袁宇紅，韓永梅，李九現(xiàn)，海 霞

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000)

針?biāo)幗Y(jié)合治療多囊卵巢綜合征不孕癥60例臨床研究*

袁宇紅，韓永梅△，李九現(xiàn)，海 霞

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000)

目的:探討針灸聯(lián)合自擬調(diào)沖活血湯內(nèi)服對(duì)多囊卵巢綜合征(PCOS)不孕癥患者促排卵作用和妊娠結(jié)局的影響。方法:將符合研究要求的118例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組58例，采用炔雌醇環(huán)丙孕酮片和枸櫞酸氯米芬等西醫(yī)常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用針灸和調(diào)沖活血湯治療，療程均為1～3個(gè)月經(jīng)周期，期間正常性生活，并根據(jù)監(jiān)測(cè)情況指導(dǎo)受孕;若懷孕則停止治療，對(duì)懷孕者繼續(xù)觀察12周。觀察組排卵和妊娠情況，測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜類型，進(jìn)行宮頸黏液評(píng)分，檢測(cè)血清性激素水平。結(jié)果:實(shí)驗(yàn)組在102個(gè)觀察周期中排卵周期為84個(gè)，排卵周期率為82.35%，高于對(duì)照組的71.11%;其中實(shí)驗(yàn)組優(yōu)勢(shì)排卵率59.52%，高于對(duì)照組的42.71%;實(shí)驗(yàn)組臨床妊娠率56.67%，高于對(duì)照組的37.93%，2組生化妊娠率和流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;實(shí)驗(yàn)組子宮內(nèi)膜厚度、Insler評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組;實(shí)驗(yàn)組Insler評(píng)分≥8分比例為80.0%，高于對(duì)照組的63.79%;實(shí)驗(yàn)組A型子宮內(nèi)膜比例為88.33%，高于對(duì)照組的72.41%;實(shí)驗(yàn)組血清T和LH水平及LH/FSH比值低于對(duì)照組，2組E2和FSH水平組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:在西醫(yī)常規(guī)促排卵治療的基礎(chǔ)上，針灸結(jié)合的干預(yù)能改善子宮內(nèi)膜厚度和類型，提高宮頸黏液Insler評(píng)分，調(diào)節(jié)性激素，從而提高優(yōu)勢(shì)排卵率和臨床妊娠率，其臨床療效優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療。

多囊卵巢綜合征;不孕;針灸;調(diào)沖活血湯;中西醫(yī)結(jié)合療法

不孕是多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)的主要表現(xiàn)，PCOS所導(dǎo)致的不孕癥占女性無排卵性不孕的75%，PCOS的發(fā)病率在育齡期女性中高達(dá)6% ～10%［1］，不孕的原因主要包括不排卵和卵母細(xì)胞質(zhì)量差，其原因多與內(nèi)分泌和代謝紊亂有關(guān)。PCOS患者普遍存在高雄激素血癥、胰島素抵抗(IR)、高胰島素血癥(HI)、糖脂代謝紊亂等現(xiàn)象，但確切的發(fā)病機(jī)制仍然不清。枸櫞酸氯米芬(CC)是國外指南推薦的治療 PCOS一線促排卵藥物，其排卵率高達(dá)75% ～80%，但存在低妊娠率，約為10%～40%，且PCOS患者早期流產(chǎn)率高達(dá)30%～50%，部分PCOS患者出現(xiàn)CC抵抗，這些諸多問題依然困擾著臨床［2-3］。

