趙昔良，朱園園，陳太波，方理剛

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科，北京100730

反復(fù)意識(shí)喪失、胸悶

趙昔良，朱園園，陳太波，方理剛

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科，北京100730

變異型心絞痛;冠狀動(dòng)脈痙攣

病歷摘要

患者男性，77歲，因“反復(fù)一過性意識(shí)喪失3個(gè)月余”于2014年10月17日收住北京協(xié)和醫(yī)院。

現(xiàn)病史

2014年7月患者無明顯誘因出現(xiàn)一過性意識(shí)喪失，意識(shí)喪失前無明確情緒變化、長(zhǎng)時(shí)間站立、胃腸道刺激，主要表現(xiàn)為燒心，燒灼感從劍下逐漸蔓延至咽喉部，伴胸悶、頭暈、惡心、大汗、左上肢麻木，不伴胸痛、頭痛、視物旋轉(zhuǎn);后意識(shí)喪失，意識(shí)自行恢復(fù)后發(fā)現(xiàn)二便失禁，無其他不適，否認(rèn)有唇舌咬傷、四肢抽搐、口吐白沫，持續(xù)時(shí)間不詳，未診治。此后癥狀間斷發(fā)作，反酸、胸悶癥狀出現(xiàn)后患者立即坐下或臥床休息，一過性意識(shí)喪失出現(xiàn)時(shí)多不伴二便失禁，發(fā)作頻率逐漸增加至1次/d，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。超聲心動(dòng)圖檢測(cè)示左室射血分?jǐn)?shù)62%，主動(dòng)脈硬化，心臟結(jié)構(gòu)和功能未見明顯異常。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)平均心率68次/min，最慢32次/min，最快110次/min，竇性心律，2∶1房室傳導(dǎo)阻滯(圖1)，ST-T改變，心率變異正常，停搏＞2.0 s共20次，最長(zhǎng)2.85 s。頸動(dòng)脈超聲示雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚伴斑塊形成，無名動(dòng)脈分叉部及右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈斑塊形成(單發(fā))。經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial doppler，TCD)示腦動(dòng)脈硬化血流頻譜改變。頭頸CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)示顱內(nèi)散在腦梗死，輕度腦萎縮;雙側(cè)下鼻甲肥大;甲狀腺左右葉病變;左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部軟斑及鈣化形成，相應(yīng)管腔略顯狹窄，右側(cè)椎動(dòng)脈較對(duì)側(cè)略顯纖細(xì)，顱內(nèi)段為著。頭顱、頸椎磁共振平掃+增強(qiáng)示右側(cè)小腦半球異常強(qiáng)化，考慮血管畸形可能;散在腦缺血灶;雙側(cè)篩竇、上頜竇及左側(cè)額竇炎;頸椎退行性改變，C5-6椎間盤膨出，C4-5、C6-7椎間盤突出，頸椎管狹窄; C2-5椎體水平脊髓內(nèi)異常信號(hào)，考慮脊髓空洞可能。視頻腦電圖示正常腦電圖。肌電誘發(fā)電位示正常神經(jīng)-肌電圖?？紤]患者2∶1房室傳導(dǎo)阻滯診斷明確，于2014年9月3日植入雙腔起搏器，術(shù)后患者出現(xiàn)一過性發(fā)熱，持續(xù)5～6 d，考慮為“上呼吸道感染”，予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)?；颊叱鲈汉笊鲜霭Y狀仍間斷發(fā)作，胸悶、燒心等癥狀1 d內(nèi)可出現(xiàn)數(shù)次，多不伴意識(shí)喪失，上述癥狀發(fā)作時(shí)血壓偏低(80/50 mm Hg，1 mm Hg= 0.133 kPa)，心率偏慢(50～60次/min)，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，頭顱CT檢查示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死，腦白質(zhì)稀疏，予雙重抗血小板治療、穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治收入本院心內(nèi)科。

