閔鋒，朱少元，李嬌春

(天門市第一人民醫(yī)院 兒科，湖北 天門　431700)

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丙種球蛋白應(yīng)用時(shí)間對(duì)川崎病患兒退熱時(shí)間以及冠狀動(dòng)脈損傷的影響

閔鋒，朱少元，李嬌春

(天門市第一人民醫(yī)院 兒科，湖北 天門431700)

[摘要]目的：探討丙種球蛋白應(yīng)用時(shí)間對(duì)川崎病患兒退熱時(shí)間以及冠狀動(dòng)脈損傷的影響。方法：回顧性分析我院2010年1月至2014年1月收治的120例川崎病患兒的臨床資料，按靜脈用丙種球蛋白(IVIG)應(yīng)用時(shí)間分作早期組(發(fā)病后1～4d內(nèi)應(yīng)用)30例、常規(guī)組(發(fā)病后5～9d內(nèi)應(yīng)用)50例、晚期組(發(fā)病后≥10d應(yīng)用)40例。比較各組患兒的退熱時(shí)間與冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率。結(jié)果：治療后3組患兒皮疹、結(jié)膜炎、淋巴結(jié)炎、手足腫脹等癥狀的持續(xù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，退熱時(shí)間差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。常規(guī)組冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率(12.0%)略低于早期組(13.33%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，晚期組冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率最高(16.0%)，與其他兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。早期組患兒丙種球蛋白無反應(yīng)率(73.33%)明顯高于常規(guī)組(34.0%)，常規(guī)組明顯高于晚期組(22.50%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：川崎病患兒在發(fā)病后5～9d開始應(yīng)用丙種球蛋白，冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率低，丙種球蛋白無反應(yīng)發(fā)生率低，推測(cè)此階段可能是應(yīng)用丙種球蛋白的最好時(shí)機(jī)。

[關(guān)鍵詞]丙種球蛋白； 川崎??； 冠狀動(dòng)脈損傷

川崎病發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，該病引起的冠狀動(dòng)脈損傷是后天性心臟病的主要誘因[1- 2]。靜脈注射丙種球蛋白(intravenous immune globulin，IVIG)是迄今為止治療急性期川崎病的常規(guī)方案，發(fā)病超過10d應(yīng)用丙種球蛋白者冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率明顯上升[3]，然而有文獻(xiàn)指出，早期應(yīng)用丙種球蛋白可能會(huì)使得IVIG無反應(yīng)的發(fā)生率上升[4]。臨床上關(guān)于丙種球蛋白治療川崎病的最佳時(shí)間尚存在較大爭(zhēng)議。本研究旨在探討丙種球蛋白應(yīng)用時(shí)間對(duì)川崎病患兒退熱時(shí)間以及冠狀動(dòng)脈損傷的影響，以期為臨床治療川崎病最優(yōu)方案提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

研究對(duì)象為我院2010年1月至2014年1月收治的120例川崎病患兒，年齡2～9歲，平均年齡為(2.9±1.6)歲。其中男76例，女44例。按IVIG應(yīng)用時(shí)間不同將上述患兒分作早期組(發(fā)病后1～4d內(nèi)應(yīng)用)30例、常規(guī)組(發(fā)病后5～9d內(nèi)應(yīng)用)50例、晚期組(發(fā)病后≥10d應(yīng)用)40例。早期組男22例，女8例，平均發(fā)病年齡(3.0±1.8)歲；常規(guī)組男34例，女16例，平均發(fā)病年齡(2.8±1.6)歲；晚期組男21例，女19例，平均發(fā)病年齡(2.9±1.7)歲。3組患兒的性別與平均發(fā)病年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2川崎病合并冠狀動(dòng)脈病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1) 冠狀動(dòng)脈瘤(CAA)，不同形狀的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑4～7mm；(2) 巨大冠狀動(dòng)脈瘤(GCAA)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑≥8mm；(3) 冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，小于3歲者冠狀動(dòng)脈≥2.5mm，≥3歲而<9歲者冠狀動(dòng)脈≥3.0mm，≥9歲而<14歲者冠狀動(dòng)脈≥3.2mm，14歲及以上者冠狀動(dòng)脈≥3.5mm。

