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肝臟損傷救治中幾個重要問題

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近20年來，肝臟損傷的處理有很大發(fā)展和改變，主要是CT掃描的進步帶來早期精確的診斷，以及血流動力學穩(wěn)定的患者更多地采用非手術治療。選擇性肝動脈造影栓塞是主要的非手術治療手段。與此同時，對需要立即手術的患者的認識和判斷變得格外重要。事實上，大多數Ⅳ～Ⅴ級肝臟損傷仍需手術治療，而且伴有肝后靜脈損傷的患者在處理上仍面臨巨大挑戰(zhàn)，且維持較高的死亡率。因此，處理這類損傷的手術技術必須尋求發(fā)展和突破。

肝臟損傷； 動脈造影； 栓塞； 損害控制； 復蘇

肝臟是最易受損的腹內實質性器官，因不像脾臟可簡單地全切除，增加了治療上的困難。近20年來，肝臟損傷的處理有較大發(fā)展和改變，主要包括高精度CT掃描帶來的早期精確診斷、動脈造影栓塞(AE)和支架外科技術的進步、ICU水平的提高、損害控制外科(DCS)和損害控制復蘇(DCR)觀念的提出和運用，促成在血流動力學穩(wěn)定的肝臟損傷越來越多地采用非手術治療，并有較高的成功率[1-10]。但是，嚴重肝臟損傷尤其伴肝后靜脈損傷的Ⅴ級肝臟損傷仍是治療的難題，這類患者絕大多數必須手術治療，且維持較高的死亡率。報告顯示，肝后下腔靜脈損傷的死亡率仍在50%以上[11-12]。筆者根據從事創(chuàng)傷外科30年來肝臟損傷救治經驗，結合國內外進展，提出一些應予重視的問題。

1客觀看待非手術和手術治療

有報道肝臟損傷的死亡率和非手術治療比例差別很大，主要與該醫(yī)院收治的傷員是否嚴重有關；即使有美國創(chuàng)傷外科學會(AAST)分級，定級也未必準確；其他影響因素還有腹內外合并傷等。一些基層醫(yī)院非手術治療比例和死亡率，顯然會與專業(yè)救治危重患者的創(chuàng)傷中心有差別。

隨著新一代螺旋CT的飛速發(fā)展，增強CT掃描能及時精確地診斷肝臟損傷(需注意傷后早期的假陰性，6h后及時復查)，加上ICU監(jiān)護設備和方法日臻完善，以及介入醫(yī)學的發(fā)展，使肝臟損傷非手術比例顯著增加。但這一現象的背后，是需要手術者的難度加大，而且常因先行非手術治療，出血不能制止再決定手術時往往出血已多，“致死三聯征”即凝血障礙、低體溫和酸中毒發(fā)生率高，極大地增加救治難度和死亡率。因此，非手術治療比例的增加，同時要求外科醫(yī)生對手術指征出現的認識水平和當機立斷的處置能力必須提高。不可一廂情愿地固執(zhí)非手術治療，以致失去手術時機。事實上，血流動力學不穩(wěn)定的Ⅳ級和Ⅴ級肝臟損傷仍需手術治療。尤其伴肝后靜脈損傷時，主要的非手術方法AE無治療作用[1-2,6,8,11-15]；而戰(zhàn)傷時的彈道傷等穿透性肝臟損傷，也幾乎均需要手術處理[16]。近來Fu等[17]推薦了門靜脈造影術(CTAP)，如此項檢查證實門靜脈損傷，也不應行非手術治療。另一方面，還應重視非手術治療并發(fā)癥的及時發(fā)現和處理。

總的來說，是否選擇非手術治療，從過去大多參照肝臟損傷級別，轉移到主要觀察患者血流動力學是否穩(wěn)定。顯然低級別患者大多穩(wěn)定，而高級別穩(wěn)定患者多為肝內血腫，可先用非手術療法；但已破入腹腔大出血者，均應迅速手術。主要手術指征：肝臟損傷伴血流動力學不穩(wěn)定；體征或影像學高度懷疑或證實有其他臟器損傷需要手術，如空腔臟器和胰腺等[1-2,6,13-15]。筆者等[13]曾報道的348例肝臟損傷中，Ⅳ級和Ⅴ級占32.5%。由于多數Ⅰ～Ⅲ級和少數Ⅳ、Ⅴ級可非手術治愈，目前文獻報道的非手術治愈率在70%～80%，可認為是符合臨床實際的[3,6]。

