn)：

1.1中標(biāo)價(jià)格本身虛高，掀起醫(yī)院議價(jià)動(dòng)機(jī)。中標(biāo)價(jià)格本身虛高，高定價(jià)、大回扣的藥品營(yíng)銷模式，是公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不健全的產(chǎn)物。集中采購壓低藥品價(jià)格，與公立醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)的運(yùn)行機(jī)制存在沖突。同時(shí)，醫(yī)生又是集中采購的評(píng)議專家主體，在此機(jī)制下必然存在維持藥價(jià)中標(biāo)價(jià)在高位以備再議價(jià)的動(dòng)機(jī)。政府制定藥品最高零售價(jià)主要采取的是成本加成定價(jià)法，但由于某些企業(yè)的實(shí)際成本難以掌握，使得部分藥品的最高零售價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于企業(yè)的成本價(jià)和市場(chǎng)的實(shí)際交易價(jià)格，受到公眾的質(zhì)疑，因而喪失了政策的公信力。如2010年的“蘆筍片事件”，出廠價(jià)僅為15.5元的蘆筍片居然在醫(yī)院能賣到213元，一個(gè)重要的原因是藥品投標(biāo)報(bào)價(jià)指導(dǎo)價(jià)定得過高［1］。

1.2集中采購多家中標(biāo)，醫(yī)院掌握議價(jià)選擇權(quán)。集中采購允許多家中標(biāo)，人為拉長(zhǎng)了藥品銷售的競(jìng)爭(zhēng)鏈條。招標(biāo)的基本原理是把商品銷售所需的競(jìng)爭(zhēng)集中在招投標(biāo)階段，形成合理的競(jìng)爭(zhēng)價(jià)格。多家中標(biāo)則使得醫(yī)院在招投標(biāo)后仍然有選擇權(quán)，企業(yè)仍需再次競(jìng)爭(zhēng)，為二次議價(jià)提供了有力支持。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理不嚴(yán)格，對(duì)藥品購銷合同履行情況的監(jiān)管不完善，醫(yī)院普遍通過“做賬”方式掩蓋實(shí)際交易價(jià)格和合同履行中的問題。集中采購對(duì)同一化學(xué)名某一品規(guī)藥品形成的價(jià)格是統(tǒng)一的，但藥品質(zhì)量參差不齊、不同企業(yè)藥品成本不同、實(shí)際交易時(shí)報(bào)價(jià)不同，也為二次議價(jià)提供了條件。

1.3醫(yī)院對(duì)藥品銷售雙壟斷

1.3.1醫(yī)院藥房售藥比例高，藥企議價(jià)能力低。由于現(xiàn)行的醫(yī)療管理體制不夠健全，醫(yī)院在藥品購銷環(huán)節(jié)的“雙壟斷”地位，為其順利并大額賺取藥品差價(jià)提供了可能。醫(yī)院作為患者的代理人扮演著向藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者購買藥品的需求者角色。醫(yī)院作為藥品銷售主渠道，市場(chǎng)規(guī)模占比達(dá)74%，在全部藥品中攫取最大份額［2］。在此過程中，作為供給方的藥品生產(chǎn)流通企業(yè)受限于多小散亂的發(fā)展?fàn)顩r，未能形成一批真正的生產(chǎn)流通主體，在面對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇時(shí)處于相對(duì)被動(dòng)的地位。

醫(yī)院對(duì)藥品市場(chǎng)有實(shí)質(zhì)的壟斷權(quán)，形成了我國(guó)獨(dú)特的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式。由于醫(yī)院在藥品銷售市場(chǎng)占據(jù)主導(dǎo)地位，目前我國(guó)零售藥店存在市場(chǎng)份額小、發(fā)展層次低和城鄉(xiāng)分布不均等問題。

