鄒燕齊（廣東省東莞衛(wèi)生學(xué)校，廣東 東莞 523186）

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手功能康復(fù)的作業(yè)治療教學(xué)模式探討

鄒燕齊
（廣東省東莞衛(wèi)生學(xué)校，廣東 東莞 523186）

［摘要］目前，社會(huì)工業(yè)化進(jìn)程加快，手功能障礙的患者增多，加之手部解剖精細(xì)，功能復(fù)雜，導(dǎo)致手功能康復(fù)的作業(yè)治療內(nèi)容繁雜。為了更加有效地教學(xué)，筆者總結(jié)出四點(diǎn)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)：1，基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握是基本要求。2，體驗(yàn)式教學(xué)法讓學(xué)生進(jìn)入臨床康復(fù)治療師角色。3，自制作業(yè)治療器具，有效教學(xué)。4，成立康復(fù)治療興趣小組加強(qiáng)對(duì)知識(shí)的活學(xué)活用。

［關(guān)鍵詞］手功能康復(fù)作業(yè)治療教學(xué)模式

手功能康復(fù)是通過(guò)專業(yè)的治療促進(jìn)患者最大限度地恢復(fù)或代償手和上肢的功能。大部分的上肢功能障礙都涉及手功能康復(fù)。這些包括上肢外傷和（或）手術(shù)后、中樞神經(jīng)損傷后上肢功能障礙、截肢等等。同時(shí)，關(guān)節(jié)炎的患者也常常需要手功能康復(fù)。一些特殊病癥如先天性缺陷、神經(jīng)損傷、糖尿病性神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷性臂叢損傷、原發(fā)性肌病以及肌肉萎縮等等也需要手功能康復(fù)［1］。

手是人們?nèi)粘Ｉ罨顒?dòng)中必不可少的重要器官，結(jié)構(gòu)精細(xì)，功能復(fù)雜。手功能的障礙有運(yùn)動(dòng)功能障礙（肌肉癱瘓、肌張力低下或增高），感覺(jué)功能障礙（各種感覺(jué)異?；蚋杏X(jué)缺失和減退），自主神經(jīng)功能障礙（出汗異常、色澤或皮溫的改變）以及活動(dòng)障礙（ADL、工作以及娛樂(lè)活動(dòng)不同程度地受限）。部分患者表現(xiàn)為心理障礙。

手功能康復(fù)的作業(yè)治療內(nèi)容繁雜。如何在有限的時(shí)間內(nèi)有效地教學(xué)一直是康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)的教學(xué)重點(diǎn)。筆者從多年的康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)出發(fā)總結(jié)以下幾點(diǎn)。

1 基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握是基本要求

任何技能的掌握都需要一個(gè)過(guò)程，學(xué)習(xí)首先從基礎(chǔ)理論開(kāi)始，掌握了疾病的病因病機(jī)更有利于治療的實(shí)施。手功能康復(fù)的基礎(chǔ)理論知識(shí)包括手部的正常解剖、功能，手部損傷情況以及手功能評(píng)定。作業(yè)治療的基礎(chǔ)知識(shí)有肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、感覺(jué)的概念，壓力治療的原理，固定和矯形器的原理以及日常生活活動(dòng)訓(xùn)練的內(nèi)容等。

鑒于學(xué)生學(xué)習(xí)到作業(yè)治療技術(shù)這一門課程時(shí)已完成解剖、運(yùn)動(dòng)學(xué)基礎(chǔ)、康復(fù)評(píng)定技術(shù)等學(xué)科的學(xué)習(xí)，有關(guān)于手功能的基礎(chǔ)理論知識(shí)，學(xué)生已經(jīng)分開(kāi)學(xué)習(xí)過(guò)。所以，課堂講解過(guò)程需要簡(jiǎn)單、全面、總結(jié)性好。另外，考慮到臨床課程的特點(diǎn)，可以以任務(wù)驅(qū)動(dòng)法帶入本章節(jié)的課程內(nèi)容，目的為使學(xué)生對(duì)手功能的康復(fù)、作業(yè)治療能有一個(gè)全面的康復(fù)觀念。

