張洪毅 楊小進(jìn) 王小林 何金鵬 邵景范 馮杰雄

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兒童股骨髁上骨折的治療

張洪毅 楊小進(jìn) 王小林 何金鵬 邵景范 馮杰雄

【摘 要】目的：回顧性分析兒童股骨髁上骨折的臨床特點(diǎn)及治療效果。方法：2010年11月～2014年12月，我科共收治13名兒童股骨髁上骨折。本研究回顧總結(jié)這13名患兒的臨床特點(diǎn)及治療效果。結(jié)果：本組患兒中男性6名，女性7名，年齡4～151個(gè)月，平均年齡為（51±41.2）個(gè)月。所有患兒隨訪1～4年，全部病例完全愈合，X線片顯示患肢與對(duì)側(cè)生長同步，無膝關(guān)節(jié)僵硬及骨骺早閉等并發(fā)癥?；純合リP(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)者7名，良者5名，差者1名。結(jié)論：兒童股骨髁上骨折較為少見，其治療應(yīng)根據(jù)骨折移位情況及骨折部位而定，治療后隨訪結(jié)果滿意。

【關(guān)鍵字】兒童 骨折 股骨 髁上骨折

作者單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 湖北 430030

2015-12-24收稿，2016-03-01修回

兒童股骨髁上骨折是指骨折線位于股骨髁與干骺端之間的一種特殊類型的股骨干骨折。兒童股骨髁上骨折較為少見，以往的報(bào)道統(tǒng)計(jì)其占股骨骨折的1%～12% 。為此，本研究回顧性研究并總結(jié)在我科診治的兒童股骨髁上骨折的臨床特點(diǎn)及其療效，以期為兒童股骨髁上骨折的治療提供臨床依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料 2010年11月～2014年12月，回顧性分析在我科診斷和治療的股骨髁上骨折的患兒的臨床資料。兒童股骨髁上骨折的定義為：骨折線位于股骨干遠(yuǎn)端，且距離生長板的距離小于股骨遠(yuǎn)端生長板的最大寬度。

1.2方法 研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①發(fā)病年齡在14歲以下；②診斷為股骨髁上骨折；③隨訪至少1年，骨折達(dá)到臨床愈合及影像學(xué)愈合。研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折累及股骨遠(yuǎn)端骨骺；②病理性骨折；③多發(fā)性復(fù)合傷；④嚴(yán)重的顱腦損傷；⑤開放性骨折；⑥合并有其它下肢骨折；⑦合并其他先天性畸形；⑧隨訪資料不完整。依據(jù)以上納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共有13名患兒納入本研究。入院后所有患兒進(jìn)行仔細(xì)的臨床檢查，確定是否合并腘動(dòng)脈、脛神經(jīng)級(jí)腓總神經(jīng)的損傷。均行正位及側(cè)位X線片。如果懷疑合并有股骨遠(yuǎn)端骨骺損傷，則行CT檢查。所有患兒治療后均隨訪至少1年。

2　結(jié) 果

2.1患兒一般資料 本研究中13名股骨髁上骨折患兒，占同期我科收治的股骨骨折患兒的9.6% （13/135）。其中男性6名，女性7名，年齡4～151個(gè)月，平均年齡為（51±41.2）個(gè)月。13例患兒均為單側(cè)股骨髁上骨折，其中左側(cè)7例，右側(cè)6例。橫行骨折11例，斜行骨折1例。損傷機(jī)制為交通車禍傷7例，高處墜落傷6例。所有患兒均為股骨遠(yuǎn)端Muller A型骨折，其中Muller A1型10名，Muller A2型1名，Muller A3型1名。

2.2治療方式 依據(jù)患兒的年齡及骨折類型，13名患兒分別采用4種治療方案。

2.2.1髖人字石膏固定 4名患兒，3名女性，1名男性，平均年齡（47.5±22.5）個(gè)月（4～51個(gè)月）。這些患兒骨折均為穩(wěn)定性骨折，且骨折無明顯移位。

