柏 楊，劉國祥，黃繼東，孫 鵬

(1.第三軍醫(yī)大學訓練部教務處,重慶 400038；2.第三軍醫(yī)大學,重慶 400038)

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·醫(yī)學教育· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.048

基于醫(yī)學本科生能力培養(yǎng)的教學方法改革實踐

柏 楊1，劉國祥2△，黃繼東1，孫 鵬1

(1.第三軍醫(yī)大學訓練部教務處,重慶 400038；2.第三軍醫(yī)大學,重慶 400038)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的快速發(fā)展，醫(yī)學模式、醫(yī)療服務方式、民眾健康需求均發(fā)生了重大轉(zhuǎn)型。醫(yī)學領域的深刻變化對醫(yī)學教育提出更高要求。加強醫(yī)學生能力培養(yǎng)，成為新形勢下醫(yī)學教育改革的共識。教學方法作為最活躍、最具創(chuàng)造性的教學環(huán)節(jié)，對未來醫(yī)生的核心能力[1]——自主學習能力、崗位實踐能力、批判性思維能力、創(chuàng)新研究能力的形成產(chǎn)生著重要影響。本校努力適應醫(yī)學教育發(fā)展趨勢，積極推行教學方法改革，為提升醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量進行了有益探索。

1 教學方法改革的總體設計

學校將教學方法改革作為創(chuàng)新教育體系的重要組成，堅持“學為主體、教為主導、師生互動、教學相長”的原則，堅持繼承與創(chuàng)新相結(jié)合，積極推行“指導性自修”自主學習、“啟發(fā)互動式”課堂討論、“文獻導讀式”研討課、基于真實臨床案例的臨床PBL(CPBL)等教學方法改革，將課堂教學向傳授知識、啟迪智慧、培養(yǎng)能力三位一體轉(zhuǎn)變。

1.1 “指導性自修”自主學習 根據(jù)學習理論，自主學習能力的形成與發(fā)展，需要經(jīng)歷一個漸進的、相對漫長的過程，并呈現(xiàn)出從他控到自控、從被動依賴到自覺能動、從有意識到自動化等規(guī)律[2]。因此，教師需要創(chuàng)設機會讓學生實踐、練習自主學習過程，指導學生在學習過程中應用學習策略，進行自我調(diào)節(jié)。本校推行的“指導性自修”，一是為學生設置單獨的自修課，二是在必修課中遴選部分學時作為自修內(nèi)容。通過充分發(fā)揮學生學習的能動性，加之教師的“導學”和“解惑”，達到培養(yǎng)自主學習能力的目的。

1.2 “啟發(fā)互動式”課堂討論 課堂討論是現(xiàn)代教學改革中體現(xiàn)學生學習方式的重要手段。它可以活躍課堂氣氛，改革和優(yōu)化課堂教學結(jié)構(gòu)，為學生思維和能力的發(fā)展提供廣闊的空間[3]。傳統(tǒng)的課堂上，學生除回答教師提問之外，通常很少主動發(fā)言或提問。本校開展的“啟發(fā)互動式”課堂討論，就是希望打破教師“獨舞”的這一課堂生態(tài)。每次課結(jié)束前(一般為完成一個章節(jié)教學內(nèi)容后)，教師會專門留出10～15 min時間，供學生開展課堂討論。

1.3 “文獻導讀式”研討課 要培養(yǎng)學生獨立的、批判性的思維能力，必須積極營造鼓勵獨立思考、自由探索、勇于創(chuàng)新的良好環(huán)境，研討課這種教學方式恰好能承擔其重任[4]。本校積極探索在大二、大三年級的專業(yè)基礎課中開展“文獻導讀式”研討課，即教師設計研討內(nèi)容，學生提前查閱相關經(jīng)典文獻資料，在充分準備的基礎上，利用完整的一次課，與教師共同探討科學問題，開展學術爭鳴，希望借此促進學生培養(yǎng)科學批判意識，觸發(fā)創(chuàng)新靈感，并了解科學問題的發(fā)展歷程和未來趨勢。

