朱江婷 葉俊儒 唐蓉芳 閆丕琢

[摘要]目的：觀察點(diǎn)陣Er：YAG 2940nm激光聯(lián)合美白針（氨甲環(huán)酸注射液、還原型谷胱甘肽、維生素C靜滴）治療黃褐斑的短期療效及安全性。方法：將皮膚科門診41例女性黃褐斑患者隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組：19例，采用點(diǎn)陣激光治療，每4周1次，共12周，同時(shí)聯(lián)合氨甲環(huán)酸注射液19、還原型谷胱甘肽1.2g、維生素C4g靜滴，每日1次，連續(xù)7d，間隔3周再行上述治療，共12周；對照組：22例，予點(diǎn)陣激光治療，每4周1次，共12周。結(jié)果：治療組總有效率94.7%，對照組總有效率6 3.6%。兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組中1例患者感覺月經(jīng)量減少，對照組1例發(fā)生色素沉著。治療結(jié)束后隨訪3個(gè)月，治療組色斑復(fù)發(fā)率為5.2%，對照組為13.6%（P>0.05）。結(jié)論：點(diǎn)陣激光聯(lián)合美白針治療黃褐斑短期效果明顯，安全性高，為后續(xù)進(jìn)行大規(guī)模隨機(jī)、雙盲、對照試驗(yàn)提供了數(shù)據(jù)支持。

[關(guān)鍵詞]黃褐斑；點(diǎn)陣激光；氨甲環(huán)酸；還原型谷胱甘肽；維生素C

[中圖分類號]R758.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）02-0044-03

黃褐斑是一種慢性獲得性色素增加性皮膚病，主要病理改變?yōu)檎嫫せ虮砥ぶ泻谒卦黾?。其臨床表現(xiàn)為對稱性的淺棕色至深褐色斑片，界限清楚而不規(guī)則，主要分為而部中央型、而頰型、下頜型，多發(fā)于中青年女性，多數(shù)患者無任何自覺癥狀，少數(shù)略感不適。關(guān)于黃褐斑的治療手段多種多樣，但很難達(dá)到良好效果，目前采用較多的治療方法是激光和藥物，常用的激光有Q開關(guān)1064nm、強(qiáng)脈沖光、剝脫性點(diǎn)陣激光、非剝脫性點(diǎn)陣激光等。然而，單純使用激光治療黃褐斑，由于操作方法、治療參數(shù)選擇不當(dāng)、未避光以及術(shù)后護(hù)理不當(dāng)?shù)雀鞣N因素，容易產(chǎn)生局部色素沉著，以至于加重色斑，較難達(dá)到良好療效。并且對于色斑加重的患者，不宜再單純使用激光進(jìn)行治療。以往的報(bào)道有藥物治療，如：氨甲環(huán)酸、還原型谷胱甘肽對黃褐斑有效，而單純使用藥物治療黃褐斑治療時(shí)間較長，患者依從性差。本研究采用點(diǎn)陣激光聯(lián)合美白針（氨甲環(huán)酸注射液、還原型谷胱甘肽、維生素C靜滴）治療黃褐斑患者，以期觀察其短期療效和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月2015年1月就診于成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院皮膚科的黃褐斑患者41例，年齡29-50歲，病程3月-12年。將患者隨機(jī)分成兩組，治療組：19例，平均（37.9±3.9）歲，病程（4.7±2.6）年；對照組：22例，平均（40.6±5.8）歲，病程（5.1±3.O）年。兩組患者的年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。根據(jù)色斑而積及顏色深淺，由兩名皮膚科醫(yī)師判斷病情嚴(yán)重程度等級，兩組間病情嚴(yán)重程度差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合2010年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚病專業(yè)委員會色素病學(xué)組制訂的《黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)》：①皮損表現(xiàn)為而部淡褐色至深褐色斑片，通常對稱性分布，無炎癥表現(xiàn)及鱗屑；②女性多發(fā)，主要發(fā)生在青春期后；③病情可有季節(jié)性，常夏重冬輕；④排除炎癥后色素沉著、顴部褐青色痣、Riehl黑變病、色素性扁平苔蘚等皮膚病。（2）患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦或哺乳期婦女；②近3個(gè)月內(nèi)曾系統(tǒng)應(yīng)用治療黃褐斑的藥物或其他方法治療者；③對激光及治療藥物過敏者；④室外工作者、光敏感者、瘢痕體質(zhì)者、長期服用避孕藥者、伴系統(tǒng)性疾病或精神病者、年齡小于18歲和大于50歲者、而部合并其他皮膚病者、對治療效果要求過高及不能堅(jiān)持配合治療者。

