王文杰，詹　艷,張東云,郭俐宏

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·綜述·

斷指再植術(shù)后血管危象的治療及護(hù)理研究進(jìn)展

王文杰，詹艷,張東云,郭俐宏

正確的治療及護(hù)理措施是影響斷指再植術(shù)后血管危象的主要因素,采用有針對性的護(hù)理干預(yù)措施，可預(yù)防血管危象的發(fā)生。筆者查閱近40年血管危象的治療及護(hù)理文獻(xiàn)資料，分析血管危象的高危因素，總結(jié)斷指再植檢測手段、治療及護(hù)理措施，認(rèn)為精心的治療及護(hù)理是防治血管危象的關(guān)鍵。

斷指再植； 血管危象； 高危因素； 治療； 護(hù)理

斷指再植術(shù)是將離斷手指的血管、神經(jīng)及其他組織用顯微外科技術(shù)進(jìn)行縫接重建使手指再植，再植指是否成活主要依賴于縫接重建血管的血液循環(huán)功能[1]。目前我國斷指再植處于國際先進(jìn)水平，特別是在小兒斷指及復(fù)雜類型的斷指再植等方面也取得了重大的進(jìn)展[2]。但是，手術(shù)縫接重建的血管常發(fā)生循環(huán)障礙而導(dǎo)致血管危象[3]。本文概述了近40年來血管危象的高?；颊呒案呶Ｒ蛩?總結(jié)了血管危象臨床檢測手段、手術(shù)方式及護(hù)理對其發(fā)生的影響[4]，剖析了斷指保存、處理方法及護(hù)理措施對手術(shù)成敗的影響及因果關(guān)系，重點(diǎn)闡述血管危象的治療及護(hù)理研究進(jìn)展,為臨床治療及護(hù)理提供借鑒。

1再植術(shù)后發(fā)生血管危象的高?；颊叻诸?/p>

1.1自傷自殘患者自傷自殘是一種與家人、社會的對抗行為，故患者本人多拒絕再植手術(shù)，術(shù)后由于情緒不穩(wěn)定、自律性差而危及再植指，部分患者因術(shù)后早期自行出院，缺乏治療及保護(hù)措施，再植指更易發(fā)生血管危象甚至壞死[5]。

1.2女性、孕產(chǎn)婦與小兒女性神經(jīng)纖維受體比男性多是導(dǎo)致女性對疼痛的反應(yīng)更加強(qiáng)烈和敏感的原因。妊娠中期孕產(chǎn)婦處于高凝血狀態(tài)，存在血栓并發(fā)癥的風(fēng)險[6]。由于小兒血管管壁薄弱細(xì)小，肢體交感神經(jīng)分布廣泛，對刺激反應(yīng)敏感，常因疼痛哭鬧或肢體頻繁活動誘發(fā)血管痙攣或血栓形成導(dǎo)致血管危象[7]。

1.3吸煙患者尼古丁是煙草主要成分，吸收后可促進(jìn)血小板凝集，增加血液黏稠度及血管阻力，并使小動脈痙攣, 指端血流變慢，是動脈危象誘發(fā)因子[8-9]。有吸煙史患者血管危象發(fā)生率是無吸煙史患者的1.79倍[10]，故吸煙是誘發(fā)動脈危象的重要因素[11]。被動吸煙與主動吸煙具有同樣的危害后果,即使傷口已愈合, 由于吸煙造成動脈痙攣仍有可能導(dǎo)致血管危象發(fā)生[12]。

2再植術(shù)后發(fā)生血管危象的影響因素

2.1常見的影響因素導(dǎo)致血管危象的誘發(fā)因素較多，與患者性別、年齡、吸煙史、致傷原因、缺血時間、離斷平面密切相關(guān)[13]。從傷情看，末節(jié)離斷、擠壓撕脫傷及缺血時間較長是影響血管危象發(fā)生的主要因素[14]。