2手術要點

2.1重視“先控制，后顯露”的原則臨床上常見到兩種情況：一是直至患者肝臟出血在手術臺上死亡，肝門都未阻斷，術者在出血毫無控制的情況下急于延長切口和翻動肝臟，造成大出血死亡；二是韌帶未斷，切口也未延長，在非直視下盲目探查，導致無法控制的大出血。正確的做法應當是：在上腹正中直切口進腹后，只要發(fā)現洶涌的出血來自右上腹肝區(qū)，首先用Pringle法阻斷肝十二指腸韌帶(又稱第一肝門或肝蒂)。吸盡積血證實出血已控制，再延長切口和剪斷韌帶，使損傷側肝葉能托至切口下充分顯露，便于探查清楚損傷情況和進行下一步手術操作。

Pringle[18]在1908年提出這一控制肝臟出血的方法，隨著醫(yī)學的不斷進步已經過多次改進和發(fā)展。筆者根據多年實踐，將阻斷和放松時間分別延長和縮短，并介紹了這一改進方法，明顯增加了這一技術的搶救實用性，提高了患者生存率[1]。

2.2按肝臟損傷分級選擇手術方式，正確實施綜合手術方案不準確的手術方式不能達到止血效果，且可能帶來嚴重術后并發(fā)癥，如深裂傷做淺修補后膽道大出血；遺留血供不好的損傷組織不能止血或壞死后繼發(fā)性出血、膽漏和感染導致膈下膿腫等。因此，切除、結扎、填塞三大技術的正確實施是關鍵。肝切除是處理Ⅳ級和Ⅴ級損傷的重要手段，可根據損傷范圍和手術者技術條件做清創(chuàng)性肝切除或規(guī)則性肝切除。嚴重肝臟損傷很少采取單一手術方法，經常需要肝動脈結扎后再加肝周填塞，這是為了分別針對動脈性和門靜脈性出血。但肝后靜脈損傷做肝動脈結扎加一般性填塞不能止血，這類損傷需要特殊的手術方法[1-2,13]。

對肝動脈結扎應辯證地看待。有學者通過動物實驗指出，肝動脈結扎后對肝細胞影響不大，但可引起肝內膽管缺血，最終有導致肝內小膽管發(fā)生“縮窄性膽管炎”可能。但據筆者經驗，上百例結扎患者隨訪超過5年者占85%，無一例發(fā)生此并發(fā)癥；此外，上述動物實驗研究與創(chuàng)傷急救實踐無法相提并論，若手術過程中無法救治患者生命，糾結“縮窄性膽管炎”則毫無意義。結扎后一過性轉氨酶增高和輕度黃疸，通常1周后恢復正常。筆者救治的病例經長期隨訪，不遺留永久性肝損害。對肝硬化患者結扎需慎重，即使必要也應慎重選擇。結扎肝固有動脈后應警惕膽囊缺血壞死并及時發(fā)現和處理[13]。

應正確地使用肝周填塞方法?？噹Ь?、子宮紗條填塞等古老方法也許在宮腔內和其他部位有用，但對于肝周填塞則不可取。不僅填塞動作慢，且在肝膈間也不能形成均勻平坦的壓迫，未有效壓迫區(qū)域將繼續(xù)出血。

對于Ⅵ級或廣泛毀損的Ⅴ級肝臟損傷，肝移植術是唯一可能的救命方法。但急診條件下的供體來源是主要障礙，此外移植肝的存活率和患者遠期生存率也有待改善[19]。

2.3肝后靜脈損傷的及時判斷和應急處理肝后靜脈損傷包括主肝靜脈損傷、肝后下腔靜脈損傷和肝短靜脈損傷。Pringle法無效，即阻斷第一肝門后仍見大量涌血來自肝上，應判斷肝后靜脈損傷，立即將肝臟壓向脊柱方向，并請有經驗的上級醫(yī)生處理。此時盲目慌亂地在肝周圍胡亂填塞紗布毫無意義，甚至因紗布吸進大量出血造成錯覺，誤以為填塞有效，直到失去搶救時機。肝后靜脈損傷仍是治療的瓶頸，“經右心耳插管”操作復雜費時，不切實際。如需要插管，應經肝下下腔靜脈向上插管。筆者采用的方法是全肝血流阻斷下半肝切除顯露和修復下腔靜脈。即在已作Pringle法基礎上，迅速阻斷肝上和肝下下腔靜脈，不附加腹主動脈阻斷。瀕死病例無條件行此操作時，則用筆者提出的針對肝后靜脈損傷的“改良肝周填塞法”，多數能成功止血，而且是無須再手術的永久性止血措施[1,13]。注意避免填塞過緊導致下腔靜脈回流障礙，可通過術后嚴密觀測膀胱壓和血壓來判斷，有腹腔高壓或腎性高血壓表現時，及時拔出部分紗墊。肝短靜脈損傷應爭取縫合結扎修補，因該處紗墊填塞下方無支撐，難以保證效果；而該區(qū)域較之肝后靜脈，相對容易顯露和修補。

