趙凌杰，張群英，蔡　輝

(南京軍區(qū)南區(qū)總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，江蘇 南京　210002)

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體在系統(tǒng)性紅斑狼瘡中的研究進(jìn)展

趙凌杰，張群英，蔡輝

(南京軍區(qū)南區(qū)總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，江蘇 南京210002)

摘要：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies，ANCA)是一種針對單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的胞漿中溶酶體酶發(fā)生反應(yīng)的自身抗體。大量臨床及實(shí)驗證據(jù)顯示ANCA不僅是ANCA相關(guān)的系統(tǒng)性血管炎的血清學(xué)標(biāo)志，也在血管及組織損傷中起核心作用。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病，其最特征性的損害之一是血管損傷。本文主要將近年來有關(guān)ANCA在SLE血管炎方面的研究作一詳細(xì)闡述，以期為后續(xù)的臨床研究提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：紅斑狼瘡,系統(tǒng)性;抗體, 抗中性白細(xì)胞胞質(zhì);抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎;綜述

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病，最具特征性的損害之一是血管損傷[1]。其臨床表現(xiàn)除了紫癜、面部紅斑、結(jié)節(jié)紅斑、狼瘡性凍瘡、雷諾現(xiàn)象、網(wǎng)狀青斑等外周皮膚受累表現(xiàn)外，還常常有呼吸、消化、神經(jīng)、心血管等全身多個系統(tǒng)的損害。近年來隨著人們對免疫系統(tǒng)的深入認(rèn)識和了解，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)：SLE的發(fā)病與患者血清中含有大量自身抗體有著密不可分的關(guān)系，其中，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies，ANCA)是一種針對單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞胞漿中溶酶體酶發(fā)生反應(yīng)的自身抗體，可不同程度的在SLE患者的外周血中檢測到[2-3]，并在系統(tǒng)性血管炎(systemic vasculitis，SV)的發(fā)病及進(jìn)展中起著舉足輕重的作用。根據(jù)2012年“Chapel Hill會議(CHCC)的血管炎修正標(biāo)準(zhǔn)”，將繼發(fā)于SLE且與其病因相關(guān)的血管炎統(tǒng)稱為系統(tǒng)性紅斑狼瘡性血管炎[4]。臨床上SLE患者血管病變表現(xiàn)多樣，根據(jù)累及臟器的部位可分為皮膚血管炎和內(nèi)臟血管炎，可發(fā)生于SLE病程的任何階段，個別患者以血管病變?yōu)槭装l(fā)癥狀。本文將ANCA在SLE中的作用與最新研究進(jìn)展作一綜述，以期為臨床的診斷及治療作出指導(dǎo)。

1ANCA的成分

ANCA是以中性粒細(xì)胞胞漿和單核細(xì)胞胞漿成分為靶抗原的自身抗體，該抗體是診斷原發(fā)性血管炎的標(biāo)志性抗體[5]。根據(jù)間接免疫熒光法檢測出的成分在顯微鏡下熒光分布的不同，可將中性粒細(xì)胞噬天青顆粒分為胞漿型ANCA(c-ANCA)和核周型ANCA(p-ANCA)。目前，已被證實(shí)為ANCA靶抗原的中性粒細(xì)胞胞漿成分有十余種，其中c-ANCA型靶抗原主要是蛋白酶3(proteinase-3，PR3)，p-ANCA型靶抗原主要是髓過氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)、彈性蛋白酶、溶菌酶蛋白等。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)具有抗原性的原始顆粒即ANCA與溶酶體在中性粒細(xì)胞胞漿中反應(yīng)后引起的細(xì)胞因子釋放發(fā)生在血管內(nèi)皮細(xì)胞表面時，趨化作用使得大量活化的中性粒細(xì)胞聚集于血管壁，隨后激活血管內(nèi)皮細(xì)胞，參與細(xì)胞免疫反應(yīng)以及干擾體液免疫，進(jìn)而引起血管損傷，產(chǎn)生各種血管炎癥狀[6]。