自發(fā)病以來，患者精神尚可，體力較前略差，步行數(shù)百米后感覺下肢乏力，食欲食量可，二便如常，體重?zé)o明顯變化。

既往史

2012年行“頭部纖維瘤切除術(shù)”，余無特殊。

個(gè)人史

吸煙50年，每天2包，戒煙2年;曾偶飲酒，戒酒2年。

入院查體

生命體征平穩(wěn)，神清語利，查體合作，心肺腹(－)，左側(cè)鎖骨下皮下可觸及起搏器，雙下肢不腫。

診治經(jīng)過

入院后完善血尿便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、感染相關(guān)檢查、氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pro B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)、心臟3項(xiàng)，均未見明顯異常。血脂+超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C reactive protein，hsCRP)檢測(cè)示膽固醇4.85 mmol/L，甘油三酯1.10 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.33 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.16 mmol/L，hsCRP 5.58 mg/L。糖化血紅蛋白5.8%。心電圖(electrocardiography，ECG)大致正常。超聲心動(dòng)圖示左室射血分?jǐn)?shù)68%，左心室松弛功能減低。胸部X線檢查示雙肺紋理增厚。腹部B超示雙腎囊腫。

圖2 患者住院期間胸悶發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)A.普通12導(dǎo)聯(lián);B.V3R～V5R、V7～V9導(dǎo)聯(lián)

患者入院后仍反復(fù)發(fā)作胸悶、燒心等不適。2014年10月18日患者癥狀發(fā)作時(shí)急查心臟3項(xiàng)(－)，2014年10月20日復(fù)查仍(－)。2014年10月19日患者癥狀發(fā)作時(shí)，血壓85/45 mm Hg，心率60次/min; ECG見Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段極度抬高，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，予心電血氧監(jiān)護(hù)，硝酸甘油0.5 mg舌下含服，地爾硫卓(合貝爽)90 mg口服，硝酸甘油5 μg/h持續(xù)泵入，患者癥狀逐漸緩解，約50 min后完全緩解，復(fù)查ECG較入院無明顯變化。2014年10月20日停止泵入硝酸甘油，患者下床活動(dòng)，約10∶30上述癥狀再次發(fā)作，ECG仍可見前日發(fā)作時(shí)表現(xiàn)，同時(shí)V7～V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(圖2)，再次予心電血氧監(jiān)護(hù)，硝酸甘油5 μg/h持續(xù)泵入，同時(shí)聯(lián)系導(dǎo)管室，行急診冠狀動(dòng)脈造影。冠狀動(dòng)脈造影見冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，雙支病變，累及左冠狀動(dòng)脈前降支(left anterior descending artery，LAD)與右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery，RCA)，前降支心肌橋;冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)示右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段截面積3.7 mm2，最大斑塊負(fù)荷77%，近段截面積6.7 mm2，最大斑塊負(fù)荷61%。術(shù)后患者安返病房，無不適，復(fù)查ECG與入院時(shí)比較無明顯變化。2014年10月21日地爾硫卓加量至90 mg每12小時(shí)1次，患者暈厥及胸悶、燒心癥狀未再發(fā)作。

完善冠狀動(dòng)脈痙攣病因檢查，血總皮質(zhì)醇、24 h尿兒茶酚胺(－)。甲狀腺功能檢測(cè)(－)?？购丝贵w(antinuclear antibodies，ANA)19項(xiàng)檢測(cè)示ANA(+)，BZ散點(diǎn)型1∶160，胞漿型1∶160，核膜型1∶160，余(－)。系統(tǒng)性血管炎抗體4項(xiàng)、可提取性核抗原(extractable nuclear antigen，ENA)(4+7)、免疫球蛋白3項(xiàng)均(－)，補(bǔ)體C3 1.677 g/L，C4 0.476 g/L。

患者2014年10月23日起出現(xiàn)間斷發(fā)熱，最高38.7℃，予洛索洛芬鈉(樂松)30 mg口服對(duì)癥處理后體溫降至正常，查血常規(guī)、肝腎功能、降鈣素原檢測(cè)未見明顯異常，血沉92 mm/h，hsCRP 101.89 mg/L，2014年10月24日予患者口服頭孢呋辛鈉0.25 g每天2次治療，1周后體溫恢復(fù)正常。

2014年11月2日予患者起搏器程控，將起搏器參數(shù)調(diào)整為心率30次/min，PR間期240 ms，患者無不適主訴。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)示平均心率76次/min，最快105次/min，最慢63次/min，竇性心律，室性早搏、成對(duì)室性早搏，加速性室性自主心律1陣，房性早搏、成對(duì)房性早搏、房性心動(dòng)過速，未見起搏心律。