1.4 CPBL教學法 CPBL教學法是以PBL 教學為基礎，采用真實病案，通過主動學習、互相合作解決真實臨床問題一種教學模式。其核心是使PBL教學從書本案例向臨床實踐延伸，成為基礎和臨床的橋梁[5]。研究認為，參與CPBL 教學的學生其綜合學習能力更強，思考問題的廣度、深度，判斷準確性要高于常規(guī)教學的學生[6]。本校在大三、大四年級部分臨床專業(yè)課程中實踐CPBL教學法，以期在學生繼續(xù)完善自主學習能力的同時，幫助他們掌握隱含于臨床問題背后的知識、規(guī)律，學習臨床決策的過程，更好地形成臨床思維。

2 改革實踐

2.1 “指導性自修”自主學習 本校為一、二年級開設《計算機文化》《醫(yī)學導論》《醫(yī)學史》等通識性自修課程，為三、四年級開設《軍事醫(yī)學地理學》《災害醫(yī)學》等專業(yè)拓展性自修課程。教師在課前會組織學習引導講座，分析教學目標中需要習得的知識和技能，指導學生規(guī)劃時間安排和學習順序，并提供參考資料獲取途徑等學習條件；在自修過程中，教師會定期輔導，講授學習策略，組織輔導答疑，評價學習效果。以一年級開設的《醫(yī)學導論》課為例，教師會在引導講座中提出課程學習目標，包括掌握醫(yī)學的特點和學科分類、闡述現(xiàn)代醫(yī)學模式及其意義、充分認識醫(yī)生和患者的角色等；明確每一章節(jié)的重難點內(nèi)容和學時分配；除教材外，教師還會列出必讀和選讀的書目清單，以及提供外科手術的視頻資料、網(wǎng)絡學習資源。由于大一學生的有效學習策略相對不足，因此，教師會在定期輔導中針對性地給予學習策略的指導，如建議學生在閱讀時采用記筆記、寫批注和評語等知識加工策略，或在理解現(xiàn)實問題時開展情境模擬，以增強書本與現(xiàn)實的聯(lián)系。隨著年級的提高，教師對自主學習策略的教授會逐步減少，更多地傾向于鍛煉學生自我監(jiān)控能力和學習策略的應用能力。完成自修計劃后，教師會組織自我評估和集體討論，對難理解的問題進行點撥、解答。自修課考核評價方式通常為論文或讀書報告等形式。

此外，本校在30余門必修課中均設置了約占課程總學時5%～10%的自修內(nèi)容。如在《生理學》的循環(huán)生理一章中，教師將器官循環(huán)這部分內(nèi)容作為學生自修，其學習目標是讓學生自行通過復習冠狀動脈、腦、肺循環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)，并與體循環(huán)開展比較，獨立分析其各自的功能特點和調(diào)節(jié)機制。教師通常會通過課堂檢測，對學生掌握知識點的情況和學習方法運用的合理性同時進行評價。通過調(diào)查問卷，了解到84%的學生認為自修計劃對自己學習主動性、自我管理能力有提升作用，68%的學生認為自己的學習方法得到優(yōu)化、學習效能感有所增強。通過3年的教學效果調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大部分學生對自修課持積極認可態(tài)度，并從中獲益。