2ANCA與SLE

SLE的血管損害包括不同大小及類型的血管，臨床表現(xiàn)與其它一些疾病的血管炎損害相似，包括紫癜(通常在下肢)、瘀點(diǎn)、丘疹、面部紅斑、結(jié)節(jié)紅斑、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象、皮膚壞死、淺表性潰瘍或蕁麻疹樣皮損等。組織學(xué)形式主要包括輕微炎癥性血栓性血管病、淋巴細(xì)胞血栓性血管病、嗜中性血管炎反應(yīng)、結(jié)節(jié)性多動脈炎等。

SLE患者發(fā)現(xiàn)有血管炎表現(xiàn)的病例十分常見，其發(fā)病與ANCA可能有密切關(guān)系。Galeazzi等[7]在歐洲進(jìn)行的大樣本多中心研究中納入了566例SLE患者發(fā)現(xiàn)，間接免疫熒光法(indirect immunofluorescence，IIF)檢測狼瘡患者ANCA陽性表達(dá)率為16.4%，ELISA檢測乳鐵蛋白14.3%，溶菌酶4.6%，髓過氧化物酶9.3%，蛋白酶1.7%，結(jié)果雖提示ANCA與漿膜炎、網(wǎng)狀青斑、血栓性靜脈炎、關(guān)節(jié)炎相關(guān)(P≤0.05)，抗乳鐵蛋白抗體與漿膜炎、網(wǎng)狀青斑相關(guān)(P≤0.05)，但多變量分析顯示上述結(jié)果與其他自身免疫性抗體如抗心磷脂抗體、抗SSA抗體有更密切的相關(guān)性。Molnár等[8]為研究ANCA在SLE患者中的陽性率，納入41例SLE患者和15例SV患者，同時將12例健康者設(shè)為對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SLE患者的ANCA陽性率明顯低于SV患者，其中ANCA的陽性率達(dá)24.39%；進(jìn)一步ANCA熒光模型檢測中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)為pANCA，而cANCA檢出率較低，非典型ANCA模式更是稀有[9]。

為探索ANCA在新診斷SLE患者中的作用，Pan等[10]納入60例新確診為SLE患者，并以28例狼瘡腎炎患者作為研究對象，60例健康者為對照組，利用ELISA法檢測血清ANCA水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：有20例(30%)SLE血清中ANCA呈陽性，明顯高于對照組，且有腎臟損害患者的ANCA陽性率明顯高于ANCA陰性患者；與ANCA陰性患者比較，ANCA陽性患者神經(jīng)系統(tǒng)損害、肌炎、腎炎、漿膜炎的發(fā)生率更高，血清丙球蛋白、抗ds-DNA抗體和抗Sm抗體的陽性率更高，而免疫球蛋白G、血沉的升高以及補(bǔ)體3、4的下降更明顯。表明血清ANCA的檢測可作為區(qū)分患者是否會出現(xiàn)腎臟損害的依據(jù)，且有可能與SLE的活動性可能有一定關(guān)系。

牛素平等[11]收集了138例SLE住院病例的臨床和實(shí)驗室資料，IIF法檢測ANCA在SLE中的陽性率是15.2%，其中pANCA陽性14.5%，cANCA陽性0.7%；ANCA確證實(shí)驗中顯示MPO陽性者僅占pANCA的45%，PR3陽性僅占cANCA的0.7%，提示不典型ANCA在SLE患者中占重要比例，而血管炎患者中MPO及PR3為主要分型，表明ANCA在SLE與ANCA相關(guān)性小血管炎中作用機(jī)制不同。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)：SLE患者皮膚血管炎病變(包括面部紅斑、結(jié)節(jié)紅斑、雷諾現(xiàn)象、網(wǎng)狀青斑、紫癜)發(fā)生率為78.3%，肺間質(zhì)病變(包括肺間質(zhì)纖維化及出血性肺泡炎)發(fā)生率約6.5%，腎臟病變(血尿及蛋白尿)發(fā)生率64.5%，ANCA陽性及ANCA陰性組SLE患者血管炎表現(xiàn)，包括皮膚血管炎(P=0.442)、肺間質(zhì)病變(P=1.000)、腎臟病變(P=0.471)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另外，對所有SLE患者進(jìn)行SLEDAI評分，ANCA陽性組及ANCA陰性組SLE活動性差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.879)。說明采用IIF法檢測ANCA的結(jié)果與SLE血管炎表現(xiàn)及病情活動無明顯相關(guān)性。