2.2離斷手指的保存方法離斷手指的保存方法是斷指再植手術(shù)成活及是否發(fā)生血管危象的重要影響因素，部分手術(shù)成功但仍發(fā)生血管危象的患者多因離斷手指保存不當(dāng)，如患者誤放水、白酒中送往醫(yī)院等。正確的斷指保護(hù)及轉(zhuǎn)送如下：不完全離斷手指應(yīng)用無菌紗布或清潔的紗布行簡單包扎；完全離斷的手指用無菌敷料或清潔毛巾包裹，置于4℃的干燥環(huán)境中，也可在周圍放置冰塊，冰塊與斷指不能直接接觸，以防冰塊溶化浸泡而影響組織存活[15]。

2.3手術(shù)方式對血管危象發(fā)生的影響陽富春、田萬成等[16-17]研究認(rèn)為優(yōu)先吻合動脈逆行法可較早恢復(fù)離斷指體血供，縮短缺血時間，術(shù)中可觀察吻合動脈的通暢情況及吻合質(zhì)量，如指體血運(yùn)不暢可立即探查，避免術(shù)后二次探查；可利用血流沖洗殘留于管腔的積血、凝血塊，確保吻合質(zhì)量。

2.4環(huán)境因素寒冷刺激對末梢血管有收縮作用，可導(dǎo)致再植指的失活，故術(shù)后護(hù)理上要求保溫，促進(jìn)血液循環(huán)。

2.5疼痛疼痛是誘發(fā)動脈血管危象的重要因素，疼痛可引起交感神經(jīng)興奮，使毛細(xì)血管處于收縮狀態(tài)，再植指末端血流受阻，血栓形成從而發(fā)生動脈血管危象，故術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜尤為重要[18]?？煽诜⒓∽⒓斑B續(xù)臂叢自控阻滯鎮(zhèn)痛，以連續(xù)臂叢自控阻滯鎮(zhèn)痛術(shù)效果顯著[19]。

2.6體位再植術(shù)后肢體局部及患側(cè)肢體壓迫直接影響肢體末梢的血液供應(yīng)，影響再植指成活。術(shù)后應(yīng)絕對臥床1周，避免患側(cè)臥位，小兒采用飛機(jī)型前后胸臂石膏夾同時固定患健肢體，敷料應(yīng)松緊適宜?；贾缘陀谛呐K，避免大幅度活動。

2.7便秘再植患者多未行床上大小便訓(xùn)練，臥床患者腸蠕動減慢，術(shù)后應(yīng)提供相對私密的空間，指導(dǎo)其多飲水，環(huán)形按摩腹部，必要時給予緩瀉劑，避免屏氣大便，影響再植末節(jié)的血供。

3血管危象的臨床檢測手段

3.1血液流變學(xué)在血管危象中的應(yīng)用發(fā)生血管危象時患者血液流變學(xué)指標(biāo)常出現(xiàn)異常，故動態(tài)監(jiān)測患者血液流變學(xué)等指標(biāo)有一定的指導(dǎo)意義，如動態(tài)監(jiān)測血小板和超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)[20]。對于術(shù)前血小板數(shù)值高，術(shù)后hs-CRP變化明顯的患者，在術(shù)后治療和護(hù)理中要提高警惕。

3.2數(shù)字減影血管造影(DSA)在血管危象中的應(yīng)用DSA技術(shù)是目前公認(rèn)的診斷血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，其優(yōu)點(diǎn)是通過減影技術(shù)將血管外影像完全減除而僅顯示血管造影圖像，可以排除血管外組織結(jié)構(gòu)的干擾[21]。

3.3特殊生化指標(biāo)的應(yīng)用甲襞毛細(xì)血管襻(NFC)檢測是觀察斷指再植術(shù)后血管危象較好的方法[22]，術(shù)后如出現(xiàn)NFC芽，則表示斷指基本存活[23]。

3.4臨床觀察指標(biāo)的應(yīng)用術(shù)后3d內(nèi)皮溫監(jiān)測是防治血管危象重要環(huán)節(jié)[24]，術(shù)后1次/h，若皮溫差值>2℃，說明有血管危象發(fā)生，應(yīng)及時采取有效措施以免再植指壞死。