2.2 “啟發(fā)互動式”課堂討論 此課堂討論不同于傳統(tǒng)意義的課堂小結(jié)，教師并不用封閉式問題來簡單考察學生對知識點的掌握，而是以“啟發(fā)性問題”引導學生打開思路，促進深度思考和師生對話。如在完成“肝臟的生物化學”的學習后，教師在課堂討論中給出一個膽總管阻塞的病例。并循序漸進地提出“為什么血漿膽紅素增高會引起皮膚、鞏膜黃染”、“為何檢查顯示血清結(jié)合膽紅素增高，而未結(jié)合膽紅素無變化”、“哪些原因可造成膽總管阻塞”等問題來促進學生討論，并引導學生自發(fā)提出“為什么患者大便顏色灰白、尿色深黃，而糞尿膽素原均呈陰性”等問題。從而讓學生從膽紅素的代謝過程、不同類型膽紅素的理化特點、膽紅素在腸道中的轉(zhuǎn)化等方面，逐漸深入理解黃疸發(fā)生的可能機制，學會從臨床現(xiàn)象中提煉科學問題，并從分子代謝的深層次角度看待疾病發(fā)生。討論中，啟發(fā)始終是不可或缺的維度，討論初期往往是教師的啟發(fā)，討論展開后學生的觀點和思路相互碰撞，又帶來新的啟發(fā)，從而形成互動與啟發(fā)相互作用的“蝴蝶效應”[7]。教師在過程中會鼓勵學生開放思維、大膽質(zhì)疑，對提出獨到見解和針對性問題的學生給予平時成績加分。通過課堂討論，學生不僅加深了對本次課所學知識的理解和記憶，也回顧了以往所學與此次學習的聯(lián)系，其系統(tǒng)思維、辨析問題、歸納反思等高階學習能力得到了有意識的訓練。此外，學生評價認為，課堂討論提供了一個機會使學生可以相互了解他人的思考過程，這對于有效地認識、評價和完善自己的思維方法很有益處。

2.3 “文獻導讀式”研討課 “文獻導讀課”實施的首要條件是選擇具有代表性的重大科學發(fā)現(xiàn)作為案例。教師一般會準備 10～15篇必讀文獻和擴展文獻，讓學生提前查閱思考。其次，教師會設計與基本概念、基本原理緊密相關的研討主題。研究表明，教學內(nèi)容與基本概念、基本原理的相關性越強，遷移的可能性就越大，對學生發(fā)展的價值就越高[8]。如在《分子生物學》信號轉(zhuǎn)導一章，教師選擇“血管內(nèi)皮細胞中松血管因子(NO)的發(fā)現(xiàn)及其信號通路的科學意義”作為案例，并設計了“如何證實血管內(nèi)皮細胞可產(chǎn)生NO？”和“如何證實它就是NO？”等研討主題。相關文獻包括了從1980～2013年間關于該科學發(fā)現(xiàn)的十余篇重要論文。在研討過程中，教師采用劣構(gòu)問題作為啟發(fā)學生探究的切入點。學生必須利用在學習良構(gòu)問題時獲得的知識、概念作為基礎支架，逐步探索獲得求解這一劣構(gòu)問題的最佳方案，從而實現(xiàn)概念構(gòu)建，遷移所學的知識技能，培養(yǎng)解決現(xiàn)實問題的能力和科學態(tài)度[9]。比如“乙酰膽堿和NO分別是如何對細胞產(chǎn)生作用的？”就是一個支架性的良構(gòu)問題，而“如何用科學實驗來證實乙酰膽堿、緩激肽等作用靶點就是血管的內(nèi)皮細胞？”則是一個劣構(gòu)問題。此外，教師會盡量使用科學探究的表述方式，鼓勵學生通過假設來引發(fā)思考：“如果你是某科學家，你如何看待這個和預期不一致的實驗結(jié)果？”、“當時如果遇到這個問題，你會怎么解決？”。研討結(jié)束后，教師會對討論的過程及學生的思維觀點、知識運用情況等方面進行點評。研討課在大學的教學和科研之間扮演著橋梁和紐帶的作用。在研討課中，師生雙方共同承擔起了研究者的工作，使教學的過程同時成為研究探索的過程,二者緊密結(jié)合[10]。這不僅鍛煉學生提出問題、分析問題和解決問題的能力，也幫助他們了解和感受科學家的思維方式，培養(yǎng)科學精神和熱愛探究的創(chuàng)新意識。近3年，本校本科生發(fā)表SCI論文168篇，進實驗室開展科學研究比例達到45%，獲批國家級大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓練計劃項目近200項。

