張 麗，管 玲，陸 云，袁紅霞

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢的臨床應(yīng)用價值*

張 麗，管 玲，陸 云，袁紅霞

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

目的：探討超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸活檢(US-FNAB)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性。方法：使用Bethesda系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)對2014—2015年在甘肅省腫瘤醫(yī)院就診的240例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的穿刺結(jié)果進(jìn)行分類。對照US-FNAB結(jié)果與術(shù)后組織病理結(jié)果，計算US FNAB的敏感性，特異性以及準(zhǔn)確性。結(jié)果：經(jīng)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢，240個甲狀腺結(jié)節(jié)中，良性86例，惡性69例，可疑惡性21例，涂片不滿意7例。術(shù)后組織病理結(jié)果表明，240個甲狀腺結(jié)節(jié)中，74例病理學(xué)結(jié)果為惡性，166例病理學(xué)結(jié)果為良性，220例細(xì)針穿刺活檢結(jié)果與術(shù)后病理學(xué)結(jié)果相符，超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢的敏感性為100%，特異性93.37%，準(zhǔn)確性95.31%。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的可靠性強(qiáng)，能為臨床治療提供可靠依據(jù)。

甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲檢查；細(xì)針穿刺活檢；診斷

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種臨床多發(fā)病，早期的良惡性鑒別對臨床治療有重要意義，但大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者臨床無癥狀，成年人在檢查中可摸及的甲狀腺結(jié)節(jié)僅占2%～6%。超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率可達(dá)19%～35%，甚至40%以上［1］，但結(jié)節(jié)的大小直接影響超聲檢出率，當(dāng)結(jié)節(jié)＜2 cm時，超聲檢出率是摸診的5倍；當(dāng)結(jié)節(jié)＞2 cm時，檢出率僅為摸診的2倍［2］。甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的初始階段，如果超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)確實(shí)存在，但性質(zhì)不確定，而且核素檢查為冷結(jié)節(jié)的患者，被推薦應(yīng)用甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸活檢(fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)［3］。目前FNAB 被認(rèn)為是甲狀腺結(jié)節(jié)初步診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［4］。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸活檢(US-FNAB)可進(jìn)一步提高檢查的準(zhǔn)確性，結(jié)合免疫組化染色的方法，將更好地鑒別良、惡性結(jié)節(jié)［5］。US-FNAB檢查已突破腫瘤大小限制，可用于3 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)。隨著彩色多普勒超聲及高頻探頭在超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸活檢中的應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸活檢(US-FNAB)逐漸成為甲狀腺結(jié)節(jié)檢查的重要手段。本文旨在探討超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺抽吸活檢(US-FNAB)在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應(yīng)用價值，進(jìn)而提高甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與鑒別水平，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年7月至2015年12月在甘肅省腫瘤醫(yī)院就診的240例甲狀腺結(jié)節(jié)病變患者為觀察對象，其中男96例，女144例；平均年齡(32.3±17.2)歲；病程為15天至18年，平均31.2個月。

1.2 設(shè)備 所用儀器為美國GE LOGIQ E9彩色超聲診斷儀，探頭頻率6～15 MHz，配有穿刺導(dǎo)向?qū)Ｓ醚b置。穿刺活檢針為日本SONOPSY 吸引活檢針式C1型，21 G×170 mm。

1.3 穿刺前結(jié)節(jié)評估 細(xì)針穿刺抽吸活檢之前的患者均經(jīng)超聲檢查確診有結(jié)節(jié)，但結(jié)節(jié)性質(zhì)未明確。凡直徑在1 cm以上的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮用細(xì)針穿刺抽吸活檢［6-7］。直徑在1 cm以下的結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)活檢。但如存在下述情況，可考慮用超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺吸取細(xì)胞學(xué)檢查：1)超聲檢查提示有惡性結(jié)節(jié)的特征者；2)伴血清降鈣素水平異常升高者；3)頸部淋巴結(jié)超聲影像出現(xiàn)異常者；4)有甲狀腺癌的家族史或病史者；5)18F-FDG PET顯像陽性者；6)童年期有頸部放射性照射史或輻射污染接觸史者。但在下述情況下，細(xì)針穿刺抽吸活檢不作為常規(guī)：1)超聲檢查提示為純囊性的結(jié)節(jié)者；2)根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)者；3)經(jīng)核素顯像檢查證實(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”者。

