尹海建，余金結(jié)，劉建民，卜星平

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折38例體會(huì)

尹海建，余金結(jié)，劉建民，卜星平

對(duì)38例脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行回顧性分析，35例術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，脛骨平臺(tái)骨折的損傷程度與預(yù)后密切相關(guān)。手術(shù)方法根據(jù)骨折的不同類型而異，術(shù)前全面評(píng)估骨折和軟組織損傷的情況，術(shù)中注重骨折的復(fù)位及固定，盡可能減少損傷周圍組織并注重修復(fù)損傷的軟組織結(jié)構(gòu)，術(shù)后正確的功能鍛煉及康復(fù)治療，是影響患者功能恢復(fù)的重要因素。

脛骨平臺(tái)骨折； 內(nèi)固定； 手術(shù)

臨床資料

1一般資料本組為2008年6月～2013年3月收治的38例脛骨平臺(tái)骨折，其中男性29例，女性9例；年齡19～62歲。左側(cè)膝關(guān)節(jié)17例，右側(cè)膝關(guān)節(jié)21例。道路交通傷23例，其他原因損傷15例。開放性骨折3例，閉合性骨折35例。伴有前后交叉韌帶同時(shí)損傷2例，僅伴有前交叉韌帶損傷5例，僅伴有后交叉韌帶損傷3例；伴雙側(cè)半月板損傷2例，僅有內(nèi)側(cè)半月板損傷5例，外側(cè)半月板損傷7例；伴血管、神經(jīng)損傷2例；伴有髕骨骨折4例;伴有骨筋膜室綜合征1例，復(fù)合傷7例。采用Schatzker分型，其中Ⅰ型7例，Ⅱ型6例，Ⅲ型11例，Ⅳ型5例，Ⅴ型5例，Ⅵ型4例。傷后至手術(shù)時(shí)間3h～11d，平均7d。

2治療方法(1)手術(shù)適應(yīng)證：選擇手術(shù)治療的患者均為需要切開復(fù)位內(nèi)固定的脛骨平臺(tái)骨折患者。應(yīng)根據(jù)患者年齡、對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的要求、有無合并傷等因素選擇不同的治療方案，目的在于使下陷及劈裂的骨折片復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，糾正膝外翻或內(nèi)翻畸形，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，早期活動(dòng)關(guān)節(jié)，預(yù)防或減少粘連發(fā)生。 (2)手術(shù)時(shí)機(jī)：開放性骨折及伴有神經(jīng)、血管損傷或伴有骨筋膜室綜合征的患者采用急診手術(shù)，其余患者均采用消腫及對(duì)癥治療，根據(jù)患者的身體狀況及軟組織條件擇期進(jìn)行手術(shù)。(3)手術(shù)入路：對(duì)Ⅰ、Ⅲ型骨折選擇膝前外側(cè)切口；Ⅱ、Ⅳ型骨折選擇前外側(cè)或內(nèi)側(cè)切口；Ⅴ、Ⅵ型骨折選擇內(nèi)側(cè)、外側(cè)或雙側(cè)聯(lián)合切口。 (4)手術(shù)方法：采用硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉，平臥位，如雙髁后側(cè)骨折，需后內(nèi)、外側(cè)入路，可俯臥位，患肢上氣囊止血帶。手術(shù)入路根據(jù)骨折情況而定。完全暴露脛骨平臺(tái)骨折部位，復(fù)位骨折，先用克氏針臨時(shí)固定，克氏針位置不影響鋼板位置為好。C型臂X線機(jī)透視下，骨折復(fù)位好，然后根據(jù)情況選用合適的內(nèi)固定。如果骨折粉碎，最好選用鎖定鋼板，利于骨折的穩(wěn)定和術(shù)后功能鍛煉。如果內(nèi)、外側(cè)髁骨折粉碎嚴(yán)重，可用雙側(cè)鋼板固定，避免骨折固定不牢，術(shù)后膝內(nèi)、外翻等并發(fā)癥的發(fā)生。復(fù)位固定后，根據(jù)膝關(guān)節(jié)損傷的情況，結(jié)合術(shù)前CT或MRI檢查，常規(guī)探查關(guān)節(jié)面、半月板及韌帶損傷的情況，盡可能保留或修復(fù)半月板，同時(shí)可一期修復(fù)或重建已損傷的韌帶。前交叉韌帶中部斷裂，能修補(bǔ)的修補(bǔ)后再移植一股半腱肌肌腱并列重建，撕裂嚴(yán)重的移植雙股半腱肌肌腱重建。起止點(diǎn)撕脫骨折的用鋼絲穿過肌腱起止點(diǎn)和骨塊。后交叉韌帶股骨內(nèi)髁止點(diǎn)斷裂用鋼絲通過，股骨內(nèi)側(cè)髁的骨髓道穿出固定在原止點(diǎn)，中部斷裂行雙股半腱肌肌腱重建，肌腱兩端用鋼絲或滌綸編織線固定。也可待骨折愈合后在關(guān)節(jié)鏡下行交叉韌帶重建。側(cè)副韌帶損傷較重的可修復(fù)，輕度損傷可不做特殊處理。盡量取出克氏針，對(duì)必要的固定小骨塊的克氏針可以保留，尾部折彎，不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)為宜。若脛骨平臺(tái)下骨質(zhì)缺損較多，則需植入人造骨或自體髂骨。手術(shù)結(jié)束前常規(guī)植管沖洗或引流，術(shù)后根據(jù)情況，決定是否需要外固定。