PCOS不孕癥屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)后期”“不孕”“閉經(jīng)”等范疇，基本病機(jī)為腎-天癸-沖任-胞宮之間相互調(diào)節(jié)失約，導(dǎo)致痰濕瘀結(jié)胞宮，其中腎虛血瘀是發(fā)病的主要環(huán)節(jié)［4］。近年來的研究顯示，中藥、針灸治療 PCOS性不孕的治療臨床療效肯定，遠(yuǎn)期療效持久，且不良反應(yīng)少［5］。本研究者筆者觀察了針灸聯(lián)合自擬調(diào)沖活血湯內(nèi)服對(duì)PCOS不孕癥患者促排卵作用和妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共篩選河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科2012年5月至2014年10月的130例符合研究條件的患者作為研究對(duì)象，采用SAS軟件生成的隨機(jī)表分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各65例。除去脫落和失訪，對(duì)照組完成58例，實(shí)驗(yàn)組完成60例。2組一般資料和基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得本院倫理委會(huì)員批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照 2003年鹿特丹PCOS研討會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)［6］:無排卵性月經(jīng)失調(diào);有雄激素過多的臨床體征和/或生化指標(biāo);超聲檢查有多囊性卵巢;排除其他引起排卵障礙或高雄激素的其他已知疾病。不孕癥是指夫婦同居1年以上，有正常性生活且未采取任何避孕措施而不能受孕。

1.2.2 腎虛痰瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》［7］制定:月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng);周期紊亂;不孕，腰腿酸軟，形體肥胖，胸腹痞滿，嘔惡多痰，性欲冷淡，少腹疼痛，舌暗淡或有瘀斑，脈沉澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合PCOS和不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合腎虛痰瘀證辨證者;不孕癥年限不超過6年;年齡20～40歲;經(jīng)B超檢查子宮、卵巢無器質(zhì)性病變，宮腔形態(tài)正常，輸卵管造影證實(shí)至少單側(cè)輸卵管通暢;取得患者知情同意，能配合定期隨訪者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究的局限性在于：所納入的文獻(xiàn)樣本量較小，可能對(duì)結(jié)果的穩(wěn)定性產(chǎn)生一定的影響，從而降低檢驗(yàn)效能，不排除產(chǎn)生選擇性偏倚、實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚的可能性。并且，所納入的文獻(xiàn)地域范圍較廣（涉及亞洲、歐洲、美洲），各地的研究方法與指標(biāo)不盡相同，相關(guān)差異可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果偏倚。另外，納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)有限，且未能對(duì)PGA滴眼液的安全性進(jìn)行分析，故該類藥物對(duì)角膜或眼表其他組織的影響尚未完全明確。因此，本研究結(jié)論有待大樣本、高質(zhì)量的RCT加以驗(yàn)證。

男方原因造成的不育;排除其他不孕癥因素;盆腔黏連、子宮內(nèi)膜異位癥患者;合并心、腦、肝、腎、造血、消化系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病、腫瘤者和精神病患者;存在免疫性不孕。

表1 2組一般資料和基線資料比較

2 方法

2.1 治療方法

對(duì)照組患者于月經(jīng)或撤退性出血的第5天起口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達(dá)英 －35，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20100003)，每日1片，連服21 d為1個(gè)周期;月經(jīng)第5天開始口服CC(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H11020546)，每次 50 mg，每天1次，共5 d;B超監(jiān)測(cè)到至少1個(gè)卵泡直徑達(dá)20 mm時(shí)，肌肉注射絨促性素(上海第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H31022062)5000～10000 IU。

實(shí)驗(yàn)組西醫(yī)療法同對(duì)照組，并采用針灸和調(diào)沖活血湯的干預(yù)措施。針刺取穴腎俞、中極、關(guān)元、肝俞、子宮、氣海、三陰交、血海，采用0.30 mm×40 mm不銹鋼毫針，常規(guī)消毒后直刺1～1.5寸，行針得氣留針30 min，每10 min行針1次，10次為1個(gè)療程，每月經(jīng)周期1個(gè)療程。調(diào)沖活血湯藥物組成:菟絲子15 g，熟地黃20 g，淫羊藿12 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，蒼術(shù)15 g，澤蘭10 g，香附10 g，路路通15 g，柴胡10 g，貝母10 g，云苓20 g，鬼箭羽10 g，皂角刺15 g，甘草6 g，每天1劑，由醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎煮，每劑煎取200 ml藥液，分2次口服。共治療1～3個(gè)月經(jīng)周期，期間正常性生活，并根據(jù)監(jiān)測(cè)情況指導(dǎo)受孕。若懷孕則停止治療，對(duì)于懷孕者繼續(xù)觀察12周。

2.2 觀察指標(biāo)

