蘭　婷，　許祥麗，　董鑫鑫，　宋傳東，　薛偉書

哈爾濱市第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱　150056

·論著·

經(jīng)顱彩色多普勒超聲聯(lián)合CT血管重建在鎖骨下動脈盜血綜合征診治中臨床應(yīng)用

蘭婷，許祥麗，董鑫鑫，宋傳東，薛偉書

哈爾濱市第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱150056

摘要：目的探討經(jīng)顱彩色多普勒超聲(TCD)聯(lián)合CT血管重建(CTA)在診斷鎖骨下動脈盜血綜合征(SSS)中的臨床價值。方法選取自2012年4月至2015年4月哈爾濱市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科采用TCD聯(lián)合CTA觀察的62例SSS患者，分析兩者聯(lián)合在SSS的診斷價值。結(jié)果本組62例SSS患者中，多發(fā)性動脈硬化52例，大動脈炎8例，其他病因2例。其中，鎖骨下動脈狹窄64條，平均管徑為1.0～3.7 mm；閉塞7條。完全性盜血18例(29.0%)，部分性盜血44例(71.0%)。結(jié)論TCD聯(lián)合CTA不僅可以觀察盜血的程度和途徑，還可以明確狹窄的病因及程度，具有微創(chuàng)、經(jīng)濟、簡便等特點，兩者結(jié)合更能準確的對SSS做出診斷，為臨床早期的診斷和治療提供更可靠的依據(jù)。

關(guān)鍵詞：鎖骨下動脈盜血綜合征；經(jīng)顱彩色多普勒超聲；CT血管重建

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.03.07

鎖骨下動脈盜血綜合征(subclavain steal syndrome,SSS)是由于無名動脈或鎖骨下動脈(SubA)分出椎動脈(VA)之前的近心段發(fā)生部分或完全閉塞時，在虹吸的作用下，患側(cè)VA血液逆流，對側(cè)VA血液也部分被“盜取”過來，進入患側(cè)SubA供應(yīng)患側(cè)上肢，以致產(chǎn)生椎基底動脈缺血和患側(cè)上肢缺血癥狀。1960年，由Contorni用血管造影術(shù)發(fā)現(xiàn)，近心端的鎖骨下動脈或無名動脈狹窄或閉塞會導(dǎo)致對側(cè)的椎動脈血液流向改變[1]。1961年，Reivich首次發(fā)現(xiàn)一些神經(jīng)病學(xué)癥狀是因為此種現(xiàn)象產(chǎn)生的[2]，而SSS是由Fisher M定義的[3]。SSS大部分患者無臨床癥狀，但有些嚴重的盜血可以表現(xiàn)為上肢、后循環(huán)以及心臟缺血癥狀[4]。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)曾被認為是臨床診斷 SSS 的一項“金標準”，但由于其創(chuàng)傷較大、麻醉意外及費用較貴等缺點，不適合在臨床診斷篩查中廣泛應(yīng)用。經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler ultrasonography，TCD)和CT血管重建(CT angiography，CTA)技術(shù)在國內(nèi)外已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床急性腦血管病的研究；但兩者聯(lián)合應(yīng)用于SSS診治，則為數(shù)甚少。本研究旨在探討TCD聯(lián)合CTA在SSS中的診斷價值，為臨床醫(yī)師選擇最佳診療方案提供可靠依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象選取自2012年4月至2015年4月在哈爾濱第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診和住院的SSS患者，所有患者均經(jīng)TCD及CTA檢查確診，共62例。其中，男性39例，女性23例；年齡32～75歲，平均年齡59.8歲；合并高血壓40例，糖尿病15例，高脂血癥31例。62例患者中，有臨床癥狀者43例(69.4%)，無明顯臨床癥狀者19例(占30.6%)。9例(14.5%)患者雙側(cè)收縮壓差≤20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，余者(85.5%)雙側(cè)收縮壓差均>20 mmHg。

1.2研究方法

1.2.1TCD檢測方法TCD檢查采用荷蘭Philips公司生產(chǎn)的94-IU22TCD超聲診斷儀?；颊呷⊙雠P位或側(cè)臥位，于安靜狀態(tài)下用2 MHz探頭探測雙側(cè)顳窗及枕窗，常規(guī)檢測大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、椎動脈、基底動脈。分別記錄血流方向、血流速度、搏動指數(shù)、頻譜形為態(tài)及音頻特點。根據(jù)患者椎動脈血流方向，將SSS分為3期：Ⅰ期，微小血流方向改變，出現(xiàn)收縮期切記；Ⅱ期，收縮期血流反向而舒張期正向，即雙向震蕩型；Ⅲ期，血流完全反向。其中，Ⅰ期和Ⅱ期盜血又稱為不完全性盜血，Ⅲ期盜血又稱為完全性盜血。所有患者均加做束臂試驗，觀察多普勒頻譜變化。