1.2 藥物和儀器

飛頓II號激光光子工作站（以色列飛頓激光有限公司），氨甲環(huán)酸注射液、注射用還原型谷胱甘肽（阿拓莫蘭，重慶藥友制藥有限公司，H19991067）、維生素C注射液。

1.3 治療方法

所有患者均進(jìn)行點(diǎn)陣激光治療，治療前詳細(xì)詢問病史，與患者充分溝通，簽署知情同意書，建立治療檔案并拍照存檔。根據(jù)患者的皮膚類型、色斑顏色深淺、而積、皮膚膚質(zhì)、敏感程度調(diào)整適當(dāng)?shù)闹委焻?shù)。選用飛頓II號激光光子工作站（以色列飛頓激光有限公司）中的點(diǎn)陣Er：YAG激光治療手具，波長2940nm，脈寬Ims，光斑9mm×9mm，能量600-800mJ/C㎡，從低能量開始，根據(jù)皮膚治療的即刻反應(yīng)，調(diào)整能量密度。治療時(shí)醫(yī)師手握治療手具，前端緊貼并垂直對準(zhǔn)皮膚，均勻發(fā)射激光輻射打擊皮損，采用滑動(dòng)手法1-2遍，光斑重疊5%-10%。治療終點(diǎn)為局部皮膚變白，每4周1次，共12周。治療組患者在治療同一時(shí)期給予氨甲環(huán)酸1.Og、還原性谷胱甘肽1.2g、維生素C49靜脈滴注，每日1次，連續(xù)7d，間隔3周再行上述治療，共12周。每次靜脈滴注治療避開月經(jīng)期。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

基本治愈：肉眼視色斑而積消退>90%，顏色基本消失；顯效：肉眼視色斑而積消退60%-90%，顏色明顯變淡；好轉(zhuǎn)：肉眼視色斑而積消退30%-60%，顏色變淡；無效：肉眼視色斑而積消退<30%，顏色變化不明顯；總有效率=（基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

治療12周后，治療組19例，基本治愈10例，顯效8例，好轉(zhuǎn)1例，無效O例，總有效率94.7%；對照組22例，基本治愈6例，顯效8例，好轉(zhuǎn)7例，無效1例，總有效率63.6%。治療組與對照組療效經(jīng)卡方檢驗(yàn)，X?=5.60，P=O.018，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示治療組療效優(yōu)于對照組。典型病例治療前后照片見圖1。

2.2 不良反應(yīng)及隨訪

兩組激光治療后，術(shù)區(qū)均出現(xiàn)紅斑、腫脹，患者有灼熱感及輕度刺痛感。術(shù)后均予冰敷0.5-1h，然后予激光術(shù)后而膜等處理，灼熱感、刺痛感、紅斑及腫脹逐漸消失。對月經(jīng)量及行經(jīng)天數(shù)進(jìn)行觀察，治療組1例患者感覺月經(jīng)量減少，停止治療后，患者月經(jīng)量恢復(fù)正常。所有患者每月復(fù)查凝血功能均正常，未出現(xiàn)色素沉著、感染、瘢痕等不良反應(yīng)，對照組1例患者出現(xiàn)色素沉著，未見其他不良反應(yīng)。停止治療后隨訪3個(gè)月，治療組1例（5.2%）、對照組3例（13.6%）患者色斑復(fù)發(fā)。

