劉亞麗，　許　麗

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 兒科，遼寧 沈陽　110016

·臨床報(bào)道·

早產(chǎn)兒醫(yī)源性貧血原因分析與對策

劉亞麗，許麗

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 兒科，遼寧 沈陽110016

關(guān)鍵詞：早產(chǎn)兒；醫(yī)源性貧血；胎齡；體質(zhì)量

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.03.16

貧血是早產(chǎn)兒出生后常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的生長發(fā)育，甚至危及其生命。有研究表明，住院早產(chǎn)兒貧血發(fā)生率38.1%，胎齡、出生體質(zhì)量越低，發(fā)生率越高[1]。胎齡28～31周早產(chǎn)兒貧血發(fā)生率為71.43%；出生體質(zhì)量<2 000 g早產(chǎn)兒貧血發(fā)生率為65%[2-3]。盡管造成早產(chǎn)兒貧血原因很多，但醫(yī)源性貧血是早產(chǎn)兒發(fā)生貧血的重要原因，應(yīng)予以高度重視[2]。本文對影響和造成早產(chǎn)兒發(fā)生醫(yī)源性貧血相關(guān)因素進(jìn)行分析，旨在探討采取科學(xué)有效的護(hù)理措施進(jìn)行早期干預(yù)，避免或降低醫(yī)源性貧血發(fā)生率。

1相關(guān)因素分析

1.1患兒因素患兒早產(chǎn)，出生體質(zhì)量低，其器官功能障礙的嚴(yán)重程度也隨之增加，需要進(jìn)行的診斷性采血量越多，導(dǎo)致患兒失血量增加。隨著患兒病情加重，易形成惡性循環(huán)。另外，患兒禁食、嘔吐、腹瀉、出汗等導(dǎo)致體液流失，加之喂養(yǎng)、補(bǔ)液困難造成血液濃縮，血液采集時(shí)單位容積下的紅細(xì)胞采集數(shù)量的增多。因診斷、觀察、治療所需采血量7.5～15.0 ml，即失血量達(dá)總血容量的5%～10%，超生理負(fù)荷，是導(dǎo)致醫(yī)源貧血的主要原因。

1.2護(hù)師因素早產(chǎn)兒血管條件有限，護(hù)師對技術(shù)操作、護(hù)理所需耗材應(yīng)用要求高。穿刺操作中選擇、判斷不準(zhǔn)確，且不善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，穿刺、置針、固定、拔針不夠規(guī)范；操作中不能一針見血，以至于盲目穿刺，造成瘀血、血腫；物品準(zhǔn)備不充分、選擇不適宜或標(biāo)本管有裂紋，血液采集量過多、不足、漏管、錯(cuò)管，采血后標(biāo)本凝血、溶血、放置時(shí)間過長等都會導(dǎo)致血液的浪費(fèi)、損失。護(hù)師對早產(chǎn)兒生理、病理基礎(chǔ)知識缺乏，預(yù)防患兒醫(yī)源性貧血意識差，思維僅限于完成單次護(hù)理操作，甚至停留在兒童、成人的標(biāo)準(zhǔn)。工作隨意性強(qiáng)，缺乏耐心，責(zé)任心不強(qiáng)、缺乏計(jì)劃性、條理性，不按操作規(guī)程操作，缺少標(biāo)本采集前、中、后核查，檢驗(yàn)項(xiàng)目不熟悉、醫(yī)囑核對不認(rèn)真，交接班不到位，工作缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性、自律性，造成不應(yīng)有的失誤。監(jiān)護(hù)室護(hù)師由于長期處在高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度、高責(zé)任的工作環(huán)境中，超負(fù)荷工作，情緒緊張壓抑，體力透支，影響工作狀態(tài)，表現(xiàn)為缺乏工作積極性、主動性及耐心，注意力不集中，甚至趕時(shí)間，急于求成。

1.3管理因素兒科護(hù)理專業(yè)技術(shù)要求高、人員招聘難，崗位及工作量安排不匹配，導(dǎo)致護(hù)師處于長時(shí)間超負(fù)荷的工作狀態(tài)，工作質(zhì)量難以保證；個(gè)別護(hù)師由于身體及技術(shù)原因不能勝任工作；人員配置不固定，對患兒病情缺乏了解；培訓(xùn)考核不到位、職責(zé)制度流程不健全，疏于監(jiān)管。

