鄭婷婷

30例中耳膽脂瘤乳突根治、鼓室成型術(shù)圍手術(shù)期護理體會

鄭婷婷

目的：總結(jié)中耳膽脂瘤乳突根治、鼓室成型術(shù)圍手術(shù)期護理體會。方法：對30例中耳膽脂瘤患者采用乳突根治、鼓室成型手術(shù)，并進行圍手術(shù)期護理。結(jié)果：30例患者手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，無嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：圍手術(shù)期提供合適的護理，有利于手術(shù)患者的恢復(fù)。

中耳膽脂瘤 乳突根治、鼓室成形術(shù) 圍手術(shù)期 護理體會

中耳膽脂瘤既往稱之為膽脂瘤型中耳炎，為鱗狀上皮異常聚集中耳鼓室并伴隨骨質(zhì)破壞一類疾病，其產(chǎn)生機制、病理及愈合與慢性化膿性中耳炎不同，在2012年的中國耳鼻咽喉頭頸外科年會上，將膽脂瘤型中耳炎更名為中耳膽脂瘤［1］。因本病破壞性大，會造成顱外及顱內(nèi)并發(fā)癥，故一經(jīng)診斷均應(yīng)建議手術(shù)治療。現(xiàn)將2014年7月-2015年6月接受乳突根治、鼓室成型手術(shù)，并術(shù)后病理確診為中耳膽脂瘤的30例患者的護理心得介紹如下：

1　資料與方法

1.1一般資料 本組30例患者，男性18例，女性12例；年齡16～70歲；左側(cè)17耳，右側(cè)13耳。術(shù)前局部無急性炎癥，無面癱或眩暈。

1.2手術(shù)方式 30例患者均采用氣管內(nèi)麻醉，耳后徑路，行乳突根治、鼓室成型術(shù)。30例患者均采用顳肌筋膜修補鼓膜，術(shù)中根據(jù)聽骨鏈及病變情況，8例患者術(shù)中一期應(yīng)用鈦合金人工聽小骨（Kurz，PORP或TORP）行聽骨鏈重建。涉及中耳鼓室操作均在顯微鏡下采用耳顯微器械操作完成。

2　結(jié) 果

術(shù)后患者住院天數(shù)3～7d，術(shù)后1個月、3個月復(fù)診。30例患者術(shù)耳恢復(fù)良好，無紅腫及分泌物，鼓膜生長良好，患者主訴滿意，聽力均有不同程度的改善。

3　護理措施

3.1術(shù)前護理

3.1.1常規(guī)術(shù)前檢查 因手術(shù)采用全麻，結(jié)合中耳手術(shù)?？埔?。協(xié)助完成患者的各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血象、生化、免疫、胸片、心電圖、中耳乳突水平位、冠狀位CT及純音聽閾測定。以了解患者能否耐受全麻手術(shù)及患者病灶范圍及聽力損失情況。

3.1.2術(shù)前準備及指導(dǎo) 通常術(shù)前1天下午或當天上午對術(shù)耳區(qū)域進行備皮，以耳廓為中心4指寬進行耳周備皮。術(shù)前6h禁食水，教會患者正確的擤鼻方法。

3.1.3心理護理 患者通常對于這類手術(shù)知之甚少，會產(chǎn)生緊張、不理解或認為手術(shù)是小手術(shù)而期望過高的情況。因此術(shù)前需要做好解釋工作，說明中耳膽脂瘤是進行性病變，手術(shù)是必要的，這樣可以預(yù)防病變進一步發(fā)展，取得患者的配合。但同時應(yīng)交代雖然手術(shù)可以終止病情的發(fā)展，聽力無法恢復(fù)正常，并且仍有很小部分患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)、面癱及聽力損失進行加重的情況，避免患者存在不切實際的過高期望，引起術(shù)后達不到預(yù)期引起醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生。

3.2術(shù)后護理

3.2.1術(shù)后常規(guī)護理 ①全麻后護理：所有患者全麻后絕對臥床禁食水6 h，觀察患者神志。監(jiān)測血壓、呼吸及心率Q1/2h。②飲食護理：全麻清醒后，清淡飲食，避免辛辣刺激食物。對于因植入聽小骨而絕對臥床患者應(yīng)鼓勵多攝入富含水及纖維類的食物，防止大便干結(jié)。③聽小骨護理：對于本文植入人工聽小骨8例患者囑絕對臥床48h，此后避免頭部的劇烈活動，以防聽小骨移位引起遠期聽力恢復(fù)不佳情況發(fā)生。④術(shù)耳護理：術(shù)后第3d予換藥，過程嚴格遵守?zé)o菌原則，觀察切口皮膚顏色和分泌物性質(zhì)、量及有無活動性出血，如存在應(yīng)匯報醫(yī)生處理。根據(jù)相應(yīng)情況，拆開部分或全部縫線、抽出部分或全部外耳道紗條等。通常切口干燥潔凈，換藥后即予敞開切口，術(shù)后7～10d予拆線、抽出外耳道紗條。⑤疼痛護理：術(shù)后多主訴疼痛，一般情況無需特殊處理，如患者反復(fù)告知其疼痛難忍，應(yīng)告知醫(yī)生，以防非切口原因引起的疼痛，處理多為打開敷料，觀察切口及外耳道紗條相關(guān)情況，如均正常，并且患者意識清醒、無腦膜刺激征等情況，可給予止痛對癥處理。