2.4 CPBL教學法 將開展臨床課程學習的學生分為CPBL班和常規(guī)教學班。CPBL班用不低于20%的理論學時開展臨床課程CPBL教學實踐。教師從大量繁雜的真實病例中選取典型案例，合理配置8～10人的學習小組，要求學生提前熟悉病例，對相關的生物化學、病理生理學、藥理學、診斷學等基礎知識復習回顧，對臨床表現(xiàn)、診斷要點、鑒別診斷等內(nèi)容做好預習。具體實施時，每次課3～4學時，分為3～4個場景開展討論。第1階段通常為初步接觸患者、熟悉病情，學生以旁觀者身份對患者進行初步分析，討論并熟悉該臨床癥狀的常見原因。第2階段中，學生以急診醫(yī)生的身份討論如何快速進行病史采集和體格檢查，應實施哪些必需的急診檢查，并快速作出診斷與鑒別診斷；此時教師要結(jié)合臨床經(jīng)驗實時傳授典型疾病的識別及急診搶救的知識。第3階段，學生學習以?？漆t(yī)生的身份對患者進行體格檢查及臨床診斷；教師要結(jié)合物理診斷的相關內(nèi)容，講解重要陽性和陰性體征的臨床意義，重點討論典型的臨床指征等。第4階段，一般討論該疾病的救治原則、治療方案，高危因素及保健預防等內(nèi)容。在討論過程中，教師要針對學生發(fā)言給予引導，并對學生的表現(xiàn)及時給予評估、賞識、激勵，以調(diào)動小組成員的學習主動性。CPBL教學法使學生體驗到臨床醫(yī)生診療流程的真實程序，對臨床思維的形成非常有利；學生對相關知識點的提前準備，有效促進了自主學習能力的提升，以及基礎知識與臨床決策的有機融合。從近3年對CPBL班和常規(guī)教學班的臨床綜合考試成績對比分析中，CPBL教學班的成績平均分高于常規(guī)教學班3.7～5.5分；CPBL班學班學生在開展該教學方法后進行自我評定，89.2%的學生認為對臨床思維有所幫助，82.5%的學生覺得綜合分析問題的能力得以提升，77.5%的學生認為該教學方法有助于培養(yǎng)自主學習能力。

3 討 論

教學方法改革能否取得成效，很大程度取決于師生雙方能否對“學為主體、教為主導”這一教育理念達成共識，并在教學實踐中自覺應用。教師必須克服“不講或少講”可能帶來學習低效的擔憂。因為即使教師“導”得不到位，只要學生有了主動精神和自主責任，學習仍然會被學生自己推動，只是速度上可能受到影響而已；一旦教師幫得過頭，替代了學生的學習，這種以教代學的形式雖然在短期內(nèi)會發(fā)揮教的優(yōu)勢，但從長遠來看，學生的學習主動性與自主責任感得不到發(fā)展，這樣的教育注定不是成功的教育[11]。作為學生，也必須關注學習對長遠發(fā)展的意義而避免急功近利的學習目的。如果只注重在鄰近考試中獲得好成績，他們不僅不愿開展自主學習和參與討論，反而希望老師劃重點、刷題庫；思維不僅不能拓展和聯(lián)系，反而局限在更散在孤立的知識點上。如此短視的學習行為，將嚴重影響學習能力、思維能力、創(chuàng)新能力等長遠發(fā)展目標的實現(xiàn)。

師資執(zhí)教能力也是開展教學方法改革的重要保障。針對高校青年教師普遍存在的學科專業(yè)知識厚重不足、教學認知能力不足、教學技能比較欠缺等共性問題[12]，學校必須提供專項的教師教學能力提升對策，如定期開展教學方法改革師資培訓，從教學認知能力、學科專業(yè)素養(yǎng)、教育理念、教學技能技巧、教學信息化等方面保障教師成長渠道通暢；設立教學研究課題，鼓勵一線教師積極探索創(chuàng)造個性化的教學新法。教師要努力探索“在工作中學習、在學習的狀態(tài)下研究、在教學改革的反思中成長”[13]的教學發(fā)展之路，在對學生傳授知識、啟迪智慧的同時，也實現(xiàn)自我的職業(yè)成長。

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重慶市教育研究基金資助項目(132090)。 作者簡介：柏楊(1978-)，講師，博士，主要從事高等醫(yī)學教育研究?！?/p>

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