1.1 課件要求

衛(wèi)生類職業(yè)學(xué)校的學(xué)生大部分學(xué)習(xí)基礎(chǔ)較差，理解能力有限，集中精神的時(shí)間也較短，很多學(xué)生不懂得如何聽(tīng)課與記筆記。課堂PPT的設(shè)計(jì)上要考慮他們的特點(diǎn)，做出能夠最大限度提高使用效果的PPT：①字?jǐn)?shù)少、字體大、顏色深。②使用圖片。③如有必要，插入視頻文件更有利于吸引注意力。④插入臨床情景病例，讓學(xué)生分析，提高興趣。⑤插入少數(shù)習(xí)題，檢驗(yàn)學(xué)習(xí)效果，提高成就感。

1.2 教師要求

對(duì)于聽(tīng)覺(jué)型的學(xué)生，教師直接影響到學(xué)生的學(xué)習(xí)，學(xué)生會(huì)因?yàn)橄矚g接受這個(gè)教師而愛(ài)學(xué)習(xí)這門課。對(duì)于很多學(xué)生來(lái)說(shuō)，除了課外活動(dòng)以及吃飯、睡覺(jué)以外，他們跟教師的有效接觸時(shí)間更長(zhǎng)。所以，教師更容易用自己的情感、意志和行為去熏陶和影響學(xué)生。在學(xué)生的學(xué)習(xí)成長(zhǎng)過(guò)程當(dāng)中，一位優(yōu)秀的教師是學(xué)生成才不可或缺的因素。教師除了愛(ài)崗敬業(yè)以及對(duì)工作有愛(ài)心、信心和恒心外，職業(yè)著裝和大方得體是基本要求。另外，還需要做到：①聲音大，保證每個(gè)學(xué)生都能聽(tīng)到。②語(yǔ)速慢，便于學(xué)生消化理解。③吐字清晰，言簡(jiǎn)意賅。④對(duì)于技能操作，親身示范到位，使每個(gè)學(xué)生都能看到。如有可能，小組授課，提高授課效率。

2 體驗(yàn)式教學(xué)法讓學(xué)生進(jìn)入臨床康復(fù)治療師角色

體驗(yàn)式教學(xué)模式是指教師以一定的理論為指導(dǎo)，讓學(xué)生親身在真實(shí)或虛擬的環(huán)境中通過(guò)體驗(yàn)去感知、理解和領(lǐng)悟知識(shí)并在實(shí)踐中驗(yàn)證教學(xué)內(nèi)容，從而使學(xué)生成為真正自由獨(dú)立、情知合一、實(shí)踐創(chuàng)新的“完整的人”的教學(xué)模式。方法主要包括情境體驗(yàn)法、角色體驗(yàn)法、項(xiàng)目教學(xué)法、案例分析法和學(xué)生講課法等［2］。

2.1 依據(jù)基礎(chǔ)理論知識(shí)創(chuàng)造教學(xué)情境

例如：患者男性，右手掌電鋸傷，2～4掌骨骨折，指總神經(jīng)離斷，手指屈指肌腱全離斷，部分皮膚缺損，已完成掌骨骨折內(nèi)固定手術(shù)，神經(jīng)肌腱血管吻合術(shù)，植皮手術(shù)，術(shù)后一個(gè)月，病情穩(wěn)定。

2.2 提供資料幫助分析

如上例，提供給學(xué)生手部術(shù)前、術(shù)后X線片，手部關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定、瘢痕評(píng)定、感覺(jué)評(píng)定、肌力評(píng)定、手功能綜合評(píng)定、ADL評(píng)定結(jié)果以及增生性瘢痕的臨床特點(diǎn)等。

2.3 讓學(xué)生提出解決問(wèn)題的方法

如上例，學(xué)生可能會(huì)提出利用熱塑材料制作手部模具，手部壓力繃帶纏壓，制作壓力手套，手部肌力訓(xùn)練，手部關(guān)節(jié)活動(dòng)度的維持和提高，協(xié)調(diào)和運(yùn)動(dòng)模式訓(xùn)練，脫敏技術(shù)，感覺(jué)再教育以及矯形器的應(yīng)用等。

2.4 分析學(xué)生提出的方法

如上例，壓力繃帶使用彈力繃帶還是自粘繃帶，需不需要配合硅凝膠？使用繃帶是否可以有效預(yù)防瘢痕攣縮？壓力手套的制作如何測(cè)量、畫紙樣、裁剪及縫制，若達(dá)不到理想壓力，如何修改？在這里使用熱塑材料手部模具起到什么作用？肌力訓(xùn)練何時(shí)開(kāi)始，都可以做哪一些練習(xí)？關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善是采用主動(dòng)活動(dòng)還是被動(dòng)活動(dòng)，協(xié)調(diào)活動(dòng)的練習(xí)都可以采用哪一些內(nèi)容來(lái)改善粗大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)，脫敏技術(shù)和感覺(jué)再教育如何實(shí)施等等。每一個(gè)問(wèn)題都讓學(xué)生分析并找出解決問(wèn)題的方法。