1.3.2醫(yī)生開具處方不透明，患者購藥途徑受限。醫(yī)院為患者提供服務(wù)，指導(dǎo)患者用藥，又扮演著藥品銷售者角色。在此過程中，由于醫(yī)療和藥品的專業(yè)性等特性，信息嚴(yán)重不對(duì)稱，患者在選擇藥品時(shí)只能依賴于醫(yī)生的指導(dǎo)，也處于弱勢(shì)地位。醫(yī)院早已推行電子處方，可是“推行電子處方，并不是說醫(yī)院可以省略紙質(zhì)處方”，醫(yī)院推行診療卡后，醫(yī)生只要在電腦上點(diǎn)擊選擇所需藥品就可把處方開好，大大節(jié)約了時(shí)間?？墒沁@種途徑導(dǎo)致了患者對(duì)處方的不了解，無法得之處方內(nèi)容、藥品價(jià)格，沒有選擇藥品的權(quán)利，更沒有選擇去哪里買藥的權(quán)利。

1.4國(guó)家監(jiān)管力度不足，醫(yī)院議價(jià)暗中進(jìn)行。國(guó)家監(jiān)管力度不足，缺乏相應(yīng)的懲處政策及措施來規(guī)范藥品集中招標(biāo)采購工作，杜絕“二次議價(jià)”現(xiàn)象的產(chǎn)生。2015年10月22日，衛(wèi)計(jì)委對(duì)于公立醫(yī)院藥品集中采購若干問題起草了《關(guān)于公立醫(yī)院藥品集中采購工作中幾個(gè)問題的補(bǔ)充通知（征求意見稿）》，其中明確聲明：必須杜絕并糾正醫(yī)院以各種形式要求企業(yè)返點(diǎn)、返款、建立“賬外賬”等二次議價(jià)行為。可與此同時(shí)，卻沒有出臺(tái)任何相關(guān)的懲處政策及措施對(duì)違反規(guī)定進(jìn)行“二次議價(jià)”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行約束。因此，在沒有法律保證下的任何關(guān)于禁止“二次議價(jià)”的口號(hào)都是“紙老虎”。

1.5取消藥品加成，激化二次議價(jià)。取消藥品加成在一定程度上激化了二次議價(jià)，雖說取消藥品加成有效緩解了“以藥養(yǎng)醫(yī)”，但卻又成了二次議價(jià)的一個(gè)原因。藥品零差率政策的出臺(tái)目的在于破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，可經(jīng)過分析，藥品零差政策的出臺(tái)在一定程度上制約了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行，剪斷了醫(yī)院通過藥品加成來進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)倪@條線。就目前狀況來講，大部分醫(yī)院還不能很好的消化這部分利潤(rùn)損失，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助就顯得相當(dāng)重要，但又由于各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助不到位，導(dǎo)致醫(yī)院想方設(shè)法從其他途徑進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，此時(shí)與藥企進(jìn)行二次議價(jià)就成了醫(yī)院一片肥沃的利益土壤了。

2　解決途徑

2.1完善投標(biāo)定價(jià)制度。政府應(yīng)采用科學(xué)的方法計(jì)算制定藥品價(jià)格，并對(duì)制定價(jià)格的專家、工作人員行為進(jìn)行監(jiān)督。保證專家們商定計(jì)算出的價(jià)格合理，專家可參考其他國(guó)家同類產(chǎn)品的價(jià)格，以確定科學(xué)的藥物價(jià)格，以此來防止價(jià)格虛高等不合理情況的出現(xiàn)，從根本上杜絕醫(yī)藥企業(yè)降低價(jià)格的可行區(qū)間和可降價(jià)能力，有效杜絕二次議價(jià)現(xiàn)象的出現(xiàn)。

2.2保障招標(biāo)企業(yè)藥品銷售。建議政府在進(jìn)行藥品招標(biāo)時(shí)嚴(yán)格把控藥品質(zhì)量，并且對(duì)藥企做出一定的承諾和保障，保障中標(biāo)企業(yè)的藥品有銷售途徑。通過對(duì)藥企做出承諾和保障，既能激勵(lì)藥企嚴(yán)格把控藥品生產(chǎn)的質(zhì)量，又能讓藥企有能力反抗醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行二次議價(jià)。例如：針對(duì)阿司匹林藥物，假設(shè)有4家藥企中標(biāo)，可以要求每家藥企出售阿司匹林全國(guó)銷量的20%，其余20%通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)再分配。阿司匹林的全國(guó)銷量根據(jù)前幾年的銷量制定出來。這對(duì)于提高藥品質(zhì)量和杜絕二次議價(jià)起到重要激勵(lì)作用。