羅婷等[12]研究認(rèn)為SLE中ANCA的靶抗原主要是組蛋白酶G和乳鐵蛋白，并且活動期組蛋白酶G和乳鐵蛋白的陽性率明顯高于穩(wěn)定期，提示抗組蛋白酶G和乳鐵蛋白自身抗體可能與SLE的病情活動有關(guān)。

3ANCA與系統(tǒng)性紅斑狼瘡性血管炎的皮膚表現(xiàn)

SLE繼發(fā)的皮膚血管炎(Cutaneous Vasculitis，CV)臨床上癥狀較輕者可出現(xiàn)皮膚紅斑、面部紅斑、結(jié)節(jié)紅斑、狼性性凍瘡、雷諾現(xiàn)象、網(wǎng)狀青斑、紫癜等血管炎表現(xiàn)，癥狀嚴(yán)重者則可出現(xiàn)肢端壞死，其中蕁麻疹在皮膚病中更是常見。而在組織病理上通常表現(xiàn)為真皮全層嚴(yán)重的血管炎，伴血栓形成和梗死——“狼瘡性血管炎”，即血管壁上主要由免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積，免疫復(fù)合物介導(dǎo)的纖維蛋白樣變性形成的特征性的白細(xì)胞碎裂性血管炎。

李博等[13]的研究發(fā)現(xiàn)278例SLE患者中有103例患者有典型的皮膚血管炎表現(xiàn)，發(fā)生率為37%，其中84例(82%)為女性患者，19例(18%)為男性患者。而皮膚血管炎最常見的臨床表現(xiàn)為肢端紅斑，最常被累及的部位為指端及手掌，其他常被累及部位依次為下肢、上肢、軀干及面部。持續(xù)時間從不滿1周至數(shù)月不等，平均3.7周。與沒有皮膚血管炎的SLE患者相比，具有皮膚血管炎的SLE患者SLEDAI評分較高，雷諾現(xiàn)象、血液系統(tǒng)累及、高丙球蛋白血癥發(fā)生率較高(P<0.05)。

Carlson等[14]通過組織皮膚活檢發(fā)現(xiàn)：大部分原發(fā)性皮膚血管炎活檢可見中性粒細(xì)胞浸潤，直接免疫熒光可見免疫復(fù)合物沉積，部分患者間接免疫熒光可見ANCA，而大多數(shù)SLE患者出現(xiàn)的皮膚血管炎活檢示為淋巴細(xì)胞浸潤的血管炎。

4ANCA與系統(tǒng)性紅斑狼瘡性血管炎的臟器表現(xiàn)

SLE相關(guān)性血管炎亦可累及各個臟器，如影響到神經(jīng)系統(tǒng)通常表現(xiàn)為外周神經(jīng)病變，典型的為多發(fā)性單神經(jīng)炎，偶有中樞神經(jīng)累及如狼瘡性腦病、狼瘡性頭痛、腦栓塞、腦出血、癲癇等；發(fā)生在肺部血管炎可致肺間質(zhì)病變、肺出血、出血性肺泡炎、肺間質(zhì)纖維化等并發(fā)癥；累及腎臟血管炎可致血尿、異型紅細(xì)胞及紅細(xì)胞管型，而蛋白尿通常未達(dá)到腎病綜合征范圍，約半數(shù)患者可表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎、腎功能不全、腎間質(zhì)病變等；涉及到消化道則可能出現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、消化道出血等癥狀；累及眼部則可能出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血、滲出，靜脈擴(kuò)張、充盈，視盤水腫等異常表現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致失明。

