張京京，杜少鳴，劉　建，詹必成，李根水

(安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院心胸外科，安徽 安慶　246001)

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鎳鈦合金抓握式接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折39例報道

張京京，杜少鳴，劉建，詹必成，李根水

(安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院心胸外科，安徽 安慶246001)

摘要:目的 探討鎳鈦合金抓握式肋骨接骨板在多發(fā)性肋骨骨折內固定中的臨床效果。方法選取2013年8月—2015年8月，使用鎳鈦合金抓握式肋骨接骨板內固定治療39例多發(fā)性肋骨骨折患者。男28例，女11例；年齡36～74歲，平均55.5歲。均為閉合性損傷且伴有劇烈胸痛，21例連枷胸并反常呼吸。術后定期隨訪，觀察骨折愈合情況及治療效果。結果手術時間(108.8±35.3)min，術中出血量(156.7±26.1)mL，術畢反常呼吸均消失。PaO2術前為(61.02±10.09)mmHg，術后24 h為(78.85±6.99)mmHg(P<0.001)；PaCO2術前為(44.38±8.19)mmHg，術后24 h為(38.44±4.32)mmHg(P<0.001)。根據療效評定標準：優(yōu)35例，良4例。術后復查胸部CT及肋骨三維重建顯示骨折線消失，無接骨板斷裂或移位，隨訪2～24個月，均無慢性胸痛，亦無局部排異反應。結論 鎳鈦合金抓握式肋骨接骨板具有操作簡單、固定牢固、并發(fā)癥少等優(yōu)點，治愈率高，治療多發(fā)性肋骨骨折臨床效果較好，值得臨床借鑒。

關鍵詞：肋骨骨折；肋骨接骨板；內固定

多發(fā)性肋骨骨折在胸外傷中較為常見，常合并肺挫傷、血氣胸、失血性休克等，嚴重者能引起反常呼吸及縱隔擺動，對呼吸循環(huán)系統影響較大，極易造成死亡[1]。傳統治療多發(fā)性肋骨骨折以非手術治療為主，療效不佳[2]。2013年8月—2015年8月，我們采用鎳鈦記憶合金抓握式肋骨接骨板(以下簡稱接骨板)內固定術治療多發(fā)性肋骨骨折39例?，F將臨床效果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組39例均為新鮮多發(fā)性肋骨骨折。男28例，女11例。年齡36～74歲，平均55.5歲。合并血胸21例，血氣胸18例(其中合并縱隔氣腫3例，皮下氣腫4例)。右側18例，左側18例，雙側3例。骨折部位1～11肋，后外側多見，骨折4根1例，5根4例，6根9例，6根以上25例。多根多處骨折27例。39例均為閉合性損傷且伴有劇烈胸痛。合并明顯反常呼吸的連枷胸21例，按照Naclerio將浮動胸壁分型：前壁型8例，側壁型10例，后壁型3例。致傷原因：車禍傷14例，高處墜落傷9例，牛頂傷2例，重物砸傷2例，摔傷12例。合并胸腔內臟器損傷21例，其中肺挫裂傷16例，膈肌破裂5例(其中膈疝1例)。合并其他部位損傷23例，其中肩胛骨骨折8例，四肢骨折3例，脊柱骨折3例，骨盆骨折4例，鎖骨骨折7例，胸骨骨折2例，頭面部骨折4例，脾破裂3例，小腸系膜血管破裂1例，腦挫傷2例。所有患者術前經胸片或胸部CT+肋骨三維重建明確肋骨骨折移位及血氣胸情況。

1.2手術方法患者入院后立即吸氧，肋骨臨時胸帶外固定，有血氣胸者根據病情行胸腔閉式引流，預防性使用抗生素，積極處理合并傷。同時給予對癥支持治療。氣管插管全麻后，單側肋骨骨折取健側臥位，患肢予側臥架固定；雙側肋骨骨折則取仰臥位，術側墊枕抬高45°，術中需更換體位。手術區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，根據所需固定肋骨的部位行縱行或斜行或S型切口等，暴露骨折端，清除周圍血凝塊及壞死組織，依接骨板(江蘇亞華生物科技工程有限公司)長度剝離骨折兩端骨膜并予解剖復位，骨折端骨碎片復回原位，根據肋骨的寬度選用合適型號接骨板，并根據斷裂肋骨的弧形對接骨板進行塑形，扣壓在骨折斷端，用45℃生理鹽水紗布熱敷或施加鉗將接骨板的每對爪角內收抱緊肋骨。同法依次固定其余肋骨骨折。置胸腔閉式引流管，沖洗切口后逐層縫合。胸廓繼續(xù)胸帶外固定。術后常規(guī)使用抗生素，加強呼吸道護理，咳痰困難時可行環(huán)甲膜穿刺排痰，鼓勵早期下床活動。對肺不張者必要時行纖維氣管鏡吸痰，呼吸衰竭者繼續(xù)予呼吸機輔助呼吸。根據胸腔引流液量和性狀，結合胸片于術后1～5 d拔除胸腔閉式引流管。

1.3觀察指標記錄手術時間、術中出血量、固定的肋骨部位及數量、術后胸管留置時間、胸引量、術后并發(fā)癥，術前及術后24 h檢測PaO2、PaCO2。參照文獻[3]評價治療效果。出院后第1、6個月門診復查胸部CT及肋骨三維重建，隨后均定期電話隨訪，了解患者有無胸痛、局部皮膚紅腫滲液等。