3 討論

黃褐斑的治療在色素增加性疾病中是一個(gè)難題，其治療方法多樣，包括各種化學(xué)及物理方法。點(diǎn)陣激光治療工作原理是其產(chǎn)生陣列樣排列的微小光束作用于皮膚，皮膚組織水吸收激光能量后，形成多個(gè)柱形結(jié)構(gòu)的微小熱損傷區(qū)，稱為微治療區(qū)或微熱損傷區(qū)，繼而引起一連串的皮膚生化反應(yīng)，使黑素被破壞，從而達(dá)到治療目的。然而，單純使用激光治療黃褐斑，容易產(chǎn)生局部炎癥性的色素沉著，以至于加重色斑。鑒于以上因素，有學(xué)者提出，單純使用藥物治療黃褐斑，目前使用最為廣泛以及被眾多學(xué)者認(rèn)可的是氨甲環(huán)酸，其治療機(jī)制可能與酪氨酸酶有關(guān)，氨甲環(huán)酸有抑制酪氨酸酶活性的作用，通過抑制纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而干擾黑素細(xì)胞和角質(zhì)細(xì)胞間的聯(lián)系，減少黑素細(xì)胞產(chǎn)生黑色素。在黃褐斑的治療中，已有研究表明口服及局部外用氨甲環(huán)酸均有效，Bahareh Ebrahimi等外用3%氨甲環(huán)酸溶液12周后有效率78.20k，但由于藥物經(jīng)皮吸收有限，外用起效時(shí)間慢，二條貞子最早報(bào)道口服氨甲環(huán)酸（1.5g，每日1次）治療黃褐斑4周-5個(gè)月有效率達(dá)91.7%，但目前對于口服氨甲環(huán)酸的劑量以及治療時(shí)間仍然存在爭議，吳朔凡教授提出長時(shí)間（平均服藥時(shí)間9.6個(gè)月）低劑量（0.25g每日兩次）口服氨甲環(huán)酸是一種安全、有效的方法，2014年，Y.Li等發(fā)現(xiàn)使用較大劑量（19，3次/日）短時(shí)間治療（16周），4周85%有效，8-12周97%有效，16周100%有效?？诜奔篆h(huán)酸依然取得了良好的安全性及有效性，JI.Na等在對黃褐斑患者的研究中予250mg口服，每日3次，共8周，有效率95.5%。目前對于氨甲環(huán)酸的使用不僅限于口服，2014年，陳恒如等使用氨甲環(huán)酸注射液（0.259）+維生素C+還原性谷胱甘肽治療黃褐斑，每周2次，共8周，在治療期取得良好療效。氨甲環(huán)酸作為一種抗纖溶止血藥，通過阻斷溶酶原分子上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)而發(fā)揮抗纖維蛋白溶解的作用，但不會增加凝血酶原的活性，對各種凝血參數(shù)無影響，也未發(fā)現(xiàn)有增加血栓形成的可能。作為止血?jiǎng)?，氨甲環(huán)酸每天常用口服劑量為3g，本治療組采用靜脈滴注治療劑量為1g，故安全性較高，并且患者無需長期口服藥物。同時(shí)還原型谷胱甘肽是具有多種重要生物學(xué)功能的活性三肽，由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸經(jīng)肽鍵縮合而成。其中的活巰基與自由基有較強(qiáng)的親和力，能清除生物體內(nèi)的超氧離子及自由基從而起到抗氧化作用。再者，它能夠通過與酪氨酸酶中的銅離子結(jié)合導(dǎo)致酪氨酸酶活性喪失從而減少黑色素形成。陸海山等使用氨甲環(huán)酸聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療黃褐斑，取得了良好療效。

本研究證實(shí)，采用點(diǎn)陣激光配合使用美白針（氨甲環(huán)酸、還原性谷胱甘肽以及維生素C）能有效減少黃褐斑色素沉著，12周總有效率為94.7%，單純采用點(diǎn)陣激光總有效率僅為63.6%，短期使用安全、療程較口服藥物短，且副作用發(fā)生率低，提示點(diǎn)陣激光配合美白針是一種有效治療黃褐斑的方法。不足之處為本研究為小樣本臨床觀察性研究，并且隨訪時(shí)間較短，使用點(diǎn)陣激光配合美白針治療黃褐斑的方法是否具有長期療效還需后續(xù)進(jìn)一步研究證實(shí)。然而，本文為后續(xù)的大樣本隨機(jī)雙盲對照研究提供了數(shù)據(jù)支持。