3結(jié)果術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年，平均14個(gè)月。傷口一期愈合36例，二期愈合2例。骨性愈合時(shí)間4～14個(gè)月，平均8個(gè)月。出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎7例，出現(xiàn)不同程度關(guān)節(jié)面塌陷1例，其中1例有輕度的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻。有2例體型較廋患者，半年后患肢外側(cè)皮膚破損，鋼板外露，及時(shí)取出內(nèi)固定，傷口愈合好，未出現(xiàn)感染等并發(fā)癥；分析可能是骨折愈合后，患肢活動(dòng)增加，鋼板外軟組織少，缺乏緩沖，鋼板和皮膚摩擦致皮膚壞死。參照Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，優(yōu)32例，良3例，可2例，差1例；優(yōu)良率92%。

討　論

脛骨平臺(tái)骨折多因暴力損傷所致,多伴有不同程度的關(guān)節(jié)面塌陷。通過復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)及有效的固定是取得良好療效的關(guān)鍵。通過手術(shù)盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)的外形、軸線、對(duì)線、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而達(dá)到功能復(fù)位或解剖復(fù)位。根據(jù)骨折的類型，選擇固定材料及方法。對(duì)于部分Ⅱ、Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折，采用關(guān)節(jié)面下方的干骺端鑿斜形隧道，用鋼棒向上敲擊頂起關(guān)節(jié)面，再用解剖型鋼板固定，術(shù)中可以植人造骨或自體骨。盡量采用解剖型鋼板，因?yàn)榻馄市弯摪宓耐庑问歉鶕?jù)脛骨上段的解剖形狀制作，能夠?qū)褂捎诩羰交驈澢鷳?yīng)力造成的軸向畸形，能早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，減少了術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)受限、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。鋼板有預(yù)制的解剖外形，術(shù)中很少需要塑形，減少了手術(shù)時(shí)間;解剖型鋼板能使小碎骨塊也達(dá)到穩(wěn)定固定，充分考慮到了生理穩(wěn)定性因素。術(shù)中用C型臂X線機(jī)觀察骨折復(fù)位固定情況確認(rèn)骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置好。

復(fù)位時(shí)注意盡可能恢復(fù)平臺(tái)的高度，尤其以內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折更為重要。術(shù)中注意內(nèi)固定物避免釘入關(guān)節(jié)腔。術(shù)中充分探查關(guān)節(jié)面、半月板及韌帶，根據(jù)損傷情況，盡量保留或修復(fù)半月板，一期修復(fù)或重建損傷韌帶。手術(shù)操作宜輕柔，堅(jiān)持微創(chuàng)原則，減少術(shù)后并發(fā)癥。

一般術(shù)后3d可在康復(fù)技師的指導(dǎo)下，利用CPM做膝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，對(duì)于減輕膝關(guān)節(jié)的粘連僵硬有明顯效果，也可加用超導(dǎo)治療，利于消腫和緩解疼痛，同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行患肢無活動(dòng)的肌肉等長收縮鍛煉，以早日恢復(fù)肌力。但對(duì)于有半月板、交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷進(jìn)行修復(fù)患者，宜在術(shù)后4～6周開始應(yīng)用CPM進(jìn)行鍛煉。

脛骨平臺(tái)骨折治療效果不佳的原因,除張貴林等[1]認(rèn)為的與脛骨棘相連的關(guān)節(jié)面同時(shí)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、塌陷，復(fù)位后關(guān)節(jié)面出現(xiàn)中心凹陷;骨折塊本身有壓縮，但手術(shù)時(shí)未將壓縮部分撬起;植骨不實(shí)，且螺釘擰得過緊，造成關(guān)節(jié)面再次移位。未清除脛骨平臺(tái)骨折間夾有的碎骨塊;骨折整體復(fù)位墊起不足;骨折端過多的填塞植骨造成骨折分離移位。筆者認(rèn)為還有手術(shù)切口皮膚條件的準(zhǔn)備不充分;手術(shù)適應(yīng)證選擇不合適；手術(shù)時(shí)機(jī)不合適；切口選擇不合理；手術(shù)方式不當(dāng)；內(nèi)固定物選擇不理想；植入物的排斥，如同種異體骨的排斥;術(shù)中合并損傷未能適當(dāng)處理;動(dòng)作不輕柔，手術(shù)未遵循微創(chuàng)原則，加重創(chuàng)傷(如對(duì)關(guān)節(jié)面、滑膜、韌帶的損傷)；復(fù)位高度不準(zhǔn)確；內(nèi)固定不牢靠；術(shù)中無條件透視或照射角度不佳，造成觀察失誤；平臺(tái)面、半月板、韌帶未修復(fù)；術(shù)后功能鍛煉不適合，過早負(fù)重、感染等。這些均需在整個(gè)治療過程中引起重視。以上因素可單一出現(xiàn)，亦可合并存在。

(本文編輯： 郭衛(wèi))

Surgical treatment of tibial plateau fractures in 38 cases

1009-4237(2016)09-0568-02

211102 江蘇，東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院骨科

R 683.42;R 687.3

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.020

[1] 張貴林，榮國威，吳新寶，等.脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)復(fù)位效果不佳的原因分析[J].中華骨科雜志，2000，20(4):219-221.

2015-04-08；

2015-09-07)