2結果

39例患者入院后2 h～9 d手術，其中29例在入院后72 h內行手術治療，1例因合并骨盆骨折、膀胱挫傷及腹腔出血行相關治療后于入院后第9天行肋骨內固定術。所有患者手術順利，固定肋骨3～6根，使用接骨板3～10枚，手術時間(108.8±35.3)min，術中出血量(156.7±26.1)mL，合并連枷胸者術畢反常呼吸均消失。血氣分析：術前PaO2為(61.02±10.09)mmHg、PaCO2為(44.38±8.19)mmHg，術后24 h分別為(78.85±6.99)、(38.44±4.32)mmHg，手術前后比較P均<0.01。術后胸管留置時間2～5 d，引流量(351.8±158.3)mL。術后發(fā)生切口感染3例，均為連枷胸合并胸壁肌肉嚴重挫傷者，2例經換藥、重新清創(chuàng)縫合后痊愈，另1例切口不愈，行皮瓣移植后痊愈。術后出現胸壁血腫2例，未予特殊處理自愈。根據療效評定標準：優(yōu)35例，良4例。所有患者隨訪2～24個月，平均10個月，術后第1、6個月復查胸部CT及肋骨三維重建顯示無再次骨折移位，無接骨板斷裂或移位；隨訪期間均無慢性胸痛，亦無局部排異反應。

3討論

近年來，隨著手術器械和內固定材料的不斷發(fā)展，采用內固定手術治療多發(fā)性肋骨骨折和糾正連枷胸已成為趨勢[4-6]。傳統內固定材料，如鋼絲、克氏針等，手術操作復雜、耗時；Rush髓內針易引起骨質疏松；肋骨縫合器等需二期手術取出內固定物；合成編織縫線等缺乏穩(wěn)定性；合成樹脂需插入骨髓腔內，一旦感染將引起非常棘手的骨髓炎，且不適用于粉碎性肋骨骨折[7]。鎳鈦合金材料手術操作簡單快捷，不破壞骨髓腔，無需二次手術取出，且固定牢固，在體溫狀態(tài)下，不易松動和移位。在多發(fā)性肋骨骨折的固定上體現了較大的優(yōu)越性。本研究39例患者術畢胸廓即恢復原有形態(tài)，21例連枷胸的反常呼吸消失，復查胸片或CT均對位良好，隨訪2～24個月未見接骨板移位或斷裂，無慢性胸痛，無局部排異反應；患者術后24 h PaO2較術前升高，PaCO2較術前降低，說明接骨板內固定能明顯改善患者呼吸功能。

參照Vana等[8-9]經驗，結合我們自己的臨床總結，我們認為以下類型的肋骨骨折適宜內固定治療：(1)合并嚴重胸廓塌陷及胸壁軟化，出現反常呼吸、連枷胸。研究表明，當胸壁軟化范圍大、浮動幅度達3 cm以上時可引起嚴重的呼吸與循環(huán)功能紊亂，超過5 cm或為雙側連枷胸時，可迅速導致死亡[10]；(2)骨折錯位明顯或多段、粉碎性骨折。骨折端可能損傷肋間神經血管，且保守治療畸形愈合影響呼吸功能；(3)單純多發(fā)肋骨骨折伴血胸或血氣胸，并有胸壁頑固性疼痛及呼吸困難，外固定、藥物止痛等效果欠佳者，手術內固定可減輕疼痛，同時也減少骨折端出血；(4)合并胸內臟器損傷，該類患者有絕對的開胸手術指征，肋骨骨折內固定可作為一種附加手術；(5)開放性肋骨骨折。

對于多發(fā)性肋骨骨折合并嚴重的胸內臟器損傷，如心臟大血管損傷；嚴重肺挫傷或氣管、支氣管損傷；食管破裂；胸內較大異物等需急診開胸探查，可同時行肋骨骨折內固定術。本組有3例患者嚴重肺挫傷伴活動性出血，急診開胸探查止血后行肋骨骨折內固定術。多根多處肋骨骨折合并嚴重胸廓塌陷及胸壁軟化，出現反常呼吸、連枷胸。這類病人應立即給予呼吸機支持，待呼吸循環(huán)相對穩(wěn)定后盡早手術。內固定手術可明顯縮短連枷胸的機械通氣時間、ICU時間和減少由于機械通氣而導致的并發(fā)癥[11-13]。

肋骨骨折手術內固定術為有創(chuàng)操作，手術會給已經受損的胸壁帶來額外損傷，全身麻醉還會加重病情，而置入人工合成材料也有慢性排異、局部感染等風險。Carbognani等[14]對40例多發(fā)性肋骨骨折合并連枷胸患者行內固定治療，有2例切口感染，2例縱膈感染，其中1例死亡。我們采用接骨板內固定方法雖未見縱膈感染、死亡等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪2～24個月亦未見排異反應，但發(fā)生切口感染3例，2例經傷口封閉引流(VSD)后愈合，另1例切口不愈，行皮瓣移植方愈合。所以對多發(fā)性肋骨骨折進行手術內固定一定要嚴格掌握手術指征，防止不必要的并發(fā)癥發(fā)生。肋骨系非承重骨，內固定的主要目的是恢復胸廓完整性，改善呼吸，減輕疼痛，所以無需固定每根骨折，更不能單純?yōu)楣潭ü钦鄱~外增加手術創(chuàng)傷及治療費用。

我們認為，在嚴格掌握手術指征，合理選擇手術時機的同時，切口選擇非常關鍵。既要利于肋骨斷端的暴露，又要盡可能減少肌肉損傷。此外，剝離骨折兩端的骨膜不易過長，否則影響骨折愈合速度；肋軟骨或肋脊關節(jié)處骨折或者嚴重粉碎性骨折，單用接骨板固定困難，可聯用縫線或鋼絲捆綁等方法固定。

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(收稿日期:2015-10-15,修回日期:2015-12-17)

通信作者：杜少鳴,男,主任醫(yī)師,碩士生導師，研究方向：骨外傷，E-mail：576388404@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.035