1.2.2CTA檢測方法CTA檢查采用荷蘭Philips公司生產(chǎn)的brilliance 16層螺旋CT機，掃描范圍自主動脈弓至顱頂。掃描前，注射對比劑；然后，以主動脈弓水平作為監(jiān)測平面行電影掃描，先后進行平掃和增強掃描。掃描獲得數(shù)據(jù)自動重建出原始圖像，并傳送到工作站。記錄患者病變血管、部位及管腔狹窄程度，均記錄數(shù)據(jù)以備分析。按照北美癥狀性頸動脈切除術(shù)實驗組(north American symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET)確定血管峽窄程度，分為5個等級：無狹窄(0)、輕度狹窄(1%～29%)、中度狹窄(30%～69%)、重度狹窄(70%～99%)和完全閉塞(100%)。

2結(jié)果

2.1TCD檢查結(jié)果本組62例患者中，TCD檢查顯示患側(cè)椎動脈完全性或部分性血流方向逆轉(zhuǎn)，由負向轉(zhuǎn)為正向血流。其中，Ⅰ期盜血32例(51.6%)，鎖骨下動脈僅僅為輕度狹窄，血流受患肢活動影響，微小血流方向改變；Ⅱ期盜血10例(16.1%)，鎖骨下動脈為中到重度狹窄，患側(cè)椎動脈血流方向在收縮期血流反向而舒張期血流正向，即雙向震蕩型，健側(cè)VA血流方向正常，血流速度代償性升高；Ⅲ期盜血20例(32.3%)，患側(cè)椎動脈血流方向完全逆轉(zhuǎn)，頻譜圖形為高阻力型頻譜。束臂試驗結(jié)果顯示，負向血流速度降低，正向血流速度增高。

2.2CTA檢查結(jié)果本組62例SSS患者全部順利完成12層螺旋CTA檢查，檢查過程中無不良反應(yīng)。共檢測186支鎖骨下動脈和無名動脈，未見明顯狹窄血管105支，71支存在狹窄性病變。其中，鎖骨下動脈狹窄左側(cè)52支(73.2%，52/71)，右側(cè)11支(15.5%，11/71)，無名動脈8支(11.3%，8/71)。血管狹窄程度：中度19支(26.8%，19/71)，重度45支(63.4%，45/71)，完全閉塞7支(9.8%，7/71)。CTA可立體、直觀地觀察到閉鎖血管的位置、長度以及與周圍血管的關(guān)系，并且可清晰地看到狹窄血管管壁內(nèi)外硬化斑塊及軟斑塊的位置、大小、形態(tài)。

2.3部分患者治療及隨診結(jié)果本組62例SSS患者，29例進行手術(shù)及介入治療并隨訪，隨訪時間3～13個月，平均(10±3)個月。其中，19例患者行腔內(nèi)導(dǎo)管氣囊擴張術(shù)，10例行血管搭橋術(shù)。術(shù)后復(fù)查TCD，均見盜血程度明顯減輕；但2例(6.9%，2/29)仍有盜血現(xiàn)象。所有患者臨床癥狀均有不同程度的改善。

3討論

SSS是鎖骨下動脈起始段或無名動脈近心端發(fā)生狹窄或閉塞，使遠端管腔壓力下降，引起同側(cè)椎動脈血液通過基底動脈逆流入鎖骨下動脈遠端或者上肢動脈，從而導(dǎo)致椎-基底動脈供血不足以及患側(cè)上肢缺血為主的臨床綜合征。SSS的病因是以動脈粥樣硬化以及多發(fā)性大動脈炎為主，前者在中老年男性多見，后者常見于青年女性，還有其他病因如動脈畸形、鎖骨下動脈發(fā)育不全、動脈受壓、栓塞等。SSS大多數(shù)發(fā)生于左側(cè)，這是由于左右側(cè)鎖骨下動脈走行不同，血液通過左側(cè)鎖骨下動脈時易形成湍流而發(fā)生動脈粥樣硬化，且左側(cè)較右側(cè)長，孔徑也較右側(cè)小，所以左側(cè)較右側(cè)更易發(fā)生狹窄或者閉塞[5]，與本研究報道的結(jié)果相符(本組左側(cè)鎖骨下動脈狹窄占73.2%)。既往受檢查手段限制，SSS一度被認為是一種少見疾??；但實際在臨床上SSS并不少見，占短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)病因的1%～4%[6]。所以，判斷鎖骨下動脈狹窄及閉塞程度和椎動脈盜血情況，關(guān)系到治療方案的選擇以及患者預(yù)后情況。當(dāng)鎖骨下動脈狹窄程度較輕時，可行經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)，安全有效；當(dāng)嚴重閉塞時，可以行經(jīng)腔內(nèi)血管氣囊擴張術(shù)或鎖骨下動脈-頸總動脈血管搭橋術(shù)，可改善臨床癥狀。不過，大部分SSS是良性過程，無需特殊處理，預(yù)后相對良好[7-8]。