3.2.2并發(fā)癥觀察及護理 ①眩暈：中耳術(shù)后出現(xiàn)的眩暈為外周性眩暈，多由于膽脂瘤破壞半規(guī)管或者鐙骨底板周圍引起淋巴液外漏，手術(shù)時觸碰或者行筋膜修補迷路瘺刺激迷路出現(xiàn)短期的癥狀。臨床觀察患者精神緊張，不敢睜眼或坐起，走路不穩(wěn)，嘔吐。本文出現(xiàn)5例，均考慮術(shù)前應(yīng)膽脂瘤破壞半規(guī)管所致，出院前5例患者明顯改善，術(shù)后1個月復(fù)診眩暈完全消失。護理上應(yīng)注意避免外傷，加強營養(yǎng)，如嘔吐嚴重適當增加腸外營養(yǎng)。根據(jù)醫(yī)囑予甲磺酸倍他司汀、鹽酸異丙嗪對癥治療。②面癱：面癱多為中耳術(shù)后并發(fā)癥之一，根據(jù)面神經(jīng)完整情況，面癱分為暫時性面癱及永久性面癱。暫時性面癱多由于面神經(jīng)牽拉、腫脹、局部炎癥引起，而永久性面癱多由于面神經(jīng)斷裂所致。護理上可以通過患者閉眼、齜牙、鼓腮等判斷有無面癱及其程度，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑以糖皮質(zhì)激素、維生素B12等抗炎消腫營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療［2］。本文術(shù)后出現(xiàn)暫時性面癱1例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為膽脂瘤破壞面神經(jīng)骨管，清除面神經(jīng)表面膽脂瘤引起面神經(jīng)腫脹，面神經(jīng)骨管壓迫面神經(jīng)所致，而面神經(jīng)完整，每日予地塞米松、維生素B12及銀杏葉制劑治療，在術(shù)后1周面癱癥狀好轉(zhuǎn)，1個月時復(fù)診完全消失。③腦脊液耳漏或腦脊液耳鼻漏：多由于鼓室或乳突天蓋骨質(zhì)破壞、硬腦膜缺損，導(dǎo)致腦脊液流入中耳。在外耳道紗條未抽出之前，因為咽鼓管存在，如患者存在腦脊液耳漏，會主訴平臥時，鼻咽部或口咽部有水或鼻后滴漏癥狀，站立低頭術(shù)耳側(cè)甚至對側(cè)鼻腔有清水流出；外耳道紗條抽出后，根據(jù)鼓膜修復(fù)情況，外耳道或可見清水流出。本文患者中有3例患者鼓室天蓋骨質(zhì)破壞，其中2例硬腦膜完整，1例微小缺損，缺損予顳肌筋膜進行修復(fù)，術(shù)后復(fù)診均未出現(xiàn)腦脊液耳漏或耳鼻漏并發(fā)癥。如觀察到腦脊液耳漏或耳鼻漏，應(yīng)告知相關(guān)醫(yī)生。遵醫(yī)囑，予絕對臥床、床頭抬高15°～30°，保持大便通暢，脫水降顱壓，預(yù)防性抗感染治療。④耳周麻木、味覺障礙：本文患者30例均出現(xiàn)耳周麻木，3例患者訴出現(xiàn)同側(cè)舌前2/3麻木。分析原因：30例患者均為耳后徑路，因此耳后皮神經(jīng)受到損傷；而舌前麻木，多由于清除膽脂瘤時鼓索神經(jīng)損傷所致。均可以通過自然修復(fù)或周圍、對側(cè)代償而在3個月或半年消失或好轉(zhuǎn)。

4　討 論

乳突根治、鼓室成型術(shù)是目前治療中耳膽脂瘤的常規(guī)手術(shù)方式，因手術(shù)范圍小，涉及重要解剖結(jié)構(gòu)多，手術(shù)精細復(fù)雜。而患者對于相關(guān)知識的了解的匱乏，常常又影響治療的效果。我們在既往中耳膽脂瘤圍手術(shù)期的護理中發(fā)現(xiàn)，患者對于手術(shù)、全麻恐懼常常會導(dǎo)致緊張情況，在手術(shù)前會情緒失控、失眠或抑郁出現(xiàn)，然而對這部分患者術(shù)前給予相關(guān)知識的普及和相關(guān)心理的輔導(dǎo)護理后，患者情緒均可以明顯穩(wěn)定。而在術(shù)后當患者出現(xiàn)術(shù)前告知會發(fā)生的情況時，患者可以第一時間告知我們或積極配合治療，而不是手足無措或者情緒激動督促醫(yī)生護士過度地治療。在術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理上，通過及時將情況匯報給醫(yī)生，第一時間進行處理，防止病情進一步加重。

綜上所述，圍手術(shù)期護理對于穩(wěn)定患者的心態(tài)、擺正患者心理預(yù)期，輔助手術(shù)順利進行，并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)和及時處理有著舉足輕重的作用。

［1］ 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會耳科組.中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南（2012）［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48（1）：5.

［2］ 盛雪峰.10例膽脂瘤型中耳炎術(shù)后面癱的護理［J］.中國當代醫(yī)藥,2009,16（18）：91～92.

Perioperative Nursing Experience of 30 Cases with Middle Ear Cholesteatoma Treated with Mastoidectomy and Tympanoplasty

Anhui Provincial Hospital,Hefei 230001,Anhui
ZHENG Ting-ting

Objective:To summarize the perioperative nursing experience of mastoidectomy and tympanoplasty in treatment of the middle ear cholesteatoma.Methods:All the 30 Cases underwent mastoidectomy and tympanoplasty and were provided with perioperative nursing.Results:Operation was performed successfully and all the patients recovered well without significant complications after operation.Conclusion:Providing perioperative nursing is beneficial to the recovery of patients.

Middle ear cholesteatoma；Mastoidectomy、Tympanoplasty；Perioperation；Nursing experience

R473.73

A

1671-8054（2016）04-0087-02

（編審：任春霞）

安徽省立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 合肥 230001

2016-05-23收稿，2016-06-27修回