姜慶賀，王愛芝，喬 森

(1.兗礦集團有限公司總醫(yī)院普通外科,山東濟寧 272072；2.山東省濟寧市第一人民醫(yī)院肝膽外科 272011)

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·經(jīng)驗交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.041

腹腔鏡與開腹膽總管切開取石術(shù)對血清Cor、C-P、FT3的影響分析

姜慶賀1，王愛芝1，喬 森2

(1.兗礦集團有限公司總醫(yī)院普通外科,山東濟寧 272072；2.山東省濟寧市第一人民醫(yī)院肝膽外科 272011)

[摘要] 目的 分析腹腔鏡與開腹膽總管切開取石術(shù)對血清血皮質(zhì)醇(Cor)、C-肽(C-P)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)的影響。方法 回顧性選取兗礦集團有限公司總醫(yī)院2013年1月至2014年12月行膽總管切開取石術(shù)患者共90例，根據(jù)其術(shù)式，分為腹腔鏡組和開腹組。對比兩組患者手術(shù)一般情況、術(shù)前1 d、術(shù)后第1、3、5天的Cor、C-P和FT3水平。對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 腹腔鏡組的術(shù)后胃腸道恢復(fù)時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、術(shù)后住院時間和住院費用顯著低于開腹組，術(shù)中出血量顯著高于開腹組(P<0.01)。兩組患者術(shù)后第1天Cor和C-P最高，F(xiàn)T3最低，術(shù)后第3、5天Cor和C-P逐漸下降，F(xiàn)T3逐漸上升(P<0.05)；腹腔鏡組術(shù)后第1、3、5天Cor和C-P顯著低于開腹組，F(xiàn)T3顯著高于開腹組(P<0.05)。腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%，顯著低于開腹組31.11%(χ2=4.053 0，P=0.044 1)。結(jié)論 腹腔鏡切開取石術(shù)的創(chuàng)傷更小，術(shù)后機體應(yīng)激反應(yīng)較輕，糖代謝和血液動力學(xué)更加穩(wěn)定，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

腹腔鏡；開腹手術(shù)；膽總管切開取石術(shù)；血皮質(zhì)醇；C-肽；游離三碘甲狀腺原氨酸

膽總管結(jié)石是臨床上最為普遍的膽道系統(tǒng)疾病，是膽石癥中發(fā)病率最高的結(jié)石類型，約為20%～30%[1]。膽總管結(jié)石臨床癥狀反復(fù)發(fā)作，具有起病較急、變化速度快及延誤率較大等特征，患者會出現(xiàn)腹部疼痛、體溫升高及嘔吐等病癥。手術(shù)是治療該病的主要方式，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)與開腹膽囊切除膽總管切開取石(open common bile duct exploration,OCBDE)是其常用術(shù)式。OCBDE術(shù)的手術(shù)治療時間長，且術(shù)后極易出現(xiàn)膽瘺、切口感染、切口裂開等并發(fā)癥，對血清血皮質(zhì)醇(Cor)、C-肽(C-P)和游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)水平的改善效果不理想[2]。LCBDE術(shù)是一種新型的手術(shù)方式，為了對比分析兩種術(shù)式的臨床療效，本研究對兗礦集團有限公司總醫(yī)院收治的90例行膽總管切開取石術(shù)患者分別實施了腹腔鏡術(shù)與開腹術(shù)式，并研究其對患者血清Cor、C-P、FT3的影響。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況對比±s)

