李　彤，蔡春祥，劉興明

（江蘇省興化市人民醫(yī)院CT室，江蘇興化225700）

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VR、MPR在肋骨骨折診斷中的優(yōu)勢(shì)及限度

李彤，蔡春祥，劉興明

（江蘇省興化市人民醫(yī)院CT室，江蘇興化225700）

［關(guān)鍵詞］體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；肋骨骨折

近年來(lái)，胸部外傷發(fā)生率持續(xù)上升，常造成肋骨骨折，且多伴有嚴(yán)重的合并傷。肋骨骨折大多源于車禍、工傷、打架斗毆等情況，骨折的有無(wú)及具體骨折數(shù)量在臨床及法醫(yī)學(xué)上很重要，因此及時(shí)準(zhǔn)確地診斷是影像科急需解決的問(wèn)題。常規(guī)DR胸片對(duì)細(xì)微骨折及隱匿性骨折的診斷存在一定困難。MSCT后處理技術(shù)VR、MPR的應(yīng)用，可清楚顯示肋骨骨折的位置、形態(tài)。筆者回顧性分析我院77例肋骨骨折的影像學(xué)資料，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組77例，均為2014年1—12月行螺旋CT檢查診斷為肋骨骨折患者，其中56例同時(shí)行X線正斜位檢查，均有外傷史，其中男60例，女17例；年齡24～82歲，平均56歲。

1.2儀器與方法采用Siemens AXIOM Aristos VX Plus型DR機(jī)攝胸部正斜位片。采用GE Lightspeed VCT 64排128層CT機(jī)，120 kV，100～150 mAs，層厚0.625 mm，層距0.625 mm，螺距1.0；無(wú)間隔重建。掃描范圍從C6椎體上緣至第12肋下緣3 cm，將掃描數(shù)據(jù)傳送到ADW 4.5工作站，行VR和MPR。

2　結(jié)果

本組77例中，MSCT共檢出骨折173處，其中第1～3肋骨骨折31處（占18%），第4～10肋骨骨折130處（占75%），第11～12肋骨折12處（占7%）。單側(cè)單發(fā)肋骨骨折5例，單側(cè)多根骨折23例（圖1），雙側(cè)單根肋骨骨折4例，雙側(cè)多根肋骨骨折45例。合并皮下、縱隔氣腫13例；胸骨、肩胛骨、鎖骨骨折9例；氣胸5例；胸腔積液58例；肺挫傷39例；肝脾挫裂傷2例。VR、MPR檢出骨折156處，17處結(jié)合CT原始軸位圖像檢出，漏診率10.9%。X線檢查的56例中，檢出骨折98處，CT檢出骨折132處，X線較CT少檢出34處，漏診率25.8%。

3　討論

肋骨骨折多發(fā)生于中老年人，近幾年有年輕化趨勢(shì)，本組平均年齡56歲。本組第1～3肋骨骨折占18%，考慮因鎖骨、肩胛骨的保護(hù)導(dǎo)致骨折較少發(fā)生；第4～10肋骨骨折占75%，為最多，與文獻(xiàn)報(bào)道［1］相符；第11～12肋骨骨折占7%，考慮其為浮肋，前端游離，活動(dòng)度較大，骨折少見(jiàn)。X線平片是診斷肋骨骨折的常規(guī)和首選檢查方法［2］；但漏診時(shí)有發(fā)生。本組X線檢查的56例漏診率達(dá)25.8%。原因有：嚴(yán)重外傷導(dǎo)致的液氣胸、肺挫傷、皮下縱隔氣腫及心影、肺紋理的干擾，以致對(duì)無(wú)錯(cuò)位細(xì)小及不典型骨折無(wú)法判斷；讀片不仔細(xì)，導(dǎo)致漏診及定位錯(cuò)誤；肋骨呈半環(huán)狀顯示，攝片時(shí)大部分肋骨不能貼近膠片等，都可影響肋骨骨折的顯示；某些細(xì)微骨折及特殊部位骨折（位于膈下的不完全骨折）難以顯示，尤其對(duì)于無(wú)明顯移位的骨折更是如此［3］；由于肋軟骨在X線上不顯影，因此無(wú)法發(fā)現(xiàn)肋軟骨的骨折。和普通CT相比，MSCT采用無(wú)間隔的容積掃描，掃描速度快，在很短的時(shí)間內(nèi)（＜10 s）快速完成一次全胸廓掃描，獲得較為理想的胸廓骨質(zhì)的全面掃描圖像，無(wú)需變換體位，患者易接受［4］。肋骨三維掃描完全包含上腹部，對(duì)上腹實(shí)質(zhì)臟器損傷及腹腔積液等情況也可清楚顯示。MSCT空間分辨力明顯提高，0.625 mm的層厚及各向同性為后期三維處理奠定基礎(chǔ)，利于細(xì)小骨折的顯示，CT薄層軸位圖像結(jié)合MPR、VR，能直觀顯示骨折線的位置、數(shù)量及鄰近組織、臟器損傷，有較高的診斷價(jià)值。MPR可較清楚地顯示肋骨內(nèi)細(xì)小骨折線影及肋骨形態(tài)的輕微變形；尤其是CPR，可沿著肋骨不規(guī)則的走行重組圖像，使整根肋骨顯示于同一平面內(nèi)，對(duì)發(fā)現(xiàn)輕微及不全骨折很有價(jià)值［5］；通過(guò)適當(dāng)?shù)卣{(diào)整窗寬、窗位，MPR還可以顯示肺野及胸部周圍軟組織損傷情況，最大程度地減少漏診和誤診［6］。VR是一種診斷肋骨骨折較常用的后處理技術(shù)［7］，可直觀顯示胸廓肋骨全貌，獲得和解剖圖片相近的影像，同時(shí)對(duì)ROI進(jìn)行任意修改切割，顯示骨折部位、錯(cuò)位情況，明確骨折的立體定位；但VR細(xì)節(jié)顯示欠佳，對(duì)于骨皮質(zhì)的顯示不如MPR。三維圖像更加直觀逼真，徹底消除了重疊和體位等因素的影響，明顯優(yōu)于常規(guī)X線檢查，降低了漏診率。