有研究發(fā)現(xiàn)，約1/3的患者有胃腸道病變，主要表現(xiàn)為內(nèi)鏡下十二指腸潰瘍、腸穿孔或出血。為探索SLE患者消化道癥狀的臨床表現(xiàn)和相關(guān)因素，Xu等[15]通過系統(tǒng)性回顧177例住院的SLE患者的臨床資料，包括人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)、臨床特征、實(shí)驗室檢查、干預(yù)方法以及終點(diǎn)事件，結(jié)果顯示22%(39例)患者出現(xiàn)了SLE相關(guān)胃腸道血管炎，其中12例以胃腸道表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，25例出現(xiàn)腹痛，22例出現(xiàn)惡心嘔吐，12例出現(xiàn)腹瀉，3例出現(xiàn)消化道出血。盡管可能會有其它原因，如腸系膜靜脈血栓形成、胰腺炎、腹膜炎以及肝功能損害在SLE，但蛋白丟失性腸病以及假性腸梗阻仍是最易識別的SLE胃腸道并發(fā)癥。運(yùn)用多變量分析顯示：雷諾現(xiàn)象、低補(bǔ)體血癥以及ANCA陽性是SLE腸胃道癥狀發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子。

最近Yu等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，ANCA與SLE患者的腎臟受損密切相關(guān)，且ANCA陽性可提示狼瘡血管炎的發(fā)生且病情處于活動期。而Tang等[17]的研究表明遲發(fā)性(50歲以上發(fā)病)狼瘡腎炎患者中ANCA、SSA抗體的陽性率明顯高于早發(fā)患者，且遲發(fā)患者病情更嚴(yán)重，提示ANCA陽性可能與狼瘡腎炎患者的病情嚴(yán)重程度相關(guān)。為探索ANCA與狼瘡腎炎其他自身抗體以及與無腎炎的SLE之間的聯(lián)系，臨床表現(xiàn)特點(diǎn)與自身抗體的相關(guān)性，Pradhan等[18]的研究納入41例狼瘡腎炎和18例無腎炎的SLE患者，發(fā)現(xiàn)在SLE患者中ANCA陽性表達(dá)率為37.3%，其中以pANCA為主，與無腎炎的SLE相比，有狼瘡腎炎患者的ANCA陽性率更高，進(jìn)一步ANCA確證實(shí)驗顯示MPO陽性者僅占pANCA的54.5%，而cANCA則未有檢出。同時，2例有局灶增生性腎小球腎炎與新月體腎炎患者表現(xiàn)為非典型“X-ANCA”，與無腎炎的SLE相比，有狼瘡腎炎的患者ANCA滴度明顯升高，這說明ANCA也可作為狼瘡性腎炎的標(biāo)志性抗體。也有研究發(fā)現(xiàn)，在微量免疫腎小球腎炎發(fā)病率較低的人群(<50%)中，ANCA的陽性率為80%，但假陽性率達(dá)16%，提示不能僅憑ANCA的檢測來決定臨床診斷。盡管研究結(jié)果不一，均表明血清學(xué)檢測、臨床表現(xiàn)及病理診斷綜合分析的重要意義。