1.3輔助檢查

全部患兒入院后均予以血常規(guī)、尿常規(guī)、胸片、心電圖、血沉、C反應(yīng)蛋白等檢查，急性期確診時(shí)及病程21d時(shí)各進(jìn)行1次檢查。

1.4治療方法

全部患兒明確診斷為川崎病后，及時(shí)予以靜脈滴注大劑量丙種球蛋白。給藥方案：急性期患兒口服阿司匹林，50mg·kg-1·d-1，分3次口服，同時(shí)給予丙種球蛋白靜脈滴注1.0g·kg-1，輸液速度維持在0.8～1.4 ml·min-1，8～10h內(nèi)完成輸注。觀察與比較3組患兒退熱時(shí)間、丙種球蛋白反應(yīng)情況、冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率。丙種球蛋白無反應(yīng)性：首次應(yīng)用丙種球蛋白48h后患者體溫沒有下降，持續(xù)超過38.5℃。對(duì)首次無反應(yīng)患兒均再次靜脈滴注丙種球蛋白1.0g·kg-1。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療后臨床癥狀持續(xù)時(shí)間

治療后3組患兒患兒皮疹、結(jié)膜炎、淋巴結(jié)炎、手足腫脹等癥狀的持續(xù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，退熱時(shí)間差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

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2.2冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率比較

早期組4例冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)損傷，常規(guī)組6例冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)損傷，晚期組6例冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)損傷。常規(guī)組冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率(12.0%)略低于早期組(13.33%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，晚期組冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率最高(16.0%)，與其他兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2各組川崎病患兒冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率

例

2.3丙種球蛋白反應(yīng)性狀況比較

早期組患兒丙種球蛋白無反應(yīng)率(73.33%)明顯高于常規(guī)組(34.0%)，常規(guī)組明顯高于晚期組(22.50%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3各組川崎病患兒丙種球蛋白反應(yīng)性比較

例

3討論

川崎病又被稱作皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一類全身血管炎性急性發(fā)熱，為兒科常見的一種自身免疫性疾病。川崎病的發(fā)病率逐年上升[5- 6]，因該病會(huì)造成嚴(yán)重的心血管病變，逐漸得到了醫(yī)學(xué)界的大量關(guān)注。川崎病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，國(guó)內(nèi)外關(guān)于該病的病因主要集中在免疫反應(yīng)、遺傳易感性、病原微生物感染學(xué)說等[7- 9]。靜脈注射丙種球蛋白是治療川崎病的有效方法，主要憑借其免疫學(xué)與藥理學(xué)作用，主要機(jī)理可能為減少IgG的合成，進(jìn)而降低冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)生率，抑制免疫炎癥反應(yīng)，避免冠脈損傷以及阻礙血小板發(fā)生聚集與黏附，防止出現(xiàn)血栓。

臨床上關(guān)于應(yīng)用丙種球蛋白治療川崎病的時(shí)機(jī)存在較大爭(zhēng)議。杜忠東等[10]提出，降低冠狀動(dòng)脈損傷發(fā)生率的關(guān)鍵在于盡早應(yīng)用丙種球蛋白，如發(fā)熱時(shí)間≥10d再應(yīng)用丙種球蛋白，已經(jīng)喪失了對(duì)冠狀動(dòng)脈的保護(hù)作用。謝利劍等[11]報(bào)道，在川崎病發(fā)病5～10d應(yīng)用丙種球蛋白可最大化減少川崎病患兒冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，早期組4例冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)損傷，常規(guī)組6例冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)損傷，晚期組6例冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)損傷。常規(guī)組冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率(12.0%)略低于早期組(13.33%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，晚期組冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率最高(15.0%)，與其他兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明病程<10d應(yīng)用丙種球蛋白對(duì)冠狀動(dòng)脈損傷有一定的預(yù)防作用，而10d后應(yīng)用臨床效果較差。川崎病病變?cè)缙谘鼙谥袑铀[最為顯著，此時(shí)UGG檢查顯示管壁增厚，回聲模糊及增強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間平均為5.8d。如此時(shí)病情還未得到緩解，則冠狀動(dòng)脈全層廣泛受到炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，此階段平均時(shí)間為9.5d。因而早期應(yīng)用丙種球蛋白可預(yù)防川崎病患兒冠狀動(dòng)脈發(fā)生損傷。此外，本研究結(jié)果還顯示，早期組患兒丙種球蛋白無反應(yīng)率(73.33%)明顯高于常規(guī)組(34.0%)，常規(guī)組高于晚期組(22.50%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有報(bào)道[12]提出，丙種球蛋白無反應(yīng)性與發(fā)病至應(yīng)用丙種球蛋白治療的時(shí)間有一定關(guān)系，即越早使用丙種球蛋白，丙種球蛋白無反應(yīng)性的幾率越大。本研究結(jié)果與之一致。