1.4 檢查方法 指定1名有15年超聲專業(yè)經(jīng)驗的醫(yī)生實(shí)施超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺抽吸活檢(US-FNAB)。根據(jù)病灶情況選擇進(jìn)針深度，引導(dǎo)架給出預(yù)定的進(jìn)針范圍及路徑，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)體表標(biāo)記處進(jìn)針，根據(jù)進(jìn)針角度的不同于病灶內(nèi)不同的部位取材1～3針?；颊哐雠P位頭部后仰，肩部墊高，充分暴露頸前區(qū)，消毒后，彩超引導(dǎo)下進(jìn)針，不用麻醉，穿刺針沿掃描平面斜行插入，使針尖和針干在穿刺過程中均清晰可見，當(dāng)針尖到達(dá)穿刺部位后來回抽動并旋轉(zhuǎn)，吸出組織后立即送病理檢查。對多發(fā)結(jié)節(jié)選擇周邊血流豐富、形狀不規(guī)則的1～2個實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺。若為囊性結(jié)節(jié)則只用活檢針穿刺進(jìn)結(jié)節(jié)，拔除針芯，用注射器吸盡液體，紗布過濾吸出液，收集破碎組織?；颊呔邮苁中g(shù)治療，手術(shù)切除標(biāo)本亦行常規(guī)病理檢查。以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較穿刺活檢與術(shù)后病理結(jié)果的符合情況。

1.5 評定標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果均由同一病理科醫(yī)師判讀，參照甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報告系統(tǒng)［7］分為6 類。Ⅰ：標(biāo)本無法診斷或不滿意；Ⅱ：良性；Ⅲ：非典型性病變；Ⅳ：濾泡性腫瘤；Ⅴ：可疑惡性腫瘤；Ⅵ：惡性腫瘤。

1.6 觀察指標(biāo) 將2組結(jié)果與手術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行比較，觀察指標(biāo)［8］計算公式：

敏感性={真陽性/［真陽性+標(biāo)本無法診斷(惡性)]}×100%

特異性={真陰性/［真陰性+假陽性+標(biāo)本無法診斷(良性)]}×100%

準(zhǔn)確性={［真陽性+真陰性]/［真陽性+真陰性+假陽性+假陰性+標(biāo)本無法診斷(良+惡)]}×100%

2 結(jié)果

2.1 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢結(jié)果 240例患者中，考慮為惡性69例，可疑惡性腫瘤21例，標(biāo)本無法診斷7例，非典型病變45例，濾泡性腫瘤12例，良性86例。

2.2 術(shù)后病理檢查結(jié)果 240例患者74例病理學(xué)結(jié)果為惡性，166例病理學(xué)結(jié)果為良性。220例穿刺活檢結(jié)果與術(shù)后病理學(xué)結(jié)果基本相符，9例為假陰性，4為假陽性，7例標(biāo)本無法判斷。穿刺病理學(xué)結(jié)果為良性的9例，術(shù)后病理學(xué)結(jié)果為髓樣癌6例，濾泡樣癌3例。假陽性4例，穿刺病理學(xué)結(jié)果4例為可疑惡性腫瘤，而術(shù)后病理學(xué)結(jié)果為1例甲狀腺腫和3例腺瘤，見表1。超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢的敏感性為100%(69/69)，特異性93.79%(155/166)，準(zhǔn)確性95.31%(224/235)。