3.5血管危象疼痛監(jiān)測、評價指標(biāo)及觀察新方法患者術(shù)后常因疼痛而誘發(fā)動脈血管危象，故疼痛監(jiān)測非常重要，可采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS) 評價療效[25]。護(hù)士應(yīng)觀察再植指體血循環(huán)，觀察皮溫、毛細(xì)血管反應(yīng)、皮膚顏色、張力、針刺、小切口放血這六項(xiàng),即“一看、二摸、三試驗(yàn)”。近年來也有新的觀察血管危象方法，如Dabernig等[26]采用檢測移植組織的pH值變化來判斷皮瓣灌注狀況 。Stone等[27]用經(jīng)皮氧分壓PO 測定對游離皮瓣等進(jìn)行監(jiān)測。

4血管危象的處理方法

4.1靜脈灌流當(dāng)發(fā)生血管危象時，可經(jīng)側(cè)孔灌注針平行或斜行穿過再植手指末節(jié)指腹，針尾通過輸液管與灌注瓶相連，針尖通過輸液管與引流瓶相連。

4.2肝素鈉抗凝及放血因肝素鈉抑制凝血酶原形成及活性，阻止血小板聚集，抑制纖維蛋白形成，防止內(nèi)源性凝血[28]。當(dāng)出現(xiàn)血管危象時，應(yīng)及時指端小切口放血、局部指腹皮下肝素鈉浸潤加甲床開窗放血，可降低治療斷指再植術(shù)危象的發(fā)生[29-31]。也可用肝素鈉側(cè)孔灌注[32]。徐敏、唐宏等[33-34]研究靜脈微泵持續(xù)輸注肝素鈉抗凝血效果好。

4.3前列腺素E1的應(yīng)用前列腺素E1能有效地防止血管危象的發(fā)生，在常規(guī)“三抗”治療基礎(chǔ)上給予前列腺素E120μg加入5%葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注，2次/d，14d為1個療程。

4.4尿激酶的應(yīng)用近年來尿激酶大量應(yīng)用于血管危象并取得了可靠的療效，15min內(nèi)靜脈注入尿激酶5萬～20萬U，后改為靜脈微量泵注射(2.5萬U/h)，維持36h左右或病情穩(wěn)定后停藥，治療時應(yīng)注意監(jiān)測凝血酶原時間[35]。

4.5高壓氧及手術(shù)探查高壓氧及手術(shù)探查是傳統(tǒng)的治療方案，其療效安全可靠，無明顯的不良反應(yīng)。高壓氧可提高血液、組織氧分壓，提高氧的組織彌散半徑和彌散率，增加組織氧儲量[36]，從而改善組織循環(huán)，有利于末節(jié)斷指的成活[37]。譚小云等[38]研究發(fā)現(xiàn)斷指再植術(shù)后發(fā)生靜脈危象，在排除伴發(fā)動脈危象后，可常規(guī)非手術(shù)行負(fù)壓吸引治療。魏鵬等[39]認(rèn)為在斷指再植術(shù)后超敏期出現(xiàn)頑固性動脈危象時應(yīng)立即行探查手術(shù)。

5血管危象的護(hù)理措施

5.1心理護(hù)理心理護(hù)理在斷指再植術(shù)中占有重要地位，可根據(jù)患者心理特點(diǎn),護(hù)士應(yīng)充分運(yùn)用同理心的人格特性和人格魅力， 制定相應(yīng)的支持策略和心理干預(yù)方案, 以心理健康促進(jìn)軀體康復(fù),調(diào)動患者治療決心，克服恐懼、焦慮心理，提高再植指的成活率及功能恢復(fù)[40]。黃燕等[41]認(rèn)為護(hù)士應(yīng)多與患者溝通交流，做好健康教育，減少心理刺激。護(hù)士應(yīng)主動關(guān)心患者，向患者及家屬介紹同種疾病的治愈情況，以便其配合治療。

5.2治療環(huán)境及常規(guī)護(hù)理保持病區(qū)安靜、舒適，保持室溫在23～25℃，過低易致血管痙攣，過高易使患者多汗、煩躁等。護(hù)士應(yīng)密切觀察再植手指的色澤、溫度、張力、毛細(xì)血管回流情況。王燕[42]研究發(fā)現(xiàn)夜間發(fā)生血管危象占較大比例，故應(yīng)特別加強(qiáng)夜間巡視。護(hù)理時局部用40～60W烤燈照射，距離30～40cm，持續(xù)照射7～10d。指端放血時注意無菌操作，無菌紗布覆蓋，不包扎，以便觀察血運(yùn)。術(shù)后應(yīng)注重大小便護(hù)理，因大便時用力可使血管痙攣。為防止便秘可定時順時針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動，幫助排便。保持小便通暢，避免尿潴留發(fā)生。