1.4耗材規(guī)格不匹配適合早產(chǎn)兒使用的相應(yīng)耗材少，受成人檢測設(shè)備制約，血液采集數(shù)量增多。

2護(hù)理對策

2.1加強(qiáng)專業(yè)理論學(xué)習(xí)和職業(yè)教育對在崗人員進(jìn)行相關(guān)知識教育培訓(xùn)，不斷提高?？谱o(hù)理質(zhì)量和水平，同時(shí)注重培養(yǎng)醫(yī)源性貧血防護(hù)意識，使他們認(rèn)識到自身職業(yè)行為標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)源性貧血發(fā)生及患兒疾病轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性，明確預(yù)防醫(yī)源性貧血的重要性、必要性，從而提高護(hù)師預(yù)控的自覺性、主動性、實(shí)效性。

2.2完善工作職責(zé)和操作規(guī)程通過規(guī)范護(hù)師工作職責(zé)，培養(yǎng)良好的職業(yè)習(xí)慣，嚴(yán)格自律，做到慎獨(dú)。早產(chǎn)兒護(hù)理工作責(zé)任大、任務(wù)重、風(fēng)險(xiǎn)高，只有按工作制度、操作規(guī)程去做，保持高度的責(zé)任心，保證液體攝入平衡，溫箱溫度適宜，定時(shí)、定量喂奶，使用輸液泵以保證液體輸入量，每日監(jiān)測體質(zhì)量，做好出入量統(tǒng)計(jì)。病情變化時(shí)及時(shí)告知醫(yī)師，并記錄，防止并發(fā)癥發(fā)生，杜絕由于護(hù)理不當(dāng)，導(dǎo)致的病情惡化，以降低醫(yī)源性貧血發(fā)生率。護(hù)師要統(tǒng)籌安排工作，培養(yǎng)日常預(yù)防患兒醫(yī)源性貧血意識，注重醫(yī)護(hù)溝通，處置盡量集中，減少不必要的穿刺次數(shù)；加強(qiáng)與檢驗(yàn)科室溝通，盡可能減少標(biāo)本管用量及血液采集量；嚴(yán)格查對制度、操作規(guī)程，避免由此造成的血液浪費(fèi)；對凝血功能異?；純?，注意按壓時(shí)間，在留置針管理、皮膚護(hù)理時(shí)更要謹(jǐn)慎；需輸血的患兒，準(zhǔn)確計(jì)算實(shí)際輸血量以及操作中管道損耗血量，盡可能在輸血前采集檢驗(yàn)用血。

2.3加強(qiáng)技能培訓(xùn)應(yīng)用嬰幼兒輸液模具進(jìn)行血管穿刺練習(xí)，對真空采血技術(shù)、腋靜脈、股靜脈及頸靜脈采血技術(shù)、動脈采血技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)，摸索早產(chǎn)兒穿刺技巧，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高穿刺的成功率，避免人為血液流失、浪費(fèi)。實(shí)施微量采血法，根據(jù)采血量及血管粗細(xì)，選擇合適的血管，新生兒以頭皮正中靜脈、顳淺靜脈和頸外靜脈為主要采血部位[4]。有研究表明，頭皮靜脈采血是對新生兒生理指標(biāo)影響最小且疼痛刺激最輕的微量采血方式，可以減輕患兒躁動不安的程度，便于血標(biāo)本的采集；對于定時(shí)血液檢測早產(chǎn)兒，可采用動脈留置針法，減少穿刺次數(shù)。探索極微量檢驗(yàn)技術(shù)，如采足跟血，在患兒床旁用少量血液完成多種檢驗(yàn)項(xiàng)目，是未來發(fā)展方向，也是減少醫(yī)源性貧血發(fā)生率的有效途徑。

2.4管理方面

2.4.1強(qiáng)化護(hù)師監(jiān)管力度對護(hù)師分層次管理和培訓(xùn)，細(xì)化各層級護(hù)師工作內(nèi)容以達(dá)到護(hù)理任務(wù)與工作能力平衡；將職責(zé)制度落實(shí)到實(shí)際護(hù)理工作中，使責(zé)任到人；建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，將護(hù)理工作質(zhì)量與個(gè)人收益掛鉤。

