蔣福剛，王天易，岑　明，周小沅，熊青榮

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

創(chuàng)傷性腦中心疝的臨床診治分析

蔣福剛，王天易，岑明，周小沅，熊青榮

對(duì)42例創(chuàng)傷性腦中心疝患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。42例均進(jìn)行手術(shù)治療，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)價(jià)臨床治療效果，瞳孔散大前手術(shù)26例中，良好13例，中殘7例，重殘3例，植物生存1例，死亡2例；瞳孔散大后手術(shù)16例中，死亡8例，植物生存3例，重殘3例， 中殘2例。應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真分析患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)動(dòng)態(tài)觀察結(jié)果，做出早期預(yù)判、診斷和及時(shí)處理；患者能否在間腦期得到積極的治療，是降低致殘率和死亡率的關(guān)鍵。

腦挫裂傷； 腦中心疝； 間腦期

在腦創(chuàng)傷的臨床救治中，小腦幕裂孔疝及枕骨大孔疝已為臨床醫(yī)生所熟知并引起了高度的重視，腦創(chuàng)傷導(dǎo)致腦中心疝的病例臨床并非少見(jiàn)，尤其是雙側(cè)額顳頂廣泛腦挫裂傷的傷員更易發(fā)生腦中心疝，只是不少病例被臨床醫(yī)生忽視使患者錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，從而導(dǎo)致不良預(yù)后?，F(xiàn)對(duì)2012年1月～2014年12月收治的42例創(chuàng)傷性腦中心疝患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)如下。

臨床資料

1一般資料本組42例，男性30例，女性12例；年齡14～72歲，平均42.5歲。其中道路交通傷33例，高處墜落傷6例，鈍器打擊傷3例。所有患者入院時(shí)均有不同程度意識(shí)障礙，其中嗜睡11例，淺昏迷15例，中昏迷9例，深昏迷7例；瞳孔變化：?jiǎn)蝹?cè)和(或)雙側(cè)瞳孔縮小36例，雙側(cè)瞳孔散大6例；出現(xiàn)潮式呼吸28例；肢體運(yùn)動(dòng)障礙單側(cè)(或雙側(cè))并病理征陽(yáng)性24例。所有患者頭顱CT檢查顯示不同程度的雙側(cè)額、顳、頂葉腦挫裂傷，鞍上池、環(huán)池、四疊體池等受壓變小或消失，中線居中或輕度偏移，三腦室變小，其中伴有薄層硬膜下血腫(單側(cè)或雙側(cè))14例；12例瞳孔散大后復(fù)查頭顱CT(二維成像)可見(jiàn)腦干明顯變形或呈“陀螺樣”改變，四腦室變小或消失。

2治療方法本組均采取急診手術(shù)治療：雙側(cè)額顳頂開(kāi)顱去骨瓣，骨瓣要求寧低勿高、寧大勿小，清除血腫及壞死腦組織，對(duì)尚未失活的腦組織盡量保留，盡可能做到顱內(nèi)外減壓。術(shù)后行常規(guī)脫水、抗感染、防治并發(fā)癥等治療。

3結(jié)果術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)價(jià)臨床治療效果，瞳孔散大前手術(shù)26例中，良好13例，中殘7例，重殘3例，植物生存1例，死亡2例；瞳孔散大后手術(shù)16例中，死亡8例，植物生存3例，重殘3例，中殘2例。

討　論

腦中心疝是指幕上占位性病變壓迫腦中線結(jié)構(gòu)(丘腦、基底節(jié)、三腦室、丘腦下部、腦干等)，使中線結(jié)構(gòu)向下移位、疝出并由此產(chǎn)生臨床癥狀序貫性變化的一組綜合征。腦中心疝不同于臨床常見(jiàn)的顳葉鉤回疝或枕骨大孔疝，Plum和Posner[1]根據(jù)意識(shí)障礙、呼吸、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔對(duì)光反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)體征等將腦中心疝分為間腦期、中腦-橋腦上部期、橋腦-延髓上部期、延髓期共四期。間腦期發(fā)生早且病情相對(duì)輕，延髓期則發(fā)生較晚且病情重。臨床救治中，筆者的體會(huì)與眾多學(xué)者一樣，間腦期是創(chuàng)傷性腦中心疝患者搶救的關(guān)鍵時(shí)期。