5.3輸液治療及護(hù)理觀察注意觀察藥物不良反應(yīng)(過敏、黏膜出血、皮膚瘙癢)，減少不良刺激，保證用藥安全。耿文秀[43]研究認(rèn)為在術(shù)后1周內(nèi)將輸液速度控制在30滴/min以下，全程勻速輸入，同時用溫毛巾濕敷穿刺點(diǎn)以上皮膚，可舒張血管，增加患者的舒適感，減輕藥物對血管壁的刺激進(jìn)而減少血管危象的發(fā)生。

5.4疼痛治療與護(hù)理術(shù)后應(yīng)盡量采取有效的鎮(zhèn)痛措施，減少血管痙攣的發(fā)生，提高再植指的成活率。芬太尼用于連續(xù)臂叢自控鎮(zhèn)痛，可加快阻滯，延長鎮(zhèn)痛時間[44]。也可術(shù)后鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈泵注舒芬太尼[45]。布托啡諾具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，可抑制惡心、嘔吐，減輕疼痛、緊張等引起的應(yīng)激反應(yīng)[46]。楊圣潔等[47]在術(shù)后3d內(nèi)應(yīng)用適當(dāng)?shù)亩咚幬镆跃徑饣純盒g(shù)后疼痛刺激取得較好療效。McCaffery等[48]認(rèn)為,妨礙有效鎮(zhèn)痛的主要問題不僅有護(hù)士對麻醉藥藥理作用知識的缺乏,還有對人的生命質(zhì)量及護(hù)理工作性質(zhì)本身認(rèn)識上的不足，故護(hù)士應(yīng)注重藥理學(xué)知識的學(xué)習(xí)。

5.5健康教育采用何榮華等[49]提出的“無縫隙” ，做好健康宣教(保暖、戒煙、患指制動)，加強(qiáng)心理護(hù)理及術(shù)后功能鍛煉，預(yù)防血管痙攣。

綜上所述，血管危象重在預(yù)防，術(shù)前傷指保存、術(shù)后治療及護(hù)理等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)重視。應(yīng)準(zhǔn)確識別高危患者，術(shù)中采取合適的術(shù)式減少對血管刺激，提高血管吻合質(zhì)量，術(shù)后為患者創(chuàng)造良好的康復(fù)環(huán)境。選用適宜的檢測手段及時觀察預(yù)警，采用良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方法及正確的心理護(hù)理，及時采取正確的干預(yù)措施，可減少血管危象發(fā)生，提高斷指再植的成功率，最大限度地恢復(fù)指體功能，達(dá)到適應(yīng)工作、生活和美觀的要求。

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(本文編輯： 黃小英)

Progress on treatment and nursing of vascular crisis after replanlation of amputated finger

WANG Wen-jie1,ZHAN Yan1,ZHANG Dong-yun1,GUO Li-hong2

(1.Department of Nursing,Shiyan Taihe Hospital Affiliated to Hubei Medical College,Shiyan442000,China;2.Moxibustion Center,Shiyan Taihe Hospital Affiliated to Hubei Medical College,Shiyan442000,China)

Correct treatment and nursing measures are the main factors to affect the vascular crisis of the patients after replanlation of amputated finger. Appropriate nursing measures can prevent the occurrence of vascular crisis. The authors reviewed the treatment and nursing literature data of the vascular crisis in the last 40 years and analyzed the high risk factors of vascular crisis,summarized the detection means,treatment and nursing measures for replanlation of amputated finger,and pointed out that careful treatment and nursing care are the key to prevent and cure vascular crisis.

replantation of amputated finger; vascular crisis; high risk factors; treatment; nursing

1009-4237(2016)09-0572-04

十堰市太和醫(yī)院院級基金項(xiàng)目(2013HLXM07)

442000 湖北,十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)護(hù)理部(王文杰，詹艷,張東云)，睡眠中心(郭俐宏)

郭俐宏，E-mail：cdscds1226@126.com

R 658.1

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.023

2015-01-03；

2015-04-14)