2.3瓦解醫(yī)院“雙壟斷地位”

2.3.1取消醫(yī)院門診藥房，只保留住院藥房。門診藥房是醫(yī)生、醫(yī)院與藥企之間腐敗的“溫床”，是以藥養(yǎng)醫(yī)的重大途徑。取消醫(yī)院門診藥房，將醫(yī)院對(duì)藥品的壟斷地位瓦解，將不會(huì)存在以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，更不會(huì)有醫(yī)院二次議價(jià)的問題產(chǎn)生，從最根本上解決二次議價(jià)問題。

2.3.2處方透明化，引入藥店競(jìng)爭(zhēng)。衛(wèi)生部于2007年5月1日施行的《處方管理辦法》第28條規(guī)定，醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開具、傳遞普通處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致。政府需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生開具處方形式的監(jiān)管，醫(yī)生必須主動(dòng)開具紙質(zhì)處方。這樣患者才有選擇購藥地點(diǎn)的能力。更多患者選擇到藥店買藥，這會(huì)降低醫(yī)院藥品銷售的數(shù)量。久而久之降低醫(yī)院在藥品銷售中的壟斷地位，使得醫(yī)院二次議價(jià)能力減弱，最終遏制醫(yī)院和藥企的二次議價(jià)現(xiàn)象的發(fā)生。

2.4加大“二次議價(jià)”監(jiān)管及懲罰力度。二次議價(jià)是指醫(yī)院從藥品上牟取非法利益，屬于商業(yè)賄賂，應(yīng)該對(duì)此行為按照商業(yè)賄賂罪進(jìn)行處罰。《中華人民共和國(guó)刑法修正案（六）》第163條規(guī)定：公司、企業(yè)或者其他單位的工作人員利用職務(wù)上的便利，索取他人財(cái)物或者非法收受他人財(cái)物，為他人牟取利益，數(shù)額較大的，處5年以下有期徒刑或者拘役；數(shù)額巨大的，處5年以上有期徒刑，可以并處沒收財(cái)產(chǎn)。

2.5政府加大對(duì)醫(yī)院補(bǔ)貼力度?！傲悴盥省钡膶?shí)施目的是杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，可是15%的藥品加成取消后，醫(yī)院收入大幅度縮水。醫(yī)院的利益受到極大的沖擊，“二次議價(jià)”是醫(yī)院再從藥品上掙錢的唯一途徑了。為了遏制醫(yī)院暗地的二次議價(jià)，最主要的方式就是把醫(yī)院缺少的資金補(bǔ)上來。為此政府需要加大對(duì)醫(yī)院的扶持力度，給予醫(yī)院合理的補(bǔ)償。在明確政府補(bǔ)償?shù)姆懂犗?，合理估算政府補(bǔ)償?shù)目偭恳?guī)模。各省應(yīng)按照本省的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，對(duì)醫(yī)院的損失補(bǔ)償百分比進(jìn)行制定［3］。對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的省份，如果地方補(bǔ)償不足，中央政府根據(jù)情況制定補(bǔ)償機(jī)制。目的就是補(bǔ)償“零差率”政策推行后醫(yī)院損失，并不斷將醫(yī)院帶入穩(wěn)定正常的發(fā)展?fàn)顟B(tài)［4］。引導(dǎo)醫(yī)院通過自身的醫(yī)療服務(wù)賺錢，而不是通過“賣藥”賺錢。通過政府的干預(yù)扶持，將我國(guó)醫(yī)療體制引入健康穩(wěn)定的發(fā)展道路上。

參考文獻(xiàn)

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［2］楊廉平，唐玉清，張小鵬，等.藥品“零差率”下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變實(shí)證分析［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2013（10）：45～47.

［3］顧昕.全民醫(yī)療保險(xiǎn)與公立醫(yī)院中的政府投入：德國(guó)經(jīng)驗(yàn)的啟示［J］.東岳論叢，2013（02）：53～57.

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210009中國(guó)藥科大學(xué)董浩然游雅慧