2.4正確地放置引流雖然Alexander等[20]指出濫用引流會增加腹腔感染發(fā)生機會，但這不適用于嚴重肝臟損傷。Ⅲ級以上肝臟損傷手術后均應放置可靠充分的引流，術后若有滲血尚可經引流管注入止血藥物(如血管收縮劑和凝血酶等)；出現膽漏可加低負壓吸引；有感染者可做沖洗。對肝周填塞止血者，引流管不應放在肝膈間，尤其不能靠近肝損傷處和下腔靜脈，以免制造空隙降低填塞壓迫的止血效果和影響大網膜與上述結構的愈著。

3非手術治療的正確實施

AE是非手術治療的主要措施，血管遠端高選擇栓塞反而容易帶來肝缺血性損害，因側支循環(huán)已被阻斷。尤其在肝臟損傷較廣泛時，肝固有動脈栓塞既可因壓力減低、流速下降，通過自身凝血功能達到止血目的，又因尚有側支循環(huán)而不造成明顯肝缺血性損害。但應注意栓塞后膽囊缺血壞死并發(fā)癥的可能性[4]。另外，栓塞治療既以正常凝血功能為條件，出血已超過3 000mL者不是適應證，應果斷地積極手術治療。

4手術和非手術治療并發(fā)癥的早期發(fā)現和及時準確的處理

大失血和大量輸用庫血后誘發(fā)的“致死三聯征”即凝血病、低體溫和酸中毒，是導致嚴重肝臟損傷手術搶救不能成功的最主要原因。搶救一開始就實施“損害控制性復蘇”(DCR)是減少或糾正凝血病，從而提高救治成功率的重要措施[9-10]。術后常見并發(fā)癥如繼續(xù)或繼發(fā)性出血、腹腔高壓癥(IAH)/腹腔間隙綜合征(ACS)、膽漏、膈下膿腫，直至全身炎癥反應綜合征(SIRS)等，都需要及時發(fā)現和處理[1,13,21-22]。非手術治療措施如AE后膽囊或肝缺血、膽道出血、膽漏、膽汁瘤等，也是常見并發(fā)癥，因此在治療時應嚴密觀察，早期發(fā)現和治療[1,15,23]。應特別強調的是，用于膽汁瘤和假性胰腺囊腫等很有效的超聲引導下穿刺置豬尾巴管引流，不應當在膈下膿腫時使用。膿腫不是囊腫，膿液不是囊液；膿腔里不僅膿液稠厚，還有大量壞死組織。且這類患者都有高燒、脈快和血象高等嚴重感染表現，造成患者嚴重消耗和病情急劇惡化，需要手術盡快、充分、徹底地達到膿腔引流目的，才能及時改善患者嚴重感染，阻止SIRS的發(fā)生和發(fā)展。不可靠和似是而非的引流，是不負責任和延誤病情的做法。

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(本文編輯： 黃利萍)

Some important issues in the management of liver trauma

GAO Jin-mou

(Department of Traumatology,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing400014,China)

Management of liver trauma has changed and developed in the last two decades with the development of CT scan and non-operative treatment of hemodynamically stable patients. Selective hepatic arteriography is a main non-operative treatment method. Meanwhile,recognition of the patient who should proceed to immediate laparotomy is of utmost importance. In fact,most of patients with hepatic injury of grade Ⅳ-Ⅴ still require operative interventions. Furthermore,dealing with those patients with retrohepatic venous injury faces a great challenge and has a high mortality. Therefore,progress and breakthrough of surgical techniques for such cases are necessary.

liver trauma; arteriography; embolization; damage control; resuscitation

1009-4237(2016)09-0513-03

400014 重慶，重慶市急救醫(yī)療中心創(chuàng)傷科

R 657.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.001

2016-04-01)