心、肺是ANCA相關(guān)性血管炎常累及的兩個重要臟器，臨床上一旦出現(xiàn)癥狀，都預(yù)示著預(yù)后不良。Mavrogeni等[19]通過心血管核磁共振通過發(fā)現(xiàn)：SLE患者心臟受累的主要表現(xiàn)為心包炎、彌漫性心內(nèi)膜下血管炎、心肌梗死，而與ANCA陽性的嗜酸性肉芽腫性血管炎(Churg-Strauss syndrome，CSS)患者比較，ANCA陰性患者更易出現(xiàn)心臟損害。研究發(fā)現(xiàn)，大約10%的患者會出現(xiàn)大量肺出血，其死亡率是50%。彌漫性肺泡出血(Diffuse alveolar hemorrhage，DAH)是SLE患者一種罕見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，Isono等[20]報道了一例74歲以DAH為首發(fā)癥狀的女性SLE患者，發(fā)現(xiàn)該SLE患者繼發(fā)的彌漫性肺泡出血、肺出血與MPO-ANCA密切相關(guān)。而彌漫性肺泡出血、肺出血一旦發(fā)生，除了血漿置換外，糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑特別是環(huán)磷酰胺就成為主要治療藥物[21]。眼部病變是SLE器官受累的表現(xiàn)之一，主要包括眼瞼皮膚受累、干燥性角結(jié)膜炎、視網(wǎng)膜血管病變和視神經(jīng)病變等。雖然眼部病變未納入美國風(fēng)濕病學(xué)會推薦的2000年SLE分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，但視網(wǎng)膜病變近年來越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的重視。有研究發(fā)現(xiàn)，SLE會影響眼球的各個部位，且早期SLE患者視網(wǎng)膜血管病變程度是否與疾病活動密切相關(guān)，觀點(diǎn)報道不一[22-24]。而有關(guān)其發(fā)病機(jī)制，多數(shù)學(xué)者[25-26]認(rèn)為SLE患者中抗磷脂抗體陽性者視網(wǎng)膜血管病變的發(fā)生率顯著高于陰性者，并指出視網(wǎng)膜血管閉塞性病變的發(fā)生率增加4倍。最近Baglio[27]發(fā)現(xiàn)SLE脈絡(luò)膜病變可作為狼瘡性腎炎的間接指標(biāo)。Schmidt[28]認(rèn)為ANCA相關(guān)性血管炎(Antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitides，AAV)可單獨(dú)出現(xiàn)眼部疾病，而積極針對ANCA的局部和系統(tǒng)用藥，可顯著減輕AAV患者器官損害和提高整體壽命。由此可見，ANCA與SLE眼部病變之間可能有某種尚未探明的緊密聯(lián)系。

5小結(jié)與展望

系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)血管炎的臨床報道和研究較多，伴發(fā)ANCA陽性的報告不一。目前國內(nèi)針對系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)血管炎大型的、多中心的、前瞻性的、具有臨床指導(dǎo)意義的相關(guān)研究仍較少，究其原因可能與不同靶抗原的ANCA在SLE中陽性率不同，針對不同靶抗原的ANCA在SLE中作用也很可能大不相同。而由于IIF法檢測ANCA時，ANA陽性的SLE患者會產(chǎn)生干擾實(shí)驗結(jié)果的判斷，為了證實(shí)ANA/ANCA，ELISA檢測PR3、MPO以及不同靶抗原是必不可少的。

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Research progress of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in systemic lupus erythematosus

ZHAO Ling-jie，ZHANG Qun-yan,CAI Hui

(DepartmentofIntegratedTraditionalChineseandWestemmedicine,NaijingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,PLA,nanjing21002,China)

Abstract:Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) are autoantibodies which react to lysosomal enzymes in monocytic and neutrophil kytoplasm. Clinical and experimental evidence suggests that ANCA not only are serological markers for ANCA associated systemic vasculitides, but also play a central role in blood vessel and tissue damage. Systemic lupus erythematosus is an autoimmune disease involving multiple systems, one of whose most characteristic damages is vascular injury. This paper summarizes recent studies on ANCA in SLE vasculitides to provide the theoretical basis for subsequent clinical researches.

Key words:Lupus Erythematosus,Systemic;Antibodies, Antineutrophil Cytoplasmic;Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis;Review

作者簡介：趙凌杰,女，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)與臨床

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.002

(收稿日期：2015-11-11，修回日期：2016-01-15)