排卵和妊娠情況:采用陰道超聲監(jiān)測(cè)優(yōu)勢(shì)卵泡形成、成熟，直徑≥18 mm時(shí)排卵情況;排卵后2周檢測(cè)尿和血人絨毛膜促性腺激素，陽性為生化妊娠; B超檢查見胎心及原始心管搏動(dòng)臨床妊娠;子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜類型采用Gonen等標(biāo)準(zhǔn)［8］分為A、B、C型)，宮頸黏液評(píng)分采用Insler宮頸評(píng)分法，其中Insler評(píng)分≥8分表示功能良好［8］;血清性激素檢測(cè)于治療前后月經(jīng)第3～5天抽靜脈取血5 ml，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)黃體生成素(LH)、血清睪酮(T)、雌二醇(E2)水平和卵泡刺激素(FSH)水平。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組排卵和妊娠情況比較

表2顯示，實(shí)驗(yàn)組在102個(gè)觀察周期中排卵周期為 84個(gè)，排卵周期率 82.35%，高于對(duì)照組的71.11%(P＜0.05);其中實(shí)驗(yàn)組優(yōu)勢(shì)排卵率59.52%，高于對(duì)照組的42.71%(P＜0.05);實(shí)驗(yàn)組臨床妊娠率56.67%，高于對(duì)照組的37.93%(P＜0.05)，2組生化妊娠率和流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 2組月經(jīng)恢復(fù)率、排卵率和妊娠率比較(%)

3.2 2組治療后子宮內(nèi)膜厚度、Insler評(píng)分、Insler評(píng)分≥8分比例、A型子宮內(nèi)膜比例比較

表3顯示，治療后實(shí)驗(yàn)組子宮內(nèi)膜厚度、Insler評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01);實(shí)驗(yàn)組Insler評(píng)分≥8分比例為 80.0%，高于對(duì)照組的 63.79%(P＜0.05);實(shí)驗(yàn)組A型子宮內(nèi)膜比例為88.33%，高于對(duì)照組的72.41%(P＜0.05)。

表3 2組治療后子宮內(nèi)膜厚度、Insler評(píng)分、Insler評(píng)分≥8分比例、A型子宮內(nèi)膜比例比較

3.3 2組治療后 E2、T、FSH、LH水平及 LH/ FSH比值比較

表4顯示，治療后實(shí)驗(yàn)組血清T和 LH水平及LH/FSH比值低于對(duì)照組(P＜0.01)，2組 E2和FSH水平組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 2組治療后E2、T、FSH、LH水平及LH/FSH比值比較(±s)

表4 2組治療后E2、T、FSH、LH水平及LH/FSH比值比較(±s)

組 別 例數(shù) T/nmol/L E2/pmol/L FSH/U/L LH//U/L LH/FSH對(duì)照組 58 0.91±0.22 142.6±48.3 6.94±1.58 8.09±1.70＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 1.25±0.22實(shí)驗(yàn)組 60 0.75±0.16 155.9±50.6 6.33±1.02 6.72±1.24 1.06±0.18統(tǒng)計(jì)量 U=4.505 U=1.4607 U=1.516 U=4.987 U=5.124 P

4 討論

PCOS以月經(jīng)稀發(fā)和(或)閉經(jīng)、不孕，同時(shí)伴有肥胖與多毛，其發(fā)病原因與下丘腦 －垂體 －卵巢軸(HPG)調(diào)節(jié)功能異常、內(nèi)分泌和代謝環(huán)境紊亂導(dǎo)致卵泡發(fā)生過程可能存在卵泡募集亢進(jìn)而選擇障礙，無優(yōu)勢(shì)卵泡形成，阻礙卵泡發(fā)育成熟而導(dǎo)致不孕［10］。CC是臨床一線促排卵藥物，但由于 CC的抗雌激素作用，可抑制子宮內(nèi)膜生長，不利于胚胎著床，并可減少宮頸黏液分泌，使其性狀黏稠，阻礙精子上行及精卵結(jié)合，所以出現(xiàn)排卵率高、妊娠率低的現(xiàn)象［11］。