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取兗礦集團有限公司總醫(yī)院2013年1月至2014年12月行膽總管切開取石術(shù)患者共90例，所有患者均于術(shù)前行B超確診為單純膽總管結(jié)石或膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，同時膽管內(nèi)徑大于1.5 cm，膽總管最大結(jié)石直徑小于2.0 cm，膽總管結(jié)石數(shù)小于5枚。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)合并急性化膿性膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊或膽管惡性腫瘤、膽囊或膽管手術(shù)史、Mirrizzi綜合征等膽道疾病患者；(2)合并嚴(yán)重的心、肝、肺、腎器質(zhì)性疾病或出凝血功能障礙患者。根據(jù)其術(shù)式，分為腹腔鏡組和開腹組，腹腔鏡組45例，男29例，女16例；年齡31～67歲，平均(41.4±3.2)歲；單純膽總管結(jié)石25例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石20例；膽總管結(jié)石數(shù)量2～14枚，平均(6.8±1.7)枚；膽總管直徑16～24 mm，平均(17.8±0.9)mm；膽總管結(jié)石直徑7～18 mm，平均(11.2±1.3)mm。開腹組45例，男31例，女14例；年齡29～69歲，平均(42.7±2.9)歲；單純膽總管結(jié)石28例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石17例；膽總管結(jié)石數(shù)量1～17枚，平均(6.3±1.2)枚；膽總管直徑17～22 mm，平均(18.1±0.4)mm；膽總管結(jié)石直徑5～16 mm，平均(11.9±1.1)mm。兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 腹腔鏡組：患者全身麻醉后保持仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，使用四孔法術(shù)式。在患者臍部行0.1～1.2 cm切口，穿刺并建立氣腹。置入30°腹腔鏡觀察腹腔臟器病變狀況，并穿刺于劍突下、右鎖骨中線肋緣下及右腋前線穿刺1.2、0.5、0.5 mm 的trocar通道，分別置入接剝離鉤、爪鉗、吸引器。行常規(guī)膽囊切除術(shù)，尋找膽總管后先不切除膽囊以拓寬手術(shù)視野，分離膽囊動脈與膽囊管后，牽引膽囊壺腹部充分暴露膽總管，在穿刺抽吸確定有無膽汁后確定膽總管。在膽囊管與膽總管相交的無血管區(qū)內(nèi)行10～15 cm的切口切開膽總管，置入膽道鏡，采用沖洗法、取石網(wǎng)籃的方法取出結(jié)石。通過膽道鏡檢查無結(jié)石后，按照膽管內(nèi)徑置入相適宜的“T”管，縫合膽總管切口，使用可吸收夾切斷膽囊管的近端，取出膽囊，經(jīng)鎖骨中線切口引出“T”管。開腹組：患者在全身麻醉下保持平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，于右上腹肋緣下行9～14 cm切口進入腹部。牽拉膽囊底部與壺腹部，分離膽囊三角，分離并結(jié)扎膽囊管與膽囊動脈，預(yù)防膽囊結(jié)石誤入膽總管。此處暫時不適于電刀切除膽囊，以便拓展膽總管手術(shù)視野。使用注射器抽吸膽汁，確定為膽總管后在膽總管于膽囊管相交的無血管區(qū)內(nèi)行10～15 mm切口，置入膽道鏡。取石、切斷膽囊、置入“T”引流管的方法與腹腔鏡組相一致。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)一般情況 記錄并對比兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、術(shù)后住院時間和住院費用。其中手術(shù)時間為：腹腔鏡組自從建立氣腹開始至切口縫合完畢結(jié)束時間；開腹組自切皮至切口縫合完畢時間。術(shù)后胃腸道恢復(fù)時間為術(shù)后首次排氣時間。術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)為術(shù)后使用鹽酸哌替啶50 mg肌內(nèi)注射的次數(shù)。

1.3.2 手術(shù)前后血清Cor、C-P、FT3 采用放射免疫法，術(shù)前1 d、術(shù)后第1、3、5天分別抽取兩組患者清晨靜脈血5 mL，離心后取血清檢測其Cor、C-P、FT3水平。

1.3.3 并發(fā)癥 記錄兩組患者術(shù)后常見并發(fā)癥包括術(shù)后出血、術(shù)后膽瘺、切口感染、切口裂開、腸梗阻、腹腔膿腫的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況對比 腹腔鏡組的術(shù)后胃腸道恢復(fù)時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、術(shù)后住院時間和住院費用顯著低于開腹組，術(shù)中出血量顯著高于開腹組(P<0.01)，見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后血清Cor、C-P、FT3水平對比 兩組患者術(shù)后第1天Cor和C-P最高，F(xiàn)T3最低，術(shù)后第3、5天Cor和C-P逐漸下降，F(xiàn)T3逐漸上升(P<0.05)；腹腔鏡組術(shù)后第1、3、5天Cor和C-P顯著低于開腹組，F(xiàn)T3顯著高于開腹組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后血清Cor、C-P、FT3水平對比

a:P<0.05，與組內(nèi)前一時間點比較；b：P<0.05，與對照組同一時間點比較。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比，見表3。腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%，顯著低于開腹組的31.11%(χ2=4.0530，P=0.0441)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討 論