3 自制作業(yè)治療康復(fù)器具　提高動(dòng)手能力以有效教學(xué)

手外傷是臨床常見(jiàn)病癥，患者致殘率高，嚴(yán)重影響患者的家庭和日常生活。手外傷的作業(yè)治療訓(xùn)練如手指伸肌、屈肌的肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，全面訓(xùn)練手部肌肉群，手腕旋轉(zhuǎn)、屈伸訓(xùn)練，手握力（阻力）訓(xùn)練，手臂負(fù)重訓(xùn)練，手協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練，手指肌力握力訓(xùn)練，直線訓(xùn)練，虎口訓(xùn)練以及各種日常生活活動(dòng)訓(xùn)練、壓力治療等，內(nèi)容繁雜。其中涉及到的康復(fù)器具也是數(shù)不勝數(shù)，若一一列舉，難免內(nèi)容浮泛，重點(diǎn)不突出，學(xué)生也找不到學(xué)習(xí)的切入點(diǎn)，無(wú)法掌握手功能康復(fù)的作業(yè)治療，從而導(dǎo)致教學(xué)效果差強(qiáng)人意。

事實(shí)上，手功能障礙作業(yè)治療用到的有些訓(xùn)練器具簡(jiǎn)單，容易制作。我們可以按教學(xué)大綱內(nèi)容要求，提供臨床情景病例，幫助學(xué)生分析，找出患者需要進(jìn)行的作業(yè)治療訓(xùn)練內(nèi)容，找到適合的訓(xùn)練器具，或者就地取材，讓學(xué)生動(dòng)手制作訓(xùn)練器具，或者去到教學(xué)醫(yī)院，利用醫(yī)院的資源條件，盡可能讓學(xué)生動(dòng)手制作訓(xùn)練器具。通過(guò)對(duì)器具的制作，讓學(xué)生更好地掌握作業(yè)治療的原理，從而能更有效地實(shí)施治療，盡最大可能地恢復(fù)患者喪失的功能。

有些訓(xùn)練器材可以在學(xué)校的康復(fù)實(shí)訓(xùn)室里制作。例如：手腕旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練器，可以采用短木棍和鐵絲制作，以訓(xùn)練前臂內(nèi)旋、外旋及整個(gè)上肢的協(xié)調(diào)；自制沙袋，在沙袋上做好小口袋和魔術(shù)貼，可以放置金屬棒及固定在手臂，訓(xùn)練手臂的負(fù)重；用硬紙板和適合的塑料瓶子自制插板訓(xùn)練器，用于手指活動(dòng)度及捏力訓(xùn)練；用中長(zhǎng)木棍和鐵鉤制作助力穿衣鉤，用于手粗大功能尚可而關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限者、坐位平衡較差而不能彎腰的患者以及肢體障礙者。

有一些器具可以到教學(xué)醫(yī)院的作業(yè)治療區(qū)觀察專業(yè)OT師如何制作或者在征得教師同意的情況下，動(dòng)手制作。比如壓力衣的制作。因?yàn)橹谱鲏毫σ碌牟剂舷鄬?duì)價(jià)格較高，還需要縫紉機(jī)等配套機(jī)器。一般學(xué)校的康復(fù)實(shí)訓(xùn)室不具備自己制作壓力衣、壓力手套、頭套等的條件。所以，學(xué)生可以觀察OT師如何測(cè)量、剪裁、縫制等。對(duì)瘢痕攣縮的治療，除了壓力衣之外，還有壓力墊、支架、繃帶等的制作，可以作為一個(gè)系列的器具制作內(nèi)容來(lái)學(xué)習(xí)。再比如用熱塑材料做成的固定手部位置在功能位或休息位的模具，需要用到恒溫箱和特殊的熱塑板。這也是學(xué)校實(shí)訓(xùn)室不具備的條件。而醫(yī)院有大量的病例需要進(jìn)行手的模具制作。讓學(xué)生觀察或輔助教師進(jìn)行制作，例如結(jié)合熱塑材料和鋼絲、塑料指套制作伸肌腱訓(xùn)練器，可以訓(xùn)練手指伸肌的肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，實(shí)現(xiàn)單個(gè)手指和多個(gè)手指伸展訓(xùn)練、左右手對(duì)稱性訓(xùn)練等。