表1 240例細(xì)針穿刺活檢和術(shù)后組織病理結(jié)果的比較 例

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病，具有復(fù)雜多變、病種多、部分疾病表現(xiàn)無特異性等特點(diǎn)［8-9］。臨床檢查方法眾多，如彩超、CT、核磁、同位素等，但都無法對甲狀腺結(jié)節(jié)定性，直接影響了治療方案的制定［10］。超聲引導(dǎo)下穿刺甲狀腺結(jié)節(jié)活檢的方法是Greenspan在1997年首次提出的，它的應(yīng)用為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判定及治療提供了捷徑，目前已成為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的主要方法［11-16］。有學(xué)者統(tǒng)計，甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針抽吸活檢的敏感度在58%～100%之間，特異性在47.2%～100%之間［12］，波動范圍大。造成穿刺活檢敏感度和特異性波動范圍大的原因有結(jié)節(jié)穿刺部位、血液污染標(biāo)本以及結(jié)節(jié)過小等［17-20］。本研究結(jié)果顯示，對細(xì)針穿刺活檢的患者給予手術(shù)治療，惡性74例，良性166 例，術(shù)后病理證實(shí)假陰性9例，假陽性4例。計算超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢的敏感性為100%，特異性93.37%，準(zhǔn)確性95.31%，與報道相符。有學(xué)者認(rèn)為，如果細(xì)心操作，準(zhǔn)確穿刺，可進(jìn)一步提高細(xì)針穿刺活檢診斷的敏感度及特異性［21-22］。筆者認(rèn)為，細(xì)針穿刺活檢的過程中首先應(yīng)注意結(jié)節(jié)周圍血供豐富的患者，穿刺期間兩手指要保持高度按壓狀態(tài)，直至完成操作，減少血液污染標(biāo)本的幾率；對于＜1 cm的纖維化甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)加大負(fù)壓吸引，穿刺時必須以結(jié)節(jié)中心為進(jìn)針點(diǎn)；術(shù)前超聲檢查符合惡性或可疑惡性的患者，特別是乳頭狀癌，因為癌組織的脆性較大，很容易脫落，所以應(yīng)盡量減少抽插或旋轉(zhuǎn)的次數(shù)，以避免結(jié)節(jié)破裂或形成穿刺道種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險［23］。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)負(fù)壓抽吸活檢可有效提高診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的效率，減輕患者的痛苦。

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Clinical Values of Fine-needle Aspiration Biopsy in the Examination of Thyroid Nodules Guided by Ultrasound

ZHANG Li,GUAN Ling,LU Yun,YUAN Hongxia
Gansu Provincial Cancer Hospital,Lanzhou 730050,China

Objective: To explore the accuracy of fine-needle aspiration biopsy in the examination of thyroid nodules guided by ultrasound. Methods: 240 cases had completed US FNAB in the examination of thyroid nodules in Gansu provincial cancer hospital from 2014 to 2015. Results were classified according to Bethesda system standard. Compared the results of US FNAB with pathological results after surgery, sensitivity, specificity and accuracy of US FNAB were calculated. Results: After fine-needle aspiration biopsy guided by ultrasound, 86 benign cases, 69 malignant cases, suspicious malignancy 21 cases, unsatisfaction for smear 7 cases in 240 thyriod nodules. The results of tissue pathological after surgery, 74 cases were malignant, 166 cases were benign, the results of fine-needle aspiration biopsy of 220 cases were conformed to pathological results after surgery, sensitivity of fine-needle aspiration biopsy in the examination of thyroid nodules guided by ultrasound was 100.00%, specificity was 93.37%, accuracy was 95.31%. Conclusion: Fine-needle aspiration biopsy in the examination of thyroid nodules guided by ultrasound has high reliability, which can provide reliable basis for clinical doctors.

thyroid nodules; ultrasound examination; fine-needle aspiration biopsy; diagnosis

R445.1

B

1004-6852(2016)12-0129-03

2016-02-01

2014年甘肅省衛(wèi)生行業(yè)科研計劃管理項目（編號GWGL2014-39）。

張麗(1979—)，女，主治醫(yī)師。研究方向：超聲診斷及介入治療。