膽總管結(jié)石是肝膽外科常見疾病，也屬于急腹癥，是膽囊結(jié)石隨著膽汁進入膽總管而滯留所致[4]。由于結(jié)石的主要成分為膽固醇，其發(fā)病機制與膽汁淤積、機體代謝失調(diào)及膽系感染有關(guān)。該疾病也會隨著年齡的增加，發(fā)病率不斷升高，其中，病程長、易反復(fù)、易癌變、膽囊結(jié)石大且多是該病的主要危險因素，也增加手術(shù)治療的難度[5]。臨床治療的首要方法為手術(shù)，其中，OCBDE是常規(guī)術(shù)式，切除膽囊，清除結(jié)石，可穩(wěn)定患者病情[6]。但該術(shù)式可能會損傷患者的肌肉、神經(jīng)及血管，創(chuàng)傷性大，存在膽道系統(tǒng)逆行感染的風(fēng)險，術(shù)中出血量多，術(shù)后胃腸排氣時間和住院時間均較長，容易引發(fā)多種并發(fā)癥，影響預(yù)后，在膽囊疾病的治療中具有較大局限性[7]。故此，本研究選擇新型的手術(shù)方式即LCBDE進行治療，以提高其臨床療效。

腹腔鏡手術(shù)結(jié)合了現(xiàn)代外科手術(shù)與內(nèi)鏡診治技術(shù)，是一種新型的微創(chuàng)外科診治技術(shù)，在無手術(shù)禁忌證的膽囊良性疾病中具有較高的實用價值，是一種安全、有效的取石方式[8]。LCBDE術(shù)式的手術(shù)視野開闊，在二維放大圖像下進行操作，光照度好，提供了良好的手術(shù)空間。克服了手術(shù)盲區(qū)，在腹腔鏡與膽道鏡的直視下清晰檢查膽囊內(nèi)壁與腔內(nèi)情況，取石網(wǎng)籃取石確切完整，徹底清除結(jié)石，不會遺漏結(jié)石，也避免膽囊黏膜損傷[9]。LCBDE術(shù)式的切口小，避免了切口感染，對組織損傷與腸胃功能干擾較小，術(shù)后無疤痕滿足了患者的美觀要求，利于患者術(shù)后早期恢復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者的術(shù)后胃腸道恢復(fù)時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、術(shù)后住院時間和住院費用顯著低于開腹組，術(shù)中的出血量顯著高于開腹組患者(P<0.01)。這表明行LCBDE治療的臨床療效顯著性優(yōu)越于OCBOE，具有清除結(jié)石、解除梗阻、預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)等特征，因切口小，對患者機體造成的創(chuàng)傷輕，縮短恢復(fù)時間，治愈率較高，這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)的報道相一致[11]。

應(yīng)激是機體對應(yīng)激原作出的適應(yīng)性綜合反應(yīng)，是機體的保護機制，同時，也會抑制機體免疫，不利于術(shù)后康復(fù)。應(yīng)激反應(yīng)早期Cor、C-P和FT3水平變化，可反映出疾病的嚴(yán)重程度，也是評價手術(shù)優(yōu)劣的一種重要指標(biāo)。本研究還發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡組患者術(shù)后第1、3、5天Cor和C-P顯著低于開腹組，F(xiàn)T3顯著高于開腹組，且腹腔鏡組患者出現(xiàn)術(shù)后出血、術(shù)后膽瘺、切口感染、切口裂開、腸梗阻、腹腔膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生率低于開腹組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡組術(shù)后患者的應(yīng)激反應(yīng)較輕，患者血清Cor、C-P、FT3水平變化緩慢提示了LCBDE對患者機體的應(yīng)激損傷較小，有助于維持血液動力學(xué)與糖代謝穩(wěn)定，保持細(xì)胞因子的平衡性，促進術(shù)后機體康復(fù)。

綜上所述，LCBOE的創(chuàng)傷更小，術(shù)后機體應(yīng)激反應(yīng)較輕，糖代謝和血液動力學(xué)更加穩(wěn)定，利于患者術(shù)后恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用與發(fā)展。

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姜慶賀(1973-)，副主任醫(yī)師，碩士,主要從事肝膽外科疾病研究。

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