2.2.2骨折閉合復(fù)位穿針固定+長腿管型石膏外固定 2名患兒，均為女性患兒，患兒骨折均為橫行骨折，且部分移位，術(shù)前檢查不合并神經(jīng)血管的損傷。2名患兒經(jīng)術(shù)前皮牽引3～6日后，在全身麻醉下在X線監(jiān)視下行行閉合復(fù)位術(shù)，閉合復(fù)位骨折位置滿意后，行克氏針穿針固定。其中一名6個(gè)月患兒，術(shù)中在X線監(jiān)視下自股骨內(nèi)側(cè)處置入2枚克氏針，外髁交叉置入1枚克氏針；另一名患兒96個(gè)月大，術(shù)中在X線監(jiān)視下分別自股骨內(nèi)側(cè)及外髁處交叉置入2枚克氏針。術(shù)后患兒行長腿管型石膏固定2～3個(gè)月。

2.2.3骨折切開復(fù)位穿針固定+長腿管型石膏固定 5名患兒，1名女性，4名男性，中位數(shù)年齡（94±43.3）個(gè)月（34～151個(gè)月）?；純汗钦蹫橥耆钦郏虿糠忠莆换純洪]合復(fù)位失敗而行開放復(fù)位術(shù)。手術(shù)入路的選擇主要取決于骨折移位的方向，如果骨折在冠狀位上移位明顯，前內(nèi)側(cè)或是前外側(cè)入路均可，但要避免骨膜鉸鏈的完整。如果骨折在矢狀位上移位明顯，則采用縫匠肌前緣內(nèi)側(cè)入路，必要時(shí)可延長切口探查腘動(dòng)脈及脛神經(jīng)、腓神經(jīng)。骨折復(fù)位后，分別自股骨內(nèi)側(cè)及外髁處交叉置入克氏針固定，最多可分別自內(nèi)外側(cè)髁分別置入2枚克氏針交叉固定。其中，1例患兒因術(shù)前表現(xiàn)有足下垂，足跖屈，踝關(guān)節(jié)不能背伸及外翻，及足趾不能背伸等神經(jīng)損傷表現(xiàn)，而行肌電圖檢查。結(jié)果提示左脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)重度損傷。術(shù)中探查見軟組織挫傷嚴(yán)重，脛神經(jīng)及腓神經(jīng)挫傷嚴(yán)重。術(shù)后患兒行長腿管型石膏固定2～3個(gè)月。

2.2.4骨折開放復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù) 2名患兒。1名女性患兒，48個(gè)月，為不穩(wěn)定骨折，完全移位，且有1級(jí)的粉碎性骨折。1名男性66個(gè)月，完全移位，閉合復(fù)位不成功，遂行開放復(fù)位。手術(shù)均采用大腿遠(yuǎn)端前外側(cè)切口入路，骨折復(fù)位后，接骨板置于股骨遠(yuǎn)端外側(cè)。

2.3隨訪結(jié)果 囑患兒其每2～3周門診隨訪，詳細(xì)記錄患兒臨床檢查及影像學(xué)資料。骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)有局部無壓痛，無縱向叩擊痛；局部無異?；顒?dòng)；X線照片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。骨折愈合后，去除外固定石膏，拔除克氏針。2名行開放復(fù)位接骨板內(nèi)固定的患兒則于術(shù)后1年手術(shù)取出內(nèi)固定物。

除2例患兒出現(xiàn)傷口感染外，無近期并發(fā)癥的發(fā)生。患兒均隨訪至少一年，治療結(jié)果依據(jù)Merchan評(píng)分如下：優(yōu)：膝關(guān)節(jié)可伸直15°，屈曲至130°，無疼痛，無行走障礙；良：膝關(guān)節(jié)可伸直至30°，屈曲至120°，偶有疼痛，輕度行走障礙；一般：膝關(guān)節(jié)可伸直至40°，屈曲至90°～119°，活動(dòng)時(shí)疼痛，中度行走障礙；差：膝關(guān)節(jié)可伸直至40°，屈曲至＜90°，經(jīng)常疼痛，嚴(yán)重行走障礙。