2.4.2優(yōu)化職業(yè)環(huán)境根據(jù)患者數(shù)量、危重程度，合理配備護(hù)師，使床護(hù)比達(dá)標(biāo)，減輕護(hù)師工作負(fù)擔(dān)及職業(yè)疲憊感；與相關(guān)科室做好溝通協(xié)調(diào)，理順各項(xiàng)工作流程；實(shí)行彈性排班，新老搭配，以老帶新，促進(jìn)臨床護(hù)理工作安全順利開展。

2.4.3建立檢驗(yàn)標(biāo)本指南將常用的采血檢驗(yàn)項(xiàng)目所用試管列表重新整理。根據(jù)檢驗(yàn)科發(fā)放的通知、手冊，整理制定用于本科室的規(guī)范，讓護(hù)師明確所采集標(biāo)本的注意事項(xiàng)，包括患兒要求、標(biāo)本采集試管要求、標(biāo)本留取量要求、標(biāo)本采集時(shí)間、標(biāo)本標(biāo)示要求以及標(biāo)本運(yùn)送要求等[5]。

2.4.4細(xì)化多項(xiàng)目血標(biāo)本采集流程核對醫(yī)囑→打印條碼→選擇標(biāo)本管→粘貼條碼→按注入順序在標(biāo)本架上排序(血培養(yǎng)瓶→抗凝管→干燥管)→提前計(jì)算采集量→選擇適當(dāng)采血工具(穿刺針、注射器容量匹配)→雙人配合采血操作→按順序注入標(biāo)本管→搖勻抗凝管→再次核對→及時(shí)送檢。若采集量不足，視病情需要留取標(biāo)本，并送檢。

2.5儀器設(shè)備開發(fā)、引進(jìn)適合早產(chǎn)兒的儀器、設(shè)備、耗材，如小內(nèi)徑試管、小兒血?dú)忉槨⑦m合患兒使用的輸血延長管等，避免不必要的傷害。

3討論

3.1有關(guān)醫(yī)源性貧血早產(chǎn)兒在出生后1～2周內(nèi)采血量為總血容量的10%左右，甚至更多[6]。因此，醫(yī)源性貧血是早產(chǎn)兒出生2周貧血的常見原因。Widness等[7]對93例超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)貧血輸血量與采血量具有相關(guān)性，這說明早產(chǎn)兒醫(yī)源性貧血不容忽視。

3.2規(guī)范血液檢驗(yàn)和采集行為過度檢驗(yàn)在美國非常普遍，他們已建立相應(yīng)的指南來指導(dǎo)適當(dāng)?shù)臋z驗(yàn)醫(yī)囑。在我國，要強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)源性貧血相關(guān)教育，完善工作流程來減少重復(fù)和不必要采集行為，對早產(chǎn)兒可能出現(xiàn)的醫(yī)源性貧血進(jìn)行早期干預(yù)，來降低其貧血發(fā)生率，改善機(jī)能狀態(tài)，縮短住院時(shí)間，提高患兒家屬滿意度、信任度。

參考文獻(xiàn)

[1]邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].4版.北京：人民出版社,2011:590-596.

[2]彭華,童笑梅.醫(yī)源性失血與早產(chǎn)兒貧血的發(fā)生及需要輸血的相關(guān)性研究[J].中國新生兒科雜志,2008,23(4):197-200.

[3]彭華,童笑梅,早產(chǎn)兒貧血的相關(guān)因素分析[J].中國當(dāng)代兒科雜志,2008,10(5):589-592.

[4]李建敏,朱美仙.兒科采血一次成功的體會[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2007,4(7):76.

[5]潘紅梅,楊曉晴,谷衛(wèi)芬,等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在降低兒科血標(biāo)本溶血中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志,2011,28(7A):55-57.

[6]黃英,彭建,王家蓉,等.新生兒貧血121例病因分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(3):43-44.

[7]Widness JA,Madan A,Grindeanu LA,et al.Reduction in red blood cell transfusions among preterm infants:results of a randomized trial with an in-line blood gas and chemistry monitor[J].Pediatrics,2005,115(5):1299-1306.

Key words:Premature infant;Iatrogenic anemia;Gestational age;Body mass

通信作者：許麗，E-mail：478150611@qq.com

文章編號：2095-5561(2016)03-0183-02 中圖分類號：R722.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

收稿日期：2016-05-03

第一作者：劉亞麗(1959-)，女，北京人，副主任護(hù)師