向常清，周敬群，蔡金丹，楊維華，張 波，張清芬，田琴琴

(三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北宜昌 443001)

心臟起搏器植入術(shù)中利多卡因局部麻醉致精神癥狀2例

向常清，周敬群，蔡金丹，楊維華，張 波，張清芬，田琴琴

(三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北宜昌 443001)

利多卡因?yàn)轷０奉惥植柯樽硭帲瑥浬V、穿透力強(qiáng)、生效快、時(shí)間長(zhǎng)，是臨床應(yīng)用最廣泛的局部麻醉藥物之一，通常很少發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)和毒性反應(yīng)。很多醫(yī)院使用利多卡因作為局部麻醉行淺表小手術(shù)，如常見(jiàn)的心臟起搏器植入手術(shù)。本科心臟起搏器植入手術(shù)均采用利多卡因(湖北天圣康迪制藥有限公司)進(jìn)行局部麻醉，效果滿意，但也出現(xiàn)了2例患者因應(yīng)用利多卡因致精神癥狀，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1：男，55歲，2012年10月21日因“病態(tài)竇房結(jié)綜合征，起搏器植入術(shù)后電池耗竭”入院，入院后行臨時(shí)心臟起搏器植入術(shù)及永久性心臟起搏器(PPM)更換術(shù)，術(shù)前肝腎功能無(wú)異常。常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾，2%利多卡因(產(chǎn)品批號(hào)20120408)局部麻醉。通過(guò)右側(cè)股靜脈，行臨時(shí)起搏器植入。左鎖骨下局部麻醉，切開(kāi)，測(cè)試原電極各項(xiàng)參數(shù)正常，更換PPM，手術(shù)耗時(shí)40 min。術(shù)中患者出現(xiàn)吐詞不清，伴意識(shí)譫妄狀態(tài)，但手術(shù)過(guò)程中一直無(wú)過(guò)慢心率和低血壓，查體無(wú)異常神經(jīng)系統(tǒng)體征，術(shù)后清點(diǎn)術(shù)中用藥，除利多卡因外，未用任何其他藥物，利多卡因用量為400 mg，考慮為利多卡因過(guò)量引起精神癥狀?；夭》亢?，監(jiān)測(cè)生命體征穩(wěn)定，未作特殊處理，4 h后，神志和精神狀態(tài)逐漸恢復(fù)正常，第二天查頭顱CT示無(wú)異常。

病例2：女，70歲，因“心悸、頭昏1周”入院，心電圖及監(jiān)護(hù)證實(shí)為“Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯”，于 2013年6月8日轉(zhuǎn)入本院，外院檢查肝、腎功能無(wú)異常，查血鉀4.0 mmol/L，急診通過(guò)右側(cè)股靜脈，行臨時(shí)起搏器植入。術(shù)后患者訴心悸緩解，監(jiān)測(cè)生命體征穩(wěn)定，后行PPM植入術(shù)。常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾，2%利多卡因(產(chǎn)品批號(hào)20130201)局部麻醉。Seldinger法穿刺左鎖骨下靜脈，導(dǎo)引鋼絲，不能送入下腔靜脈，改右鎖骨下靜脈，植入PPM，手術(shù)耗時(shí)60 min。手術(shù)過(guò)程起搏心律，血壓穩(wěn)定，血氧飽和度98%以上，生命體征平穩(wěn)，但患者出現(xiàn)一過(guò)性吐詞不清，經(jīng)反復(fù)詢問(wèn)患者，患者訴恐懼，不敢睜眼，伴意識(shí)譫妄狀態(tài)。查體無(wú)異常神經(jīng)系統(tǒng)體征，急查頭顱CT示無(wú)異常。術(shù)后清點(diǎn)術(shù)中用藥，除利多卡因外，未用任何其他藥物，利多卡因用量為600 mg，考慮為利多卡因過(guò)量引起精神癥狀，回病房后，監(jiān)測(cè)生命體征穩(wěn)定，未作特殊處理，6 h后，神志和精神狀態(tài)逐漸恢復(fù)正常。

2 討 論

意識(shí)障礙是指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)(意識(shí)、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng))受損所引起，可表現(xiàn)為譫妄、嗜睡、意識(shí)模糊和昏睡，嚴(yán)重的意識(shí)障礙為昏迷。意識(shí)障礙病因有：(1)重癥急性感染：如敗血癥、肺炎、中毒型菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染(腦炎、腦炎、腦型瘧疾)等。(2)顱腦非感染性疾病中：如腦血管疾病中的腦缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等；腦占位性疾病中的腦腫瘤、腦膿腫；顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等；癲癇。(3)內(nèi)分泌與代謝障礙，如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒癥等。(4)心血管疾病，如重度休克、心律失常引起Adams-Stokes綜合征等。(5)水、電解質(zhì)平衡紊亂，如低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。(6)外源性中毒，如安眠藥、有機(jī)磷殺蟲藥、氰化物、一氧化碳、乙醇和嗎啡等中毒。(7)物理性及缺氧性損害，如高溫中暑、熱射病、觸電、高山病等[1]。

以上2例患者均在PPM植入術(shù)中出現(xiàn)精神癥狀，血常規(guī)正常，無(wú)發(fā)熱，可排除重癥急性感染；兩例頭顱CT示無(wú)異常，查體無(wú)異常神經(jīng)系統(tǒng)體征，可以排除顱腦非感染性疾??；生命體征穩(wěn)定，無(wú)心率過(guò)慢、低血壓，可排除心源性腦缺血；肝腎功能正常，無(wú)低血氧飽和度，血糖正常，可排除內(nèi)分泌與代謝障礙；電解質(zhì)正常，可排除水、電解質(zhì)平衡紊亂；無(wú)物理性及缺氧性損害。術(shù)前未用其他藥物，該手術(shù)全程只使用過(guò)利多卡因，后發(fā)現(xiàn)利多卡因用量較大，考慮為利多卡因過(guò)量引起精神癥狀。