本組62例患者，全部檢測了雙側(cè)血壓。其中，85.5%患者兩側(cè)收縮壓差≥20 mmHg，而僅有40.3%的患者舒張壓差≥20 mmHg，這說明收縮期血壓改變較舒張期敏感。盡管雙上肢血壓差是SubA閉塞性疾病一項重要的臨床表現(xiàn)，當(dāng)充足的血流代償?shù)綄?cè)，臨床不出現(xiàn)癥狀，雙側(cè)血壓差也不超過20 mmHg[9]。因此，臨床上懷疑有鎖骨下動脈狹窄時，除了測量雙側(cè)血壓外，還結(jié)合TCD分析臨床病情以助于指導(dǎo)治療，TCD檢查可提供更詳細準確的資料。TCD檢查時，可以發(fā)現(xiàn)代償側(cè)椎動脈血流速度增快，束臂動力學(xué)試驗后血流速度增高。

目前，在影像學(xué)檢查中，DSA是診斷SSS的“金標準”，它能觀察到血流從對側(cè)椎動脈反流入患側(cè)椎動脈最后到患側(cè)鎖骨下動脈遠端的全過程。但是，DSA只是能充盈造影劑的血管管腔的空間結(jié)構(gòu)，其只能診斷完全盜血類型，即椎動脈完全反向；而對不完全盜血，DSA不敏感，僅表現(xiàn)為顯影淡或不顯影[10-11]。而且，DSA對患者的損傷較大，費用較高且不易重復(fù)，已經(jīng)在臨床較少使用。TCD檢查方法雖可觀察到SSS顱內(nèi)外血液動力學(xué)情況，但是僅憑血流方向不可靠。一方面，迂曲的椎動脈會造成血流方向判斷困難；另一方面，大多數(shù)的SSS不一定出現(xiàn)反向血流，比如鎖骨下動脈狹窄較輕或側(cè)支循環(huán)豐富時，反向血流不明顯。最關(guān)鍵的是，TCD無法顯示狹窄或閉塞的血管情況。CTA圖像可以全方位地對患者鎖骨下動脈以及無名動脈等血管狹窄病變進行觀察，可以多角度清晰地觀察血管的起源、形態(tài)及走行，也可直觀地顯示硬化的斑塊形態(tài)，分析斑塊成分，通過仿真內(nèi)窺鏡以及原始的橫斷位圖像對腔內(nèi)和腔外的血管病變的檢出具有較高的敏感性和特異性，彌補了TCD檢查的不足。但CTA也有不足：需要皮試并高壓注射造影劑，對碘過敏的患者受到限制，無法識別血流方向。

總體來說，TCD與CTA相互彌補，兩種手段聯(lián)合應(yīng)用不僅可以觀察到椎動脈血流方向，血流動力學(xué)情況，而且可以評估血管狹窄或者閉塞情況，也能清晰的顯示狹窄血管管壁內(nèi)外硬化斑塊及軟斑塊的位置，對于需要進行介入治療或手術(shù)前評估有較好的應(yīng)用前景。故TCD與CTA相結(jié)合檢查，具有微創(chuàng)、實時、經(jīng)濟、簡便等特點，使其成為更能準確的對SSS做出診斷，為臨床治療方案的選擇提供更客觀的依據(jù)。

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Clinical application of transcranial Doppler ultrasonography combined with restructuring CT angiography in the diagnosis of subclavain steal syndrome

LAN Ting,XU Xiang-li,DONG Xin-xin,SONG Chuan-dong,XUE Wei-shu

(Department of Neurology,The Second Hospital of Harbin,Harbin 150056,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the clinical value of transcranial Doppler ultrasonography (TCD) combined with CT angiography (CTA) in the diagnosis of subclavian steal syndrome (SSS).MethodsBy observing the phenomenon and results of 62 SSS patients with TCD and CTA received in the Second Hospital of Harbin from April 2012 to April 2015,the diagnostic value of them in SSS was analyzed.ResultsOf all 62 patients,52 cases were caused by atherosclerosis,8 cases by aortoarteritis,and 2 cases by other causes.Totally 64 subclavian stenosis arteries had an average lumen diameter of 1.0-3.7 mm,and occlusion of subclavian occurred in 7 arteries.Complete blood steal occurred in 18 cases(29.0%) and partial blood steal in 44 cases(71.0%).ConclusionTCD combined with CTA can not only observe the degree and pathways of steal phenomenon,but also can indetify the etiopathogensis and severity of stenosis.This approach is less invasive,economic and convenient,so they can more accurate the diagnosis of SSS,and will provide reliable evidence for early clinical diagnosis and treatment.

Key words:Subclavian steal syndrome;Transcranial Doppler ultrasonography;Restructuring CT angiography

基金項目：黑龍江省衛(wèi)生廳科技課題(2012-015)

文章編號：2095-5561(2016)03-0152-03 中圖分類號：R743.3

文獻標志碼：A

收稿日期：2016-05-03

第一作者：蘭婷(1977-)，女，黑龍江哈爾濱人，主治醫(yī)師，碩士