大查房時(shí)患者狀況(2014年11月5日)

結(jié)合患者入院后癥狀發(fā)作時(shí)ECG表現(xiàn)和冠狀動(dòng)脈造影表現(xiàn)，考慮冠狀動(dòng)脈痙攣，予鈣離子拮抗劑(calcium channel blocker，CCB)類藥物治療后上述癥狀未再發(fā)作，癥狀控制滿意。但尚存在以下問題: (1)患者一過性意識(shí)喪失是否能夠除外神經(jīng)系統(tǒng)疾病;(2)患者ANA陽性，冠狀動(dòng)脈痙攣背后是否可能存在血管炎;(3)患者起搏器植入是否合適，若干年后電量耗竭后是否有必要更換。

討論

心內(nèi)科楊明醫(yī)師

本患者曾行急診冠狀動(dòng)脈造影，當(dāng)時(shí)ECG表現(xiàn)為下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，考慮RCA病變可能。左冠圖像見左主干(left main，LM)、LAD、冠狀動(dòng)脈左旋支(left circumflex coronary artery，LCX)存在散在斑塊，未見明確狹窄改變;蜘蛛位圖像，LM、LAD、LCX開口未見顯著狹窄;左頭位圖像，對(duì)角支散在斑塊，可見輕度狹窄，LAD中段可見肌橋，收縮期狹窄30%～40%，不能解釋ECG下壁導(dǎo)聯(lián)改變;右足位圖像，LM、LAD及LCX開口正常?；颊吖跔顒?dòng)脈為右優(yōu)勢(shì)型，RCA粗大，RCA中段可見彌漫斑塊，最重狹窄在RCA后三叉前，發(fā)出后降支(posterior descending artery，PDA)和左室后支(posterior left ventricular branch，PLA)前也存在兩處管狀狹窄，狹窄均50%～60%;正頭位圖像，RCA遠(yuǎn)端PDA和PLA未見明確病變。術(shù)前考慮患者存在冠狀動(dòng)脈痙攣可能，注射硝酸甘油后遠(yuǎn)端病變變化不大，冠狀動(dòng)脈病變不能解釋患者下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高及迅速回落，不能排除冠狀動(dòng)脈內(nèi)存在不穩(wěn)定斑塊或易損斑塊的可能，故行血管內(nèi)超聲檢查評(píng)價(jià)斑塊情況。右冠IVUS示C處病變回聲增高，為鈣化病變;C處與B處之間，管腔正常，輕度粥樣硬化;B處見冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)病變;A處可見鈣化斑塊，之后為輕度粥樣硬化斑塊。定量分析示C處狹窄大概80%，B處與C處狹窄程度類似，A處狹窄60%。C處病變?yōu)槔w維化和鈣化間的病變類型，回聲較高;B處為中回聲斑塊;A處為鈣化斑塊。IVUS能夠通過回聲不同區(qū)分冠狀動(dòng)脈正常的三層結(jié)構(gòu)，即內(nèi)中外膜，通過斑塊回聲不同判斷斑塊性質(zhì)，鈣化斑塊高回聲伴聲影，纖維斑塊中回聲，脂質(zhì)池低回聲，血栓中低回聲。本患者無不穩(wěn)定斑塊和血栓表現(xiàn)。IVUS對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影提示狹窄50%～60%的臨界病變主要作用為:(1)對(duì)斑塊性質(zhì)的分析:沒有不穩(wěn)定斑塊表現(xiàn)不建議行介入治療，不穩(wěn)定斑塊，如纖維帽較薄、內(nèi)膜撕裂或者出現(xiàn)臨床癥狀建議早期干預(yù);(2)對(duì)于斑塊負(fù)荷的定量:對(duì)于截面積＜6.0 mm2或者狹窄＞50%的左主干病變，需要行支架或者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)，非左主干病變截面積＜4.0 mm2也需要介入治療。