利多卡因的半衰期短，血藥濃度的個(gè)體差異較大，其治療濃度與中毒濃度比較接近，治療血藥濃度為1.5～5.0 μg/mL，中毒血藥濃度為5.0 μg/mL以上，靜脈注射后立即起效(45～90 s)，持續(xù)10～20 min。不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.3%，多數(shù)不良反應(yīng)與劑量有關(guān)。其中對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響有嗜睡、麻木、言語(yǔ)困難、頭昏、震顫、不安、恐懼等，甚至可能出現(xiàn)精神癥狀、呼吸抑制和驚厥。劑量過(guò)大亦可出現(xiàn)心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯和血壓下降等心血管反應(yīng)[2]。肌肉注射后吸收完全，吸收后迅速分布至心、腦、腎及其他血運(yùn)豐富的組織器官。肌肉注射后5～15 min起效，一次肌肉注射200 mg后，15～20 min達(dá)治療濃度，持續(xù)60～90 min。極量：靜脈注射1 h內(nèi)最大負(fù)荷量按體質(zhì)量4.5 mg/kg或300 mg，最大維持量為每分鐘4 mg[3]。本文2例患者在40、60 min內(nèi)分別應(yīng)用利多卡因400、600 mg，顯然，為利多卡因過(guò)量引起中毒反應(yīng)，未作特殊處理，分別于4、6 h后癥狀緩解，也支持為利多卡因過(guò)量的反應(yīng)。

有類似文獻(xiàn)報(bào)道1例，老年人安裝起搏器術(shù)中使用利多卡因600 mg，術(shù)后1 h患者出現(xiàn)興奮，繼之異常煩燥，嚴(yán)重不安，定向力障礙，謾罵家屬等[4]。PPM植入術(shù)，推薦局部麻醉用1%利多卡因或1%普魯卡因[5]。本院發(fā)生的2例均用2%利多卡因，濃度高導(dǎo)致使用劑量控制不夠精確，這是引起藥物過(guò)量原因之一。同時(shí)起搏器局部麻醉藥物用量特殊(做起搏器囊袋，為了減少患者的痛苦，可能增加了利多卡因的使用劑量)，另外多部位局部麻醉(可能2個(gè)及以上部位)，均可導(dǎo)致麻藥劑量控制不精準(zhǔn)而出現(xiàn)藥物過(guò)量。

肝臟代謝是利多卡因的主要清除途徑(70%以上)，代謝受肝血流量的限制。代謝產(chǎn)物大部分失去活性，但是4-羥-2,6-二甲基丙氨酸-乙基甘氨酸二甲苯胺(MEGX) 和甘氨酚二甲苯胺(GX)具有中樞神經(jīng)毒性[6]。GX主要由腎臟代謝，腎功能受損時(shí)，GX半衰期延長(zhǎng)，易產(chǎn)生蓄積而引起中樞神經(jīng)毒性[6]。老年人肝血容量減少，腎功能減退，利多卡因半衰期延長(zhǎng)，清除率降低。短時(shí)間大劑量使用利多卡因更易致藥物蓄積產(chǎn)生毒副作用[4，6]，從而出現(xiàn)精神癥狀。年齡對(duì)利多卡因藥代動(dòng)學(xué)有顯著影響，老年人對(duì)利多卡因敏感性增強(qiáng)，且腎功能減退，應(yīng)警惕GX蓄積產(chǎn)生毒性[6]，本文中2例患者年齡偏大，盡管檢查肝腎功能正常，可能是處于代償狀態(tài)，藥物清除率較年輕人降低，可能年齡越大，藥物清除率越低，越易藥物蓄積產(chǎn)生毒副作用。

為減少心臟起搏器植入術(shù)中利多卡因過(guò)量的不良反應(yīng)的發(fā)生，建議：(1)避免高濃度，局部麻醉用1%利多卡因或1%普魯卡因，或者在使用2%利多卡因時(shí)加用腎上腺素針劑同時(shí)注射減少局部吸收；(2)嚴(yán)格掌握用藥量，不超過(guò)4.5 mg/kg或300 mg；(3)防止大劑量藥物注入血管內(nèi)，局部麻醉時(shí)應(yīng)注意抽取回血；(4)應(yīng)考慮并注意年齡、肝腎功能等對(duì)利多卡因藥代動(dòng)力學(xué)的影響；(5)應(yīng)備有搶救設(shè)備，術(shù)后至少要觀察12 h。

[1]陳文彬，潘祥林．診斷學(xué)[M]．6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：71-72．

[2]王懷良，陳鳳榮．臨床藥理學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：297．

[3]高學(xué)敏，王永炎，國(guó)家藥典委員會(huì)．中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知-中藥卷[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：153-154．

[4]丁菊華．老年人安裝起搏器時(shí)利多卡因局部麻醉致精神障礙1例[J]．心臟起搏與心電生理雜志，1995，9(1)：47．

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)．臨床技術(shù)操作規(guī)范——心電生理和起搏分冊(cè)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：49．

[6]宋建國(guó)．利多卡因藥物動(dòng)力學(xué)及用藥方案[J]．皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1986，5(4)：293-296．

向常清(1970-)，主任醫(yī)師，本科，主要從事心血管內(nèi)科研究。

?篇及病例報(bào)道·

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.10.053

R541

C

1671-8348(2016)10-1438-02

2015-12-08

2016-01-03)