13名患兒中，隨訪結(jié)束時(shí)，評(píng)分優(yōu)者7名，良者5名，差者1名。治療評(píng)分差的患兒為合并脛神經(jīng)、腓神經(jīng)嚴(yán)重挫傷的患兒，經(jīng)過1年的康復(fù)治療，左小腿感覺改善，脛骨前肌及腓腸肌肌力恢復(fù)至3級(jí)。

3　討 論

兒童股骨髁上骨折是一種特殊類型的股骨干遠(yuǎn)端骨折。由于兒童股骨遠(yuǎn)端未閉合的骺線處是股骨下段力學(xué)薄弱點(diǎn)，而兒童股骨髁上部分是松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨移行處，為股骨遠(yuǎn)端相對(duì)力學(xué)薄弱點(diǎn)，因此股骨遠(yuǎn)端遭受暴力后，多引起股骨遠(yuǎn)端骨骺骨折或骨骺分離，單純的不累及骨骺的股骨髁上骨折較為少見 。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為1%～12%，在我們的研究中，股骨髁上骨折占同期股骨骨折患兒的9.6%。這說明了股骨髁上骨折并不少見。究其原因，可能由于交通傷等高能量損傷的發(fā)生率升高。另外，農(nóng)村留守兒童的增多使得幼齡兒童疏于照看，使得意外傷發(fā)生增多。本研究中墜落傷共6名，并且患兒多來自農(nóng)村家庭。

兒童股骨髁上骨折行接骨板固定的適應(yīng)證是骨折線為斜行，或是在干骺端近端，克氏針交叉固定不能獲得穩(wěn)定的固定。而且要求遠(yuǎn)端骨折端在生長板至少有2cm以上距離并可以固定2枚螺。本研究中2例患兒均使用T行鋼板，并在近端骨折端固定至少3～4枚螺釘。也有報(bào)道使用肱骨近端鎖定鋼板在兒童股骨遠(yuǎn)端骨折的應(yīng)用，并取得了良好的效果 。其優(yōu)點(diǎn)是：固定牢靠，術(shù)后不需要石膏固定，患兒可以早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬，但手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，需要二次手術(shù)取出鋼板。

本研究表明，兒童股骨髁上骨折較為少見，對(duì)其治療方式的選擇應(yīng)基于患兒的年齡，骨折的分型綜合考慮，選擇創(chuàng)傷小、對(duì)骨骺損傷小的復(fù)位方法和固定方式，以達(dá)到骨折的解剖復(fù)位和確切的固定。

參考文獻(xiàn)

1 趙剛，管孟芹，賀鵬.閉合復(fù)位微創(chuàng)逆行髓內(nèi)釘治療股骨髁上骨折療效分析［J］.骨科，2014（5）：46～48.

2 李文.逆行髄內(nèi)釘與股骨遠(yuǎn)端髁鋼板治療股骨髁上骨折療效分析［J］.遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2014（28）：63～64.

/（編審：陳 強(qiáng)）

Management of supracondylar femur fractures in children

Pediatric surgery Tongji Hospital Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China
ZHANG Hong-yi，YANG Xiao-jin，WANG Xiao-lin，et al

Abstract:Objective:To retrospectively review the clinical characteristics and outcomes of the 13 consecutive supracondylar femur fractures treated at our department. Methods: Between 2010 and 2014， 13 supracondylar femur fractures were treated and had complete follow-ups until clinical and radiographic union. Their clinical data were retrospectively analyzed. Results: There are 6 boys and 7 girls， with a median age of 51±41.2 months （range， 4-151 months）. At late follow-up （range 1-4 years）， all patients reviewed had a satisfactory result. There was no growth plate arrest and no leg length discrepancy. Their knee functions were good in 7 patients， fair in 5 and poor in 1. Conclusions: Supracondylar femur fractures are uncommon in children. Proper management should be offered based on patients' age and fracture type.

Key Words:Children；Femur；Fracture；Supracondylar

【中圖分類號(hào)】R726.8

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1671-8054（2016）02-0037-02

作者簡(jiǎn)介：張洪毅，男，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師

通訊作者：楊小進(jìn)