本患者從以上角度評(píng)價(jià)需行介入治療，但其臨床表現(xiàn)與普通冠心病患者不同，表現(xiàn)為一過性、極度ST段抬高，之后迅速緩解，硝酸甘油有效，后期予積極CCB治療癥狀穩(wěn)定，按照心內(nèi)科專業(yè)組查房意見未進(jìn)行積極介入治療。根據(jù)日本相關(guān)指南，冠狀動(dòng)脈痙攣定義為冠狀動(dòng)脈異常的、一過性收縮，多表現(xiàn)為胸骨后壓榨感覺，癥狀偶可放射至上腹部、頸部、下頜、左肩部，也可無臨床癥狀，多在休息時(shí)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間不超過0.5 h，多符合典型心絞痛特點(diǎn)，飲酒或過度通氣可誘發(fā)，短效硝酸酯類藥物可緩解，CCB可抑制心絞痛發(fā)作，本患者表現(xiàn)為燒灼感，對(duì)藥物治療反應(yīng)支持冠狀動(dòng)脈痙攣的診斷。冠狀動(dòng)脈痙攣可并發(fā)多種心律失常，本患者表現(xiàn)為緩慢性室性心律失常，發(fā)作時(shí)間多為半夜或凌晨。診斷需獲得發(fā)作時(shí)ECG，存在缺血可表現(xiàn)為一過性ST段抬高、壓低、新出現(xiàn)負(fù)向U波，符合上述特異性心電圖表現(xiàn)，可診斷冠狀動(dòng)脈痙攣。如癥狀不特異，可行乙酰膽堿或麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)，但國(guó)內(nèi)開展極少。本患者發(fā)作特點(diǎn)為一過性ST段抬高，癥狀為胸骨后燒灼感，放射至咽部，為較典型的心絞痛癥狀，考慮變異型心絞痛明確。變異型心絞痛的治療，首先需戒煙，控制血壓、體重，糾正糖耐量、血脂異常，藥物治療主要采用硝酸酯類藥物及CCB，并發(fā)冠心病患者，可合并使用β受體阻滯劑。本患者基礎(chǔ)冠狀動(dòng)脈病變重，可行介入治療，因患者臨床癥狀緩解明顯，未采用。

綜上，考慮患者為冠狀動(dòng)脈基礎(chǔ)病變上的痙攣，發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈痙攣。

神經(jīng)科楊洵哲醫(yī)師

患者暈厥是否存在神經(jīng)系統(tǒng)疾患，首先需要鑒別患者暈厥診斷是否明確，有無后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作，或者非典型癲癇發(fā)作?；颊咄庠捍殴舱癯上裉崾敬嬖谇幌缎怨Ｋ涝钜约凹顾杩斩窗Y可能，但上述表現(xiàn)不足以解釋患者所出現(xiàn)的臨床癥狀。頭頸CTA提示患者后循環(huán)血管沒有大問題，入院后復(fù)查TCD也未見后循環(huán)血管病變。與患者核實(shí)病史，癥狀發(fā)作時(shí)存在惡心、嘔吐等植物神經(jīng)功能紊亂癥狀，但發(fā)作后無后遺癥，查體無明確異常，考慮暈厥發(fā)作可能。暈厥原因包括心源性、反射性、體位性低血壓相關(guān)的暈厥，該患者無椎體系、椎體外系受累表現(xiàn)，臥立位血壓未見明顯變化，考慮體位性低血壓相關(guān)暈厥可能性小。癥狀發(fā)作時(shí)患者有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)，血壓、心率偏低，不除外與迷走神經(jīng)反射相關(guān)?；颊叻渴覀鲗?dǎo)阻滯明確，予心內(nèi)科相關(guān)處理后發(fā)作明顯減少，心源性暈厥支持證據(jù)相對(duì)較多。神經(jīng)系統(tǒng)疾病未見明確有力的支持證據(jù)。

風(fēng)濕免疫科張奉春醫(yī)師

患者有自身免疫性疾病跡象:(1)ANA陽性; (2)可疑雷諾現(xiàn)象，有缺血，但無血液淤積表現(xiàn); (3)血沉快、hsCRP升高。雖然有報(bào)道血管炎所致心臟血管痙攣，但免疫病導(dǎo)致暈厥較為罕見。該患者心臟血管病變明確，考慮暈厥為心源性可能性大。患者有可能存在自身免疫性疾病，但無明確系統(tǒng)受累，可不處理。血管炎與動(dòng)脈粥樣硬化所致斑塊不同，多導(dǎo)致血管狹窄，為均勻或節(jié)段性狹窄，與本患者冠狀動(dòng)脈造影所見病變表現(xiàn)不符，故仍考慮患者在動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上并發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣。