針灸作為中醫(yī)臨床重要的干預(yù)措施，對(duì)下丘腦-垂體-卵巢軸的分泌功能具有良性調(diào)整作用，可使內(nèi)分泌、性激素趨于正常，起到促排卵作用［14］。本組選擇的穴位中腎俞為腎之背俞穴，能補(bǔ)益腎元、強(qiáng)腰利水;中極、關(guān)元補(bǔ)腎之元?dú)?，利膀胱之濕熱。此三穴位相配補(bǔ)腎中真氣，生先天之精化。氣海能益氣助陽、調(diào)經(jīng)固經(jīng);血海行氣化血、補(bǔ)血健脾;氣海與血海相配能益氣養(yǎng)血、行氣活血、通經(jīng)散瘀;三陰交能健脾和胃、調(diào)補(bǔ)肝腎、疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血;肝俞疏肝理氣配三陰交疏肝補(bǔ)腎、通調(diào)沖任;子宮穴調(diào)經(jīng)理氣、升提下陷。諸穴合作能起到補(bǔ)腎、健脾、疏肝、散瘀、理氣、除濕之功。

調(diào)沖活血湯中以菟絲子補(bǔ)腎益精、健脾固胎，淫羊藿補(bǔ)腎助陽，熟地黃益精填髓配當(dāng)歸補(bǔ)血滋潤，川芎、當(dāng)歸、澤蘭活血散瘀，路路通活絡(luò)通經(jīng)，皂角刺活血通經(jīng)，鬼箭羽破血通經(jīng)，柴胡、香附疏肝理氣，蒼術(shù)、貝母、云苓化痰除濕，甘草和諸藥，全方標(biāo)本兼顧，共奏補(bǔ)腎益精、散瘀化痰、理氣通絡(luò)之功。

卵子質(zhì)量是妊娠成功的首要條件，因此優(yōu)勢(shì)卵泡形成、成熟非常重要。研究顯示，實(shí)驗(yàn)組排卵周期率82.35%，高于對(duì)照組的71.11%;其中優(yōu)勢(shì)排卵率59.52%，高于對(duì)照組的42.71%，為妊娠創(chuàng)造了有利條件，故實(shí)驗(yàn)組臨床妊娠率高于對(duì)照組，提示針?biāo)幗Y(jié)合增加了排卵周期，促進(jìn)了優(yōu)勢(shì)卵泡形成，提高了臨床妊娠率，對(duì)于 PCOS不孕患者預(yù)后產(chǎn)生了良好的影響。

子宮內(nèi)膜厚度和類型及宮頸黏液 Insler評(píng)分，子宮內(nèi)膜的厚度、子宮內(nèi)膜容受性好(即 A型)，為受精卵著床發(fā)育創(chuàng)造成了條件;宮頸黏液是精子在女性生殖道遷移的第一道選擇性屏障，黏液的性狀直接影響精子在宮頸黏液的存活和遷移，決定到達(dá)受精部位的精子數(shù)量［13］。Insler評(píng)分≥8分，表示功能良好。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組子宮內(nèi)膜厚度、Insler評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組;實(shí)驗(yàn)組 Insler評(píng)分≥8分比例高于對(duì)照組，A型子宮內(nèi)膜比例高于對(duì)照組，提示針?biāo)幗Y(jié)合手段為受精和著床發(fā)育創(chuàng)造了更好的條件，從而有利于提高妊娠率。

本研究還觀察到，治療后實(shí)驗(yàn)組血清 T和 LH水平及LH/FSH比值低于對(duì)照組，2組E2和FSH水平組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示針?biāo)幗Y(jié)合還能調(diào)節(jié)患者性激素，從而改善卵泡的形成、發(fā)育、著床等，為受孕創(chuàng)造條件。

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R246.3

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:1006-3250(2016)07-0962-03

2015-12-07

河南省中醫(yī)藥科研專項(xiàng)重大項(xiàng)目(2013ZY01007)-代謝綜合征中醫(yī)證候診斷及演變規(guī)律的研究

袁宇紅(1969-)，女，河南西峽人，主管護(hù)師，從事女性生殖護(hù)理的臨床與研究。

△通訊作者:韓永梅(1971-)，女，河南鄧州人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事生殖醫(yī)學(xué)的臨床與研究，Tel:13733838297，E-mail:fyj20071@163.com。