4 成立康復(fù)治療興趣小組　加強(qiáng)對(duì)知識(shí)的活學(xué)活用

手功能康復(fù)的作業(yè)治療具有很強(qiáng)的實(shí)踐性?？祻?fù)治療技術(shù)專業(yè)也是一門以動(dòng)手操作為主的專業(yè)，學(xué)生需要將理論知識(shí)合理地應(yīng)用到實(shí)踐中，還需要以不同的方式、方法讓治療對(duì)象積極主動(dòng)地參與治療樂(lè)于治療和堅(jiān)持治療［2］，如此才能夠成為一名臨床需要的合格的康復(fù)治療師。

而學(xué)生在專業(yè)課的學(xué)習(xí)過(guò)程當(dāng)中尚在校園，只有少數(shù)的臨床見(jiàn)習(xí)課時(shí)才可以去到醫(yī)院接觸到真正的病患，又很可能會(huì)因?yàn)橐?jiàn)習(xí)時(shí)間有限而不能有效地完成學(xué)習(xí)任務(wù)。為了克服動(dòng)手機(jī)會(huì)少的困難，可以請(qǐng)示學(xué)校有關(guān)部門同意，由教師幫忙組織負(fù)責(zé)，學(xué)生主導(dǎo)，成立康復(fù)治療興趣小組，利用?？祻?fù)實(shí)訓(xùn)室條件在課余時(shí)間為全校師生提供康復(fù)治療服務(wù)。

生活中，隨著人們生活活動(dòng)能力的不斷提高，手部損傷的發(fā)生率也不斷增高。手部損傷的原因：①外傷如燒燙傷。②疾病后損傷如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。③先天性發(fā)育不良如腦神經(jīng)發(fā)育不良導(dǎo)致手功能障礙等［1］。所致的功能障礙有運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺(jué)功能障礙、自主神經(jīng)功能障礙，活動(dòng)障礙等。所涉及到的作業(yè)治療訓(xùn)練如腦癱患者的手部功能訓(xùn)練，手部骨折固定術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，手部燒燙傷的康復(fù)，關(guān)節(jié)炎的康復(fù)等，都可以在保證安全的前提下，讓學(xué)生充分利用學(xué)校的現(xiàn)有條件，運(yùn)用課堂所學(xué)，來(lái)進(jìn)行作業(yè)治療康復(fù)，從而起到活學(xué)活用的作用。

例如手部燙傷導(dǎo)致的感覺(jué)過(guò)敏，需要進(jìn)行感覺(jué)重塑訓(xùn)練即脫敏技術(shù)，所需要的材質(zhì)及其簡(jiǎn)單，可以用砂紙、不同質(zhì)地的布料等進(jìn)行材質(zhì)刺激法，采用不同大小的珠子或堅(jiān)果用手反復(fù)抓握、摩擦和拍打，將手交替放入裝有冷熱水的臉盆中進(jìn)行刺激等，任何一個(gè)步驟都可以讓學(xué)生根據(jù)課堂所學(xué)進(jìn)行操作。讓學(xué)生接觸到現(xiàn)實(shí)的病例，可以讓學(xué)生的思維立體起來(lái)，把他的積極性調(diào)動(dòng)起來(lái)，也培養(yǎng)了他遇到問(wèn)題分析、解決的能力，還可以培養(yǎng)學(xué)生負(fù)責(zé)任的心態(tài)。如此一舉多得，真正讓校園的康復(fù)治療興趣小組活躍起來(lái)。

綜上所述，手功能障礙康復(fù)的作業(yè)治療內(nèi)容盡管繁雜，卻可以采用多種途徑讓學(xué)生進(jìn)行有效學(xué)習(xí)。在此過(guò)程當(dāng)中，教師不但要上好課，而且還要做好引路人，及時(shí)指導(dǎo)答疑，解決學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)手過(guò)程當(dāng)中遇到的問(wèn)題困難，同時(shí)要保證動(dòng)手操作的安全性。

參考文獻(xiàn)

［1］竇祖林.作業(yè)治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

［2］宋銳，劉瑾.體驗(yàn)式教學(xué)法在作業(yè)治療技術(shù)教學(xué)中的實(shí)施探討［J］.中國(guó)校外教育：下旬刊，2015，（6）：4.