心內(nèi)科嚴(yán)曉偉醫(yī)師

冠狀動(dòng)脈狹窄所致的心絞痛多在勞累情況下出現(xiàn)，而冠狀動(dòng)脈痙攣所致的心絞痛多在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化也是冠狀動(dòng)脈痙攣的重要原因，動(dòng)脈粥樣硬化可致內(nèi)皮功能紊亂，考慮本患者為冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上并發(fā)的痙攣。起搏器的必要性值得商榷，患者在外院時(shí)癥狀表現(xiàn)更為嚴(yán)重，出現(xiàn)暈厥，同時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖非標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)有明確ST段壓低提示，但非標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)未見ST段抬高，只提示緩慢性心律失常，外院遂予起搏器植入。起搏器植入避免了患者心跳過緩及出現(xiàn)暈厥，患者未再出現(xiàn)暈厥，但臨床癥狀不緩解。入住本院后可以看出，患者竇房結(jié)及房室結(jié)功能正常，因?yàn)榛颊呤褂玫貭柫蜃窟@種具有負(fù)性頻率及負(fù)性傳導(dǎo)作用的藥物后，未再出現(xiàn)暈厥，臨床癥狀顯著緩解，提示暈厥發(fā)作與痙攣明確相關(guān)。

治療方面，對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛，只有阿司匹林和他汀類藥物必須使用，其他藥物應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇使用，如患者病情穩(wěn)定、未并發(fā)高血壓，可不用β受體阻滯劑。本患者以冠狀動(dòng)脈痙攣為主要表現(xiàn)，應(yīng)以CCB為主要治療藥物，不太適合并用β受體阻滯劑，使用選擇性β1受體阻滯劑也需考慮β2受體阻斷作用，可能誘發(fā)血管平滑肌痙攣，因此若患者血壓可耐受，心率偏快，地爾硫卓可加量。

心內(nèi)科楊德彥醫(yī)師

成人獲得性二度房室傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)暈厥是永久起搏器的植入指征，但前提是其他可以糾正房室傳導(dǎo)阻滯的治療效果不佳。本患者明確為冠狀動(dòng)脈痙攣引起的房室傳導(dǎo)阻滯，故其起搏器植入的必要性不夠充分，起搏器電量耗竭后可自行曠置。本患者冠狀動(dòng)脈痙攣與緩慢性心律失常明確相關(guān)，機(jī)制可能包括以下2點(diǎn):(1)右冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致房室結(jié)供血不足形成房室傳導(dǎo)阻滯;(2)交感/副交感失衡，冠狀動(dòng)脈痙攣解除，心肌活動(dòng)增加，心輸出量增加，造成迷走神經(jīng)反射性興奮，房室結(jié)傳導(dǎo)性下降，引起傳導(dǎo)阻滯。以上機(jī)制導(dǎo)致緩慢性心律失常，進(jìn)而出現(xiàn)暈厥。

心內(nèi)科嚴(yán)曉偉醫(yī)師

患者冠狀動(dòng)脈痙攣所致暈厥基本明確，且與免疫因素相關(guān)性小，考慮為動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)皮功能紊亂所致的冠狀動(dòng)脈痙攣。此外，冠狀動(dòng)脈痙攣反復(fù)發(fā)作可致斑塊不穩(wěn)定，因此本患者應(yīng)加強(qiáng)冠心病二級(jí)預(yù)防，同時(shí)繼續(xù)當(dāng)前抗冠狀動(dòng)脈痙攣治療。

轉(zhuǎn)歸

大查房后患者繼續(xù)冠心病二級(jí)預(yù)防及抗冠狀動(dòng)脈痙攣治療，包括阿司匹林腸溶片0.1 g每天1次、硫酸氫氯吡格雷75 mg每天1次、瑞舒伐他汀10 mg每天1次、鹽酸地爾硫卓緩釋片90 mg每12小時(shí)1次，單硝酸異山梨酯緩釋片60 mg每天1次?；颊哂?014年11月6日出院，規(guī)律隨訪，近半年癥狀未再發(fā)作。