治療后3組患兒患兒皮疹、結(jié)膜炎、淋巴結(jié)炎、手足腫脹等癥狀的持續(xù)時(shí)間及退熱時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究結(jié)果說明丙種球蛋白的應(yīng)用時(shí)間與退熱時(shí)間長(zhǎng)短無關(guān)，提示不論在何時(shí)確診，只要川崎病患兒出現(xiàn)了急性期的癥狀，予以IVIG治療依然是有必要的。

綜上，在川崎病患兒入院5～9d開始應(yīng)用丙種球蛋白冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率低，丙種球蛋白無反應(yīng)發(fā)生率低，推測(cè)此階段可能是應(yīng)用丙種球蛋白的最好時(shí)機(jī)。

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The effect of application time of intravenous immune globulin on fever clearance time and coronary artery lesion for Kawasaki disease

MIN Feng，ZHU Shao- yuan，LI Jiao- chun

(DepartmentofPediatrics，F(xiàn)irstPeople’sHospitalofTianmen，Tianmen43170，China)

[Abstract]Objective: To investigate the effect of application time of intravenous immune globulin(IVIG) on fever clearance time and coronary artery lesion for Kawasaki disease. Methods: Clinical data of 120 cases of Kawasaki disease children admitted in our hospital from January 2010 to January 2014 were retrospectively analyzed，they were divided into early group (IVIG was applied in 1 to 4 days after morbidity) 30 cases， the conventional group (IVIG was applied in 5 to 9 days after morbidity) 50 cases and flate group (IVIG was applied more than 10 days after morbidity) 40 cases according to the application time of IVIG. Results: The duration of symptoms in three groups of children with rash，conjunctivitis， lymphadenitis， foot swelling showed no significant difference (P>0.05)， fever clearance time had no significant difference among three groups(P>0.05). Incidence of coronary artery disease in conventional group (12.0%) was slightly lower than the early group (13.33%)，there was no statistically significant difference， the incidence of coronary artery disease in the late group was the highest (15.0%)， there was statistically significant difference compared with the other two group (P<0.05). Gamma globulin no reaction rate of early group(73.33%) was higher than conventional group (34.0%)， conventional group(34.0%) was higher than late group (22.50%)，there were statistically significant difference(P<0.05). Conclusion: Applying IVIG to treat Kawasaki disease children in 5 to 9 days after morbidity has low incidence of coronary artery disease and low gamma globulin no reaction rate，suggesting that this phase may be best time for the application of gamma globulin.

[Key words]immune globulin; Kawasaki disease; coronary artery lesion

doi:10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.01.011

[中圖分類號(hào)]R725.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671- 6264(2016)01- 0050- 04

[作者簡(jiǎn)介]閔鋒(1968-)，男，湖北天門人，副主任醫(yī)師。E- mail：minfengsks@163.com

[收稿日期]2015- 03- 24[修回日期] 2015- 11- 29

[引文格式] 閔鋒，朱少元，李嬌春.丙種球蛋白應(yīng)用時(shí)間對(duì)川崎病患兒退熱時(shí)間以及冠狀動(dòng)脈損傷的影響[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2016，35(1)：50- 53.

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