1提高對(duì)腦中心疝的認(rèn)識(shí)，早診斷、早處理是提高腦中心疝患者搶救成功率的關(guān)鍵。臨床常見(jiàn)的小腦幕裂孔疝及枕骨大孔疝醫(yī)生非常警惕，一旦發(fā)現(xiàn)即積極處理。但腦中心疝早期臨床表現(xiàn)不典型，如意識(shí)障礙的不確定改變、瞳孔縮小但對(duì)光反射表現(xiàn)敏感等，因此，臨床醫(yī)生常易忽視。實(shí)際上，間腦期神經(jīng)系統(tǒng)檢查常會(huì)發(fā)現(xiàn)因內(nèi)囊受壓而出現(xiàn)錐體束征陽(yáng)性改變、因丘腦腹外側(cè)核受壓而出現(xiàn)霍-納氏綜合征[1]等，結(jié)合頭顱CT損傷改變，可以對(duì)中心疝早期做出判斷。筆者體會(huì)：只要提高對(duì)腦中心疝的認(rèn)識(shí)，重視常規(guī)體檢所發(fā)現(xiàn)的哪怕是細(xì)小的定位體征改變，就能在間腦期發(fā)現(xiàn)腦中心疝。本組預(yù)后好的病例，筆者分析與傷后入院時(shí)間短、病情觀察仔細(xì)、對(duì)腦中心疝診斷及時(shí)、進(jìn)而及時(shí)外科干預(yù)應(yīng)該有必然的關(guān)系。

2加強(qiáng)顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù)、重視頭顱CT中線結(jié)構(gòu)的異常改變有助于腦中心疝的準(zhǔn)確診斷。顱內(nèi)壓的異常增高是腦疝形成的前提，本組病例入院后均接受了全天24h的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。結(jié)果顯示，患者在出現(xiàn)間腦期表現(xiàn)時(shí)即可見(jiàn)顱內(nèi)壓有異常增高(>270mmH2O)的表現(xiàn)，為腦中心疝的早期診斷起到了警示意義。因此，顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)、持續(xù)監(jiān)測(cè)在雙額腦挫裂傷患者救治中的意義越顯重要[2]。頭顱CT檢查(復(fù)查)間腦期可見(jiàn)雙額顳葉等部位點(diǎn)片出血灶或原出血灶更明顯，腦組織水腫重而血腫相對(duì)較小，鞍上池、環(huán)池、四疊體池等受壓變小或消失；后三期尚可見(jiàn)腦干形態(tài)的特征性即“陀螺樣”變化，結(jié)合臨床可做出腦中心疝的準(zhǔn)確診斷，但臨床中要注意與彌漫性軸索損傷的鑒別診斷，后者的典型表現(xiàn)是臨床征象重而影像改變相對(duì)輕，有一定鑒別意義。

3腦中心疝應(yīng)及時(shí)果斷采用雙側(cè)額顳頂開(kāi)顱減壓。腦中心疝不管在哪一期做出診斷，只要有救治可能，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，雙側(cè)去骨瓣減壓是及時(shí)解除腦中軸受壓最直接、最有效的措施[3-4]。筆者體會(huì)：骨瓣應(yīng)盡可能靠近顱底且處理好蝶骨嵴，以求減壓充分并改善側(cè)裂血流；清除血腫及壞死腦組織，盡可能做到顱內(nèi)外減壓。本組病例均采用雙側(cè)平衡性減壓，減少了術(shù)中急性腦膨出及遲發(fā)性腦內(nèi)血腫的發(fā)生[5],未發(fā)生無(wú)法關(guān)顱的現(xiàn)象，手術(shù)效果滿意。

筆者認(rèn)為，一旦不能排除腦中心疝，預(yù)見(jiàn)性地雙側(cè)去骨瓣以解除腦受壓，扼制腦中心疝病情的漸進(jìn)性惡化，即以一次去骨瓣減壓的代價(jià)換回患者良好的預(yù)后甚至生命是可取的。

[1] Plum F,Posner JB.The diagnosis of stupor and coma[J].Contemp Neurol Ser,1972,10:1-286.

[2] 吳雪海，高亮，胡錦，等.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)雙額腦挫裂傷高冠開(kāi)顱腦挫裂傷清除術(shù)79例[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，29(2)：103-106.

[3] 繆亦鋒，藺玉昌，魯曉杰，等.對(duì)沖性雙額葉腦損傷致中央型腦疝的診斷及手術(shù)救治[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010，26(5)：427-430.

[4] 邱炳輝，漆松濤，曾浩，等.雙側(cè)腦挫裂傷的手術(shù)治療策略[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(23)：1791-1794.

[5] 董吉，胡旭，王玉海，等.雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)對(duì)特重型顱腦損傷致雙瞳散大患者的救治[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011，27(6)：706-709.

(本文編輯： 郭衛(wèi))

Clinical diagnosis and treatment of traumatic brain hernia

1009-4237(2016)09-0563-02

541002 廣西 桂林，解放軍181醫(yī)院神經(jīng)外科(蔣福剛，王天易，岑明，周小沅)，影像中心(熊青榮)

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R 651.15

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10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.016

2015-04-27；

2015-11-24)