肋骨三維技術(shù)的限度：①本組中VR、MPR共檢出骨折156處，17處結(jié)合CT原始軸位圖像檢出，漏診率10%；這17處骨折均為無(wú)斷端錯(cuò)位的皮質(zhì)細(xì)小骨折，大部分為皮質(zhì)皺褶樣改變，而VR、MPR均未明確顯示。研究［8］表明，VR對(duì)于骨折端未移位或移位≤2 mm的骨折容易漏診；結(jié)合外傷部位及壓痛點(diǎn)，利用0.625 mm的CT薄層軸位圖像逐一仔細(xì)觀察，二維及三維的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，是顯示無(wú)斷端錯(cuò)位皮質(zhì)細(xì)小骨折的最佳手段。②MSCT掃描速度較普通CT快，但仍需數(shù)秒才可完成肋骨掃描，而X線正斜位攝影僅需0.1 s即可完成曝光。在患者煩躁不安無(wú)法配合、又不允許藥物鎮(zhèn)靜的情況下，CT三維成像的偽影明顯大于平片，這時(shí)X線正斜位攝影是首選檢查方法。③人體呼吸時(shí)胸廓的下半部分運(yùn)動(dòng)幅度較上半部分大，前肋的運(yùn)動(dòng)幅度較后肋大，因此，呼吸運(yùn)動(dòng)偽影以第7～10肋的前肋最常見(jiàn)［9］。呼吸運(yùn)動(dòng)是對(duì)稱的，因此呼吸運(yùn)動(dòng)偽影也多是雙側(cè)對(duì)稱的，且同一次呼吸造成的相鄰多根對(duì)稱肋骨的呼吸運(yùn)動(dòng)偽影是位于同一水平面的。而肋骨完全性骨折為貫通肋骨皮質(zhì)的骨折線斷端出現(xiàn)輕微的嵌插、成角［10］，結(jié)合患者無(wú)壓痛及擠壓痛，可作出判斷。

綜上所述，MSCT是胸部外傷中可疑肋骨骨折排查的首選方法。CT軸位薄層圖像及MPR、VR的聯(lián)合應(yīng)用，能夠快速、直觀、準(zhǔn)確地顯示肋骨骨折，且對(duì)鑒別鄰近組織、臟器損傷有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，優(yōu)于常規(guī)X線檢查。

圖1　男，47歲，胸部外傷　圖1　a VR示左側(cè)第4、6肋骨骨折（箭頭）圖1　b原始軸位圖像示左側(cè)第4肋骨骨折，斷端錯(cuò)位（箭頭）圖1　c原始軸位圖像示左側(cè)第6肋骨外側(cè)皮質(zhì)皺褶，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)完整（箭頭）

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收稿日期（2015-03-31）

［通信作者］李彤，E-mail：js_xhlitong@163.com。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.01.038