最終診斷:變異型心絞痛，冠狀動(dòng)脈痙攣，緩慢性心律失常。

點(diǎn)評(píng)

患者為老年男性，反復(fù)一過性意識(shí)喪失3個(gè)月余。每次發(fā)作前患者均有胸悶、“燒心”癥狀，外院行較完善神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)檢查，除外相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病;超聲心動(dòng)圖未見明顯異常;動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)提示二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，心臟停搏最長(zhǎng)2.85 s。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮緩慢性心律失常所致暈厥，植入永久起搏器。術(shù)后患者雖不再出現(xiàn)意識(shí)喪失，但仍反復(fù)胸悶、“燒心”，伴血壓下降。入住本院癥狀再次發(fā)作時(shí)，ECG捕捉到下后壁導(dǎo)聯(lián)ST段極度弓背向上抬高，由于該ST段異常呈一過性，血肌鈣蛋白濃度始終正常，考慮冠狀動(dòng)脈痙攣所致變異型心絞痛，經(jīng)較大劑量鈣離子拮抗劑治療后癥狀消失。

該患者診斷明確，治療有效，但在診治過程中除了病例討論中涉及的觀點(diǎn)、建議外，尚有以下3點(diǎn)值得臨床醫(yī)生關(guān)注。

第一，在本院住院期間，患者癥狀發(fā)作時(shí)值班住院醫(yī)生作出了及時(shí)反應(yīng)，為患者做了ECG，該ECG是進(jìn)一步明確診斷和正確治療的關(guān)鍵一環(huán)。其實(shí)，患者在外院賴以決定植入永久起搏器的動(dòng)態(tài)心電圖已經(jīng)有些蛛絲馬跡提示緩慢性心律失?？赡芘c心肌缺血有關(guān)，可惜沒有引起重視。

其次，患者緩慢性心律失常與冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)，而冠狀動(dòng)脈痙攣可通過藥物有效控制，本患者出院前動(dòng)態(tài)心電圖檢查顯示經(jīng)藥物充分治療后未再出現(xiàn)緩慢性心律失常。至于永久起搏器是否應(yīng)該植入，一方面若冠狀動(dòng)脈痙攣所致的嚴(yán)重緩慢性心律失常已得到藥物充分有效治療，不再發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣，不建議植入永久起搏器;另一方面對(duì)某一具體患者冠狀動(dòng)脈痙攣藥物治療是否有效并不明確，且最初藥物劑量是滴定加量，為避免患者再次發(fā)生嚴(yán)重心律失常事件或?yàn)楸苊庾畛跛幬锟赡苓M(jìn)一步加重緩慢性心律失常，植入永久起搏器可能是合理的。本患者入院前已植入永久起搏器，若此后數(shù)年在起搏器設(shè)置頻率足夠低、房室間期足夠長(zhǎng)的情況下多次動(dòng)態(tài)心電圖檢查和程控未見起搏器起搏，則在起搏器電量耗竭時(shí)不一定需要更換。

最后，本患者暈厥發(fā)作前有一過性心動(dòng)過緩及血壓降低，植入起搏器后仍然有暈厥前癥狀，即心率得以維持但血壓仍降低，此特點(diǎn)非常類似混合型血管迷走性暈厥。然而經(jīng)典的血管迷走性暈厥多發(fā)生于長(zhǎng)時(shí)間直立體位，若臨床上遇到類似血管迷走性暈厥表現(xiàn)，但是在患者平臥位發(fā)生，且缺乏特殊情境及特殊動(dòng)作(如吞咽、轉(zhuǎn)頭、大小便、劇咳等)時(shí)，需要考慮到某些相對(duì)少見的可以反復(fù)引起一過性迷走神經(jīng)張力增加的因素，如冠狀動(dòng)脈痙攣所致一過性下壁心肌嚴(yán)重缺血(本患者即為此種情形)、肺門肺癌等。

陳太波電話:010-69155601，E-mail:cardio-chen@qq．com

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1674-9081